朱 靖 衛(wèi) 瑩 申 震 周 穎 張?zhí)祢?李 敏 吳大保

卵巢上皮性癌卵巢癌是嚴重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，因發(fā)病隱匿，缺乏早期的篩查手段，超過70%的患者確診時多為晚期(國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期IIIC期和IV期)，其中大部分轉(zhuǎn)移至上腹部，包括膈肌、肝臟、膽囊、胃、脾臟等，為手術(shù)治療帶來困難。卵巢癌滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)及以鉑類為基礎(chǔ)的化療依然是標準治療方案[1]。完全切除肉眼可見病灶達到滿意的減瘤，可將術(shù)后總體生存時間由33個月提高到106個月[2]。事實上，超過50%的卵巢癌患者因行廣泛的上腹部切除而達到滿意的減瘤，繼而從手術(shù)中獲益。據(jù)估計，膈肌作為上腹部常見的轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移率>40%[3]。因此，盡可能的切除膈肌病灶，可顯著提高滿意減瘤率，但因其位置特殊，解剖復(fù)雜，與肝臟、肝靜脈、下腔靜脈等特殊關(guān)系，手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥發(fā)生率高，婦科腫瘤醫(yī)師往往止步于此。隨著手術(shù)技術(shù)的提高及圍手術(shù)期管理知識的進步，膈肌手術(shù)已經(jīng)成為晚期卵巢癌手術(shù)的重要部分。根據(jù)術(shù)中探查膈肌病灶侵犯的程度，膈肌手術(shù)方式可分為膈肌病灶燒灼術(shù)、膈肌腹膜切除術(shù)(diaphragm peritonectomy,DP)和膈肌切除術(shù)(diaphragm full-thickness resection,DFTR)。本研究旨在分析膈肌手術(shù)在晚期卵巢癌患者中的應(yīng)用及與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年12月至2019年4月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)接受腫瘤細胞減滅術(shù)的晚期上皮性卵巢癌患者共119例，選擇行膈肌腹膜剝除或膈肌切除術(shù)的25例患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料、手術(shù)情況、術(shù)后初次化療時間、住院時間及手術(shù)并發(fā)癥等。因膈肌病灶燒灼術(shù)方式簡單，本研究剔除膈肌病灶燒灼術(shù)，僅納入行DP(13例)與DFTR(12例)的患者。

DFTR切除病變的膈肌，甚至全膈肌切除，進而加用補片修補。①游離肝臟同前。②膈肌切除：懷疑膈肌侵犯者，需行病變膈肌一并切除，切除后，行7號絲線或1號PDS線連續(xù)縫合，檢查有無漏氣。③膈肌補片修補：對于膈肌切除范圍過大或全膈肌切除的患者行聚丙烯補片修補。胸腔保留閉式引流，將補片裁剪至適當大小，3-0滑線將補片間斷縫合至切緣殘端。

1.3 觀察指標 觀察患者腹水量、術(shù)中出血輸血量、手術(shù)時間、減瘤滿意程度的差異；術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染、抗凝治療，觀察患者肺部體征、心率及血氧飽和度的變化、術(shù)后首次化療時間及住院時間的差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 臨床特點 25 例患者中，年齡41～72歲，平均(55.28±8.16)歲；術(shù)前血清糖類抗原125值41.27～17 774 U/mL，中位數(shù)為907.20(191.75,1 777.50) U/mL；術(shù)前血清人附睪蛋白4值71～1 806 pM，中位數(shù)為351.00(191.50,920.75)pM。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期IIIC期14例，IV期10例(其中1例外院多次化療分期不詳)。初次腫瘤細胞減瘤術(shù)(primary debulking surgery,PDS)19 例。新輔助化療后，行中間型減瘤術(shù)(interval debulking surgery,IDS)4例，其中1例外院化療19次入我院手術(shù)，其余3例在我院接受鉑類+紫杉醇方案的新輔助化療3個療程。復(fù)發(fā)患者再次行腫瘤細胞減滅術(shù)(secondary cytoreductive surgery, SCS)2例。所有患者術(shù)后均能按期化療。

2.1.2 病理特點 22例患者為高級別卵巢漿液性腺癌，2例為混合型癌，分別為高級別漿液性癌合并肉瘤變及高級別漿液性癌合并子宮內(nèi)膜樣癌，1例為低級別漿液性癌。術(shù)后病理均提示膈肌腹膜或膈肌受侵犯。

2.2 手術(shù)情況

2.2.1 手術(shù)范圍 所有患者均行膈肌手術(shù)，13例采用DP，12例采用DFTR，其他的手術(shù)范圍根據(jù)每個患者腫瘤侵犯部位不同，包括全子宮雙附件及盆腔腹膜切除、大網(wǎng)膜切除、闌尾切除、腸管手術(shù)(包括部分結(jié)腸乙狀結(jié)腸切除、小腸切除)、脾臟切除、部分胰腺切除、膽囊切除、肝臟部分切除及肝臟韌帶切除、腫大淋巴結(jié)切除等。

2.2.2 手術(shù)相關(guān)指標 25例患者，手術(shù)時間140～708 min，中位數(shù)為360.00(287.50，490.00)min，膈肌手術(shù)時間病歷中未單獨記錄。腹水量0～6 000 mL，中位數(shù)為2 000(300,3 500)mL。術(shù)中出血量50～6 000 mL，中位數(shù)為1 500(900,2 700)mL。24例患者受輸血治療，輸血量400～6 000 mL，中位數(shù)為1 200(800,2 150)mL。住院時間10～55 d，平均(23.88±11.46)d。6例患者術(shù)中留置胸腔閉式引流。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用x2比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.3 術(shù)后病變殘留情況 21例PDS及SCS患者均獲得了滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)，其中，無肉眼殘留灶16例，殘留灶直徑<1 cm 5例，殘留病灶分布于腸系膜、胸膜等部位。4例IDS患者術(shù)后無殘存病灶。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥 25例患者中，16例出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，2例患者因術(shù)后大量胸腔積液行胸腔閉式引流，對癥處理后拔管順利，其余患者未行特殊治療自行吸收。5例患者出現(xiàn)肺部感染，致病菌為肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌，1例因感染多重耐藥肺炎克雷伯桿菌致呼吸衰竭，搶救無效死亡，其余4例經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)腹腔感染，主要感染菌為大腸埃希菌。1例術(shù)后因膽囊動脈結(jié)扎脫落出血再次進腹止血。2例出現(xiàn)消化道瘺，其中1例因全結(jié)腸切除，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療后痊愈，1例因肝腎隱窩病灶與十二指腸降部粘連，術(shù)中十二指腸漿肌層損傷，術(shù)后出現(xiàn)十二指腸瘺，行手術(shù)修補，經(jīng)禁食補液、空腸營養(yǎng)等處理，最終痊愈出院。

2.2.5 DP與DFTR患者臨床指標比較 DP與DFTR患者的年齡、腹水量、住院天數(shù)、初始化療時間進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時間、出血量、輸血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同手術(shù)方式的臨床指標比較

3 討論

卵巢癌手術(shù)的關(guān)鍵是最大程度切除腫瘤組織[4]，約80%不能滿意減瘤的患者為上腹部病灶難以切除[5]，因此，上腹部手術(shù)一直是晚期卵巢癌手術(shù)的難點。膈肌是上腹部轉(zhuǎn)移瘤中常見的部位，Tozzi等[6]對上腹部手術(shù)做了大量研究認為，能夠行膈肌及肝臟手術(shù)，滿意手術(shù)率可達90.8%。膈肌手術(shù)和非膈肌手術(shù)的對照研究[7]發(fā)現(xiàn)，膈肌可顯著延長卵巢癌患者5年生存率(53%比15%)。由此可見，膈肌手術(shù)對于晚期卵巢癌患者改善預(yù)后有重要的作用。

膈穹隆左低右高，膈肌位于胸腹腔之間，上隔著胸膜腔與肺底、心包相鄰，下與肝臟、胃、脾臟等相鄰。手術(shù)暴露困難，易損傷鄰近器官，手術(shù)難度大。既往處理膈肌病灶多為單純膈肌表面腹膜病灶燒灼，隨著婦科腫瘤醫(yī)師對上腹部解剖的熟悉及手術(shù)技巧的完善，手術(shù)醫(yī)師在完全游離肝臟后評估病變，根據(jù)肌肉浸潤情況進行DP或DFTR手術(shù)，提高滿意減瘤率，切除范圍由腫瘤病灶的分布決定[8-9]。本研究25例患者均達到滿意的減瘤。

膈肌手術(shù)的常見并發(fā)癥為肺部感染以及氣胸。新發(fā)或加重的胸腔積液最為常見，一般能自行吸收，少部分需要胸腔穿刺引流，甚至留置胸腔引流管。術(shù)后胸腔積液的原因可能有術(shù)后膈肌存在缺損，患者自身腹水的存在，肝臟游離后膈面裸區(qū)充分暴露，機體釋放炎性因子等[10-11]。有學(xué)者[12]建議術(shù)中預(yù)防性留置胸導(dǎo)管，但現(xiàn)在主流觀點應(yīng)該是根據(jù)術(shù)中情況決定。本研究中，術(shù)中胸腔引流管6例，4例補片修補，2例術(shù)前合并胸水，術(shù)后16例出現(xiàn)不同程度的胸腔積液，其中僅2例患者因術(shù)后大量胸腔積液行胸腔閉式引流，對癥處理后，拔管順利，其余患者未行特殊治療自行吸收。

術(shù)后肺部感染及氣胸也是較常見的并發(fā)癥。本研究中，5例患者出現(xiàn)肺部感染，其中1例因重癥感染合并嚴重耐藥菌死亡，其余4例經(jīng)積極抗感染保守治療后好轉(zhuǎn)。本研究中，無術(shù)后氣胸患者，可能部分存在隱匿性氣胸，無典型癥狀，無特殊處理。本研究中，術(shù)后有1例患者因十二指腸瘺再次手術(shù)，此并發(fā)癥未見報道，考慮系肝腎隱窩處病灶較大，切除病灶時，游離十二指腸過多，損傷漿膜層，張力過高，血供較差，出現(xiàn)瘺，再次手術(shù)修補，恢復(fù)良好。

傳統(tǒng)的觀點[13]認為，腹部手術(shù)時進入胸膜腔與較高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DP與DFTR患者在住院時間、術(shù)后化療時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DFTR患者僅手術(shù)時間及出血輸血量略多于DP患者。與Tozzi等[6]研究結(jié)果基本一致，其認為，進入胸腔并不增加術(shù)后的并發(fā)癥，需根據(jù)術(shù)中浸潤情況進行充分的手術(shù)，即使是大面積的膈肌全層切除，其并發(fā)癥也是可接受的[14]。

綜上所述，晚期卵巢癌膈肌手術(shù)包括DP和DFTR，作為廣泛上腹部手術(shù)的重要部分，可提高患者滿意減瘤率，手術(shù)可耐受，并發(fā)癥的發(fā)生可接受。術(shù)后不建議所有患者預(yù)防性留置胸導(dǎo)管，對于接受DFTR手術(shù)患者，手術(shù)范圍大，尤其是合并補片修補者，建議術(shù)中預(yù)防性留置胸導(dǎo)管。