趙常清 謝昌宏

肱骨干骨折約占所有骨折的3%[1]，雖然大多數(shù)骨折可通過保守治療獲得滿意的功能愈合，但長時間制動對日常生活造成影響，使部分患者難以接受。另肱骨干近1/3骨折及短斜行骨折不愈合率較高，內(nèi)固定治療成為必要的選擇[2]。內(nèi)固定包括髓內(nèi)及髓外固定。髓內(nèi)固定具有創(chuàng)傷較小，固定牢靠的優(yōu)點，但髓內(nèi)固定對肱骨干遠端固定不適合。而且順行髓內(nèi)釘術(shù)后并發(fā)癥明顯高于鋼板固定，尤其是肩關(guān)節(jié)疼痛[3-4]。鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折具有愈合率高、并發(fā)癥少及良好的肩肘關(guān)節(jié)功能，而成為肱骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2,4]。其中經(jīng)皮復(fù)位插入鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)相對于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、骨愈合率高以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5-7]。本研究回顧性分析27例肱骨干骨折采用前路MIPPO技術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年9月至2018年9月合肥市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷科收治的71例閉合性肱骨干骨折患者臨床資料，其中35例采用其他內(nèi)固定(包括切開復(fù)位內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、自鎖髓內(nèi)釘固定、及彈性髓內(nèi)釘固定)，9例采用前路MIPPO技術(shù)患者外傷前存在肩肘功能受限未納入，共納入27例肱骨干骨折采用前路MIPPO技術(shù)患者。男性17例，女性10例，年齡(50±21)歲；滑跌傷10例，高處墜落傷7例，車禍傷10例；橈神經(jīng)完全損傷1例，部分損傷5例(感覺減退，伸腕肌力1～2級)；多段骨折9例，伴有肱骨外科頸骨折3例。根據(jù)AO/OTA[4,8]分類，12A型3例，12B型15例，12C型9例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 最佳適應(yīng)證是閉合性肱骨干中段粉碎性骨折及多段骨折(AO/OTA 12B、C型)；最遠端骨折線至冠狀窩上方至少3 cm，最近端可到外科頸(需要適當(dāng)向近端延長切口)；外傷前有肩肘功能障礙的不納入本組病例中。

1.3 手術(shù)方法 詳細手術(shù)方法及步驟參考文獻[9-10]。鋪無菌巾前用醫(yī)用鉛衣覆蓋患者身體重要部位，外露患側(cè)上肢、肩、胸部?；紓?cè)上肢放置于體側(cè)，取輕度外展位。術(shù)中采用徒手牽引復(fù)位法，由助手一手握住肱骨內(nèi)外上髁、另一手扶住前臂保持上肢解剖屈肘位，縱向徒手牽引。絕大多數(shù)骨折可通過牽引達到或接近解剖復(fù)位，這種復(fù)位方法可方便肘關(guān)節(jié)屈伸，有利于術(shù)中采用移動窗口操作。正常情況下，如果鋼板貼緊肱骨面，螺釘固定后基本不會出現(xiàn)前后成角移位，如果存在側(cè)方成角移位，可去除臨時固定的克氏針，遠近端在1枚螺釘固定下很容易矯正成角移位；肱骨中間段骨折塊無論粉碎是否，只要不過度牽引造成分離移位即可；對側(cè)方移位的第三骨塊，用手環(huán)抱上臂用拇指頂壓，盡可能使骨塊貼近肱骨干。不要試圖解剖復(fù)位。術(shù)中保證遠近端至少3枚螺釘固定，如果合并有外科頸骨折，近端至少要用4～5枚鎖定螺釘固定。見圖1、2。

圖1 MIPPO入路切口

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始手指抓握功能鍛煉，術(shù)后第2天疼痛消失后開始小幅度主動肘屈伸及輔助肩前屈上舉等功能鍛煉；1周后鼓勵患者完全主動屈伸肘關(guān)節(jié)，部分輔助上舉上肢活動；2周后不限制患者自由活動(不負重情況下)。每4～6周復(fù)查X線片，直至骨折臨床愈合(正側(cè)位片上骨折端有連續(xù)性骨痂通過，骨折線模糊)。術(shù)后1、6、12個月采用QuickDASH評分[11-12]系統(tǒng)進行評價治療療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時間50～90 min，平均(75±12)min；術(shù)中出血量40～120 mL，平均(75±18)mL；術(shù)中C形臂X線機透視8～13次，平均每臺手術(shù)(10.5±1.5)次。切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染病例，未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷病例。

隨訪12～25月，平均(13.0±2.7)個月，骨折均愈合。部分患者在3個月復(fù)查時達到臨床愈合，有3例因大的第三骨塊和骨干有少許分離， 6個月復(fù)查時達臨床愈合(見圖2)。平均愈合時間(4.6±0.7)個月。1例橈神經(jīng)完全損傷患者，術(shù)中探查見連續(xù)性完好，術(shù)后6個月復(fù)查橈神經(jīng)已恢復(fù)，能伸腕及伸拇指；部分橈神經(jīng)損傷的5例患者，術(shù)后2周拆線時已完全恢復(fù)。術(shù)后1、6、12個月QuickDSAH評分分別為(27.90±6.60)分、(5.16±2.86)分、(0.67±2.36)分。

圖2 AO/OTA 12B3型骨折術(shù)前及術(shù)后6個月X線片表現(xiàn)

注：A為術(shù)前正位片，B為術(shù)前側(cè)位片，C為術(shù)后正位片，D為術(shù)后側(cè)位片

3 討論

3.1 MIPPO優(yōu)勢 采用MIPPO技術(shù)對骨折的兩端采用橋接固定，故對骨折端的血供破壞小，有利于骨折愈合。由于術(shù)中不需要暴露骨折端進行解剖復(fù)位，尤其是對于AO/OTA 12B、C型骨折，不需要暴露橈神經(jīng)，這樣即可明顯縮短手術(shù)時間，而且減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷[13-16]。本組未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷。同時，術(shù)中軟組織剝離范圍小，不需要廣泛的暴露，不破壞游離骨塊的骨膜及血供，故術(shù)中出血少，有利于骨愈合，術(shù)后恢復(fù)快[14,16]。本組未出現(xiàn)骨不愈合病例，平均愈合時間(4.6±0.7)個月。

3.2 MIPPO的安全性 MIPPO近端位于三角肌和胸大肌、肱二頭肌之間的間隙，屬于肌間隙入路，有明確的神經(jīng)界面，且遠離重要的血管神經(jīng)。遠端自肱二頭肌和肱肌間隙進入，不顯露橈神經(jīng)(位于肱肌的外側(cè))，于肱肌正中剖開肱肌直達骨面。因肱肌的神經(jīng)支配是雙重神經(jīng)支配，外側(cè)半為橈神經(jīng)支配，內(nèi)側(cè)半為肌皮神經(jīng)支配，有明確的神經(jīng)界面[9-10]，所以不影響入路所涉及的運動肌的神經(jīng)支配及力量。橈神經(jīng)位于肱橈肌和肱肌的間隙，從肱肌正中進入，外側(cè)半肱肌在手術(shù)中能對橈神經(jīng)起到很好的保護作用。因前方?jīng)]有重要的大血管，在牽開肱二頭肌后肌皮神經(jīng)從肱肌表面向內(nèi)推開就可，所以非常安全[13]。本組未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷病例。同時因軟組織剝離少，出血明顯減少，周圍軟組織血供保留完好，所以感染的風(fēng)險會顯著減少。本組未出現(xiàn)感染病例。

3.3 MIPPO治療肱骨干骨折的可靠性 雖然肱骨干骨折的內(nèi)固定方式很多，但切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定仍然是治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。采用MIPPO治療肱骨干骨折無論是在骨折的愈合率還是手術(shù)并發(fā)癥上要優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定[18-19]，且具有出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后上肢功能恢復(fù)快、住院時間短、手術(shù)疤痕小等優(yōu)點[6,16]。本組病例中，骨折全部愈合，沒有出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷及術(shù)后感染等并發(fā)癥。術(shù)后1個月QuickDSAH 評分為(27.90±6.60)分，術(shù)后3個月達(5.16±2.86)分，說明術(shù)后短期內(nèi)就能滿足日常生活需要，術(shù)后3個月絕大部分患者能恢復(fù)到外傷前的非劇烈運動和重體力勞動狀態(tài)。

3.4 手術(shù)技巧 ①首先要有徒手閉合整復(fù)肱骨干骨折的經(jīng)驗，患肢放置解剖位沿肱骨干的縱軸屈肘位牽引。上肢不同于下肢，肌肉力量相對較小，徒手牽引易復(fù)位。通過牽引，可使嵌壓的軟組織包括橈神經(jīng)脫離骨折端，避免了橈神經(jīng)再次損傷的風(fēng)險，同時也避免了軟組織嵌入骨折端造成不愈合。解剖位牽引下復(fù)位可同時糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)及成角移位，側(cè)方移位可通過體外側(cè)方擠壓復(fù)位。②前方的遠近端切口體外標(biāo)志也很明顯。近端位于三角肌和肱二頭肌交界處，遠端在肘窩上外方的肱二頭肌外緣。根據(jù)需要固定螺釘數(shù)決定切口長度，遠端一般3～4 cm，近端根據(jù)骨折線是否波及外科頸而定，如果要同時固定外科頸，切口需向近端適當(dāng)延長。③術(shù)前要備克氏針套筒(2.0 mm克氏針)，在牽引復(fù)位下先擰緊克氏針套筒鉆入克氏針臨時固定。只要術(shù)中近端內(nèi)固定物放在肱二頭肌腱(溝)的外側(cè)，遠端位于肱骨干前方正中嵴上，基本可獲得側(cè)方的對位及對線。如果有輕度的成角移位可輕松的手法矯正，正位獲得對線對位后，再分別用1枚普通螺釘固定遠近端。只要是內(nèi)固定鋼板緊貼前方骨面，基本就能達到復(fù)位要求。正側(cè)位均滿意后再分別用螺釘固定鋼板。④最重要的是鎖定鋼板的遠端要緊貼骨面，不能有任何軟組織嵌塞于其中，近端要避免壓迫肱二頭肌腱。

3.5 缺點 本操作完全依賴術(shù)中C形臂X線機透視了解復(fù)位情況，故X線暴露較普通切開復(fù)位大。本組平均每臺手術(shù)曝光次數(shù)為(10.5±1.5)次，文獻報道平均每臺手術(shù)的曝光時間為(81～216 s)[15,19]，故術(shù)中X線防護非常重要。筆者的做法是用鉛衣覆蓋遮擋患者不需要暴露的身體部位，手術(shù)團隊盡可能減少術(shù)中透視次數(shù)及X線暴露。

總之，采用MIPPO治療肱骨干骨折是安全有效的方法，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣。缺點是X線暴露較大，要注意術(shù)中防護。