陳沛東 章 秋 李安洋
糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病變程度可以從表皮微痛、表皮潰瘍,到足部較深潰瘍,甚至壞疽,其中深潰瘍和壞疽預(yù)后較差,患者面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。在糖尿病足患者中,下肢動(dòng)脈病變情況與糖尿病足嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3-4],因此對(duì)糖尿病足患者下肢動(dòng)脈病變進(jìn)行檢測(cè)與評(píng)價(jià),不僅有助于對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè),而且可以為臨床早期選擇合理的治療方案,以及進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施提供依據(jù)。超聲是一項(xiàng)準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、患者易于接受的下肢動(dòng)脈血管檢測(cè)方法[5-6]。本研究通過(guò)對(duì)糖尿病患者下肢動(dòng)脈血管進(jìn)行超聲檢查,并對(duì)發(fā)生糖尿病足患者和無(wú)糖尿病足患者的檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析,探討下肢血管超聲檢查在糖尿病患者糖尿病足的發(fā)生及預(yù)后評(píng)估中的臨床意義。
1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年6月在六安市第二人民醫(yī)院住院的60例糖尿病患者為研究對(duì)象,根據(jù)是否發(fā)生糖尿病足分為糖尿病足組和非糖尿病足組;糖尿病足組共30例,男性16 例,女性14例,年齡43~78歲,平均(51.29±9.46)歲,病程3~20年,平均(8.19±3.01)年;非糖尿病足組共30例,男性17例,女性13例,年齡41~77歲,平均(56.23±10.45)歲,病程3~19年,平均(8.93±2.34)年。兩組對(duì)象年齡、性別構(gòu)成、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017)中關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②患者無(wú)其他代謝性疾??;③糖尿病足組患者Wagner分級(jí)在2~4級(jí)[8];④糖尿病足組患者下肢無(wú)截肢、無(wú)手術(shù)史及外傷史;⑤患者對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)。
1.2 下肢血管超聲檢查 所有患者都接受下肢血管超聲檢查,儀器采用GE LOGIQ E8超聲診斷儀,選擇線(xiàn)陣探頭(頻率7.50 MHz)。所有檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲科醫(yī)生完成,患者取俯臥位或坐位,分別檢查腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。觀(guān)察以上動(dòng)脈有無(wú)斑塊、有無(wú)狹窄,以及內(nèi)膜厚度、是否光滑,見(jiàn)圖1、2。狹窄是指雙下肢血管超聲檢查提示血管狹窄>50%[5];測(cè)量?jī)?nèi)膜-中層厚度(intima-media thickness,IMT),當(dāng)IMT≥1.5 mm 或IMT比相鄰部位增厚>50%者為血管斑塊[6];并測(cè)量足背動(dòng)脈管腔內(nèi)徑。對(duì)存在狹窄的血管計(jì)算其直徑狹窄率,直徑狹窄率=[(D1-Ds)/D1]×100%(Ds為狹窄處殘腔內(nèi)徑,D1為狹窄近端官腔內(nèi)徑),如果一端血管存在多處狹窄,則只把狹窄率最大處納入研究;狹窄檢出率=存在下肢動(dòng)脈狹窄患者例數(shù)/患者總數(shù)×100%。
圖1 無(wú)糖尿病足患者一側(cè)足背動(dòng)脈二維圖像
注:管腔內(nèi)可見(jiàn)散在多發(fā)斑塊,未見(jiàn)明顯狹窄,足背動(dòng)脈內(nèi)徑值為2.11mm
圖2 糖尿病足患者一側(cè)足背動(dòng)脈二維圖像
注:管腔內(nèi)可見(jiàn)散在多發(fā)斑塊,管腔明顯狹窄,足背動(dòng)脈內(nèi)徑為1.28 mm,狹窄率為60.12%
1.3 預(yù)后評(píng)估 糖尿病足患者經(jīng)嚴(yán)格控制血糖水平后,加以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、局部清創(chuàng)換藥等處理,并積極處理相關(guān)并發(fā)癥,密切觀(guān)察潰瘍愈合情況,部分患者出院后門(mén)診繼續(xù)以上處理。潰瘍愈合情況分為,愈合:潰瘍完全愈合、結(jié)痂或形成瘢痕;好轉(zhuǎn):潰瘍表面分泌物減少,肉芽形成,并且潰瘍面積減少50%以上;無(wú)效:潰瘍大小無(wú)改變,分泌物未減少或增多,以及行截肢(趾)[6]。
2.1 兩組患者下肢動(dòng)脈斑塊和狹窄檢出率比較 糖尿病足組患者下肢動(dòng)脈斑塊檢出率為100%(30/30),非糖尿病足組為90%(27/30),兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.158,P=0.076);糖尿病足組患者下肢動(dòng)脈狹窄檢出率為70%(21/30),非糖尿病足組為23%(7/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.125,P<0.001)。
2.2 兩組患者間足背動(dòng)脈內(nèi)徑比較 糖尿病足組患者左側(cè)和右側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑均小于非糖尿病足組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者足背動(dòng)脈內(nèi)徑比較
2.3 不同Wagner分級(jí)糖尿病足患者足背動(dòng)脈內(nèi)徑和血管狹窄率比較 不同Wagner分級(jí)糖尿病足患者雙側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑、下肢動(dòng)脈狹窄率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 不同Wagner分級(jí)糖尿病足患者足背動(dòng)脈內(nèi)徑及狹窄率比較
2.4 糖尿病足患者不同預(yù)后情況間足背動(dòng)脈內(nèi)徑及狹窄率比較 30例糖尿病足患者經(jīng)過(guò)治療,有16例愈合,9例好轉(zhuǎn),5例無(wú)效。不同預(yù)后情況患者雙側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑、下肢動(dòng)脈狹窄率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 糖尿病足患者不同預(yù)后情況足背動(dòng)脈內(nèi)徑及狹窄率比較
2.5 不同Wagner分級(jí)糖尿病足患者預(yù)后情況比較 Kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示,糖尿病足患者不同Wagner分級(jí)間愈合情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.874,P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 不同Wagner分級(jí)患者愈合情況比較(例)
糖尿病足是糖尿病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,糖尿病足具有高致殘率,其中潰瘍和壞疽是致殘的主要原因,約15%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生足部潰瘍或壞疽[9]。潰瘍愈合較慢,一般需要6~14周,某些病例甚至需要數(shù)年才能愈合,并且復(fù)發(fā)率較高[10]。下肢動(dòng)脈病變與糖尿病足的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān),在糖尿病人群中,周?chē)鷦?dòng)脈疾病的患病率為10%~26%,在伴有足部潰瘍的人中,這一比例在50%以上[11]。因此無(wú)創(chuàng)快捷檢測(cè)糖尿病足患者下肢動(dòng)脈血管情況對(duì)于預(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展意義重大。
研究[5-6]表明,超聲檢查對(duì)于糖尿病下肢血管病變?cè)\斷的敏感性和特異性均較高,可以作為一種糖尿病足下肢血管病變的篩查方式。本研究對(duì)60例糖尿病患者進(jìn)行下肢血管超聲檢查,結(jié)果顯示糖尿病足患者和非糖尿病足患者斑塊檢查率都較高,兩組間無(wú)顯著差異,這主要可能與糖尿病本身是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一,下肢動(dòng)脈斑塊在糖尿病患者中廣泛存在有關(guān)[9]。但兩組間下肢動(dòng)脈狹窄檢出率存在顯著性差異,這說(shuō)明兩組患者在動(dòng)脈粥樣硬化程度上是有差異,這可能與糖尿病足的形成機(jī)制有關(guān),下肢動(dòng)脈狹窄后糖尿病患者足部血供變差,增加了糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在雙側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑檢查中發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者足背動(dòng)脈內(nèi)徑較非糖尿病足患者更細(xì),且差異有顯著性。這些結(jié)果均提示下肢動(dòng)脈狹窄與糖尿病足的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),超聲檢查下肢血管對(duì)糖尿病足的發(fā)生有一定意義[10]。
糖尿病下肢動(dòng)脈病變既可以是大血管的狹窄,也可以是微循環(huán)的障礙,多數(shù)難以愈合的足部潰瘍都存在不同程度的微循環(huán)障礙[11-12]。本研究中,從下肢動(dòng)脈最大狹窄率來(lái)看,治療無(wú)效的患者最大狹窄率顯著高于愈合和好轉(zhuǎn)患者,愈合患者最大狹窄率顯著低于另外兩組。此外下肢動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的患者Wagner分級(jí)相對(duì)更高,提示下肢動(dòng)脈狹窄的程度可以預(yù)測(cè)糖尿病足的預(yù)后情況。同時(shí)不同愈合情況患者雙側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑差異顯著,內(nèi)徑值較高,愈合更好,Wagner分級(jí)越高。
綜上所述,下肢動(dòng)脈超聲檢查可以預(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生和預(yù)后。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法,可以評(píng)估下肢血管病變的程度,為糖尿病足的預(yù)防和診斷提供參考。