黃方軍 劉 陽(yáng) 潘 敏 王曉宏

肛周膿腫(perianal abscess)是肛腸外科的常見(jiàn)疾病，多為肛管直腸周圍化膿性感染所致。膿腫形成后經(jīng)過(guò)一段時(shí)期可自行破潰，伴劇痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。傳統(tǒng)治療肛周膿腫的手術(shù)方式為一期切開(kāi)引流，二期再實(shí)施肛瘺掛線或切除手術(shù)。該治療方案持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率較高。目前，臨床提出了一次性切開(kāi)根治術(shù)，可提高肛周膿腫患者治療效果，緩解患者術(shù)后疼痛[3]。本研究選取蕪湖市第五人民醫(yī)院近幾年來(lái)收治的95例肛周膿腫患者，比較傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)和一次性根治術(shù)對(duì)肛周膿腫患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2014年8月至2018年12月在蕪湖市第五人民醫(yī)院治療的95例肛周膿腫患者為研究對(duì)象，以拋硬幣法隨機(jī)分為對(duì)照組48例和研究組47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查及彩超診斷為肛周膿腫并在術(shù)中得到證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；心肝腎功能不全患者；結(jié)核性膿腫患者。對(duì)照組男性42例, 女性6例；年齡17 ～ 67歲，平均(36.9±13.4)歲；研究組男性39例，女性8例；年齡16 ～ 67歲，平均(35.5±14.1)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予單純切開(kāi)引流術(shù)治療，具體操作：術(shù)前常規(guī)備皮，腰骶管麻醉后協(xié)助患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。在患者膿腫波動(dòng)最明顯處作放射狀切口，逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織，充分開(kāi)放膿腔并排出膿液。開(kāi)放膿腔并修剪創(chuàng)面，術(shù)后凡士林紗條填塞膿腔引流。

研究組給予一次性切開(kāi)根治術(shù)，具體操作：術(shù)前常規(guī)備皮，腰骶管麻醉后協(xié)助患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。確定膿腫的部位及范圍，在肛緣外側(cè)膿腔頂部與內(nèi)口對(duì)應(yīng)位置作放射狀小切口，去除膿腫間隔，充分開(kāi)放膿腔后使用過(guò)氧化氫溶液以及生理鹽水沖洗。利用探針尋找仔細(xì)膿腫內(nèi)口位置，沿探針引入橡皮筋自內(nèi)口穿出，切開(kāi)內(nèi)口與切口之間的表層皮膚及皮下組織，使內(nèi)口與膿腔充分暴露，絲線結(jié)扎固定橡皮筋作掛線治療。創(chuàng)面確切止血后凡士林紗條填塞膿腔引流。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后排便用1∶5 000高錳酸鉀溫水(先煮沸后冷卻)坐浴，以保持創(chuàng)面清潔。出院后囑患者隨診，電話隨訪三個(gè)月到一年。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效、術(shù)后3日肛門疼痛程度及術(shù)后3月肛門功能恢復(fù)情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)治療患者臨床癥狀全部消除，病灶消失，同時(shí)創(chuàng)面愈合良好，無(wú)切口感染和/或術(shù)后肛瘺為顯效；②經(jīng)治療患者病灶范圍縮小，切口輕微感染為有效；③經(jīng)治療后患者臨床癥狀未緩解甚至有加重傾向，病灶范圍未縮小，并出現(xiàn)切口感染和/或術(shù)后肛瘺則為無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)100%。疼痛等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①無(wú)痛，患者無(wú)不明顯適感；②輕度疼痛，患者感覺(jué)到疼痛，但不影響睡眠；③中度疼痛，患者疼痛感明顯，影響睡眠質(zhì)量；④重度疼痛，患者疼痛感劇烈，難以入眠。肛門功能恢復(fù)情況判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①功能恢復(fù)正常，排便正常，大便性狀正常；②部分功能失禁，排便難以自行控制，排稀便；③嚴(yán)重功能失禁，肛門無(wú)法控制排便。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后療效比較 研究組治療總有效率(95.7%)高于對(duì)照組(81.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后3日，研究組患者疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個(gè)月，研究組患者肛門功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

3 討論

肛周膿腫是因肛腺阻塞感染導(dǎo)致的急性化膿性疾病，發(fā)作時(shí)引起劇烈而持久的疼痛，嚴(yán)重影響患者正常生活[6]。流行病學(xué)調(diào)查[7]結(jié)果顯示肛周膿腫男女患者比例約為4∶1，尤其多見(jiàn)于中青年男性人群。在本研究納入的95例肛周膿腫患者中，男性患者81例，女性患者14例，男女患者比例約為5.8∶1，比文獻(xiàn)報(bào)道比例高，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。引起肛周膿腫性別差異的原因，一些學(xué)者考慮是由于男性患者高雄激素水平所致，即高雄激素狀態(tài)下肛腺增長(zhǎng)較女性快而明顯，在免疫力降低及肛腺感染時(shí)肛腺發(fā)生阻塞及繼發(fā)感染，進(jìn)而形成肛周膿腫[8]。

肛周膿腫一經(jīng)確診應(yīng)盡快手術(shù)。肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)可以有效緩解患者肛周疼痛癥狀，并實(shí)現(xiàn)充分徹底的膿腫引流；但由于該術(shù)式術(shù)中不處理內(nèi)口，在術(shù)后形成肛瘺需再實(shí)施肛瘺切除或者掛線治療[9]。此外，切開(kāi)引流術(shù)后炎癥可能會(huì)導(dǎo)致周圍肌筋膜炎擴(kuò)散，導(dǎo)致疼痛加重；倘若手術(shù)誤傷肛管直腸環(huán)，會(huì)引起不同程度的肛門失禁。輕度肛門失禁可以通過(guò)調(diào)整飲食，鍛煉會(huì)陰部肌肉，使癥狀得以改善；嚴(yán)重的肛門失禁需進(jìn)行括約肌修復(fù)。近年來(lái)臨床提出了一次性切開(kāi)根治術(shù)，該術(shù)式可在確定內(nèi)口位置后, 切開(kāi)掛線治療，對(duì)深部肛周膿腫和高位肛周膿腫均有較好的治療效果，并可減少肛門括約肌功能障礙和肛門功能失禁的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率(95.7%)較對(duì)照組高(P<0.05)，表明一次性根治術(shù)治療肛周膿腫效果確切。此前王勇等[10]回顧性研究表明52 例肛周膿腫患者使用一次性根治術(shù)總有效率達(dá)100%。本研究結(jié)果略低于此數(shù)據(jù)，這可能與切口愈合受疾病本身或體質(zhì)差異影響有關(guān)。在實(shí)施一次性切開(kāi)掛線根治術(shù)時(shí)，徹底處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11-13]。除使用探針尋找內(nèi)口外，還可以利用直腸腔內(nèi)超聲、MRI及肛門鏡檢查等確定內(nèi)口位置。手術(shù)過(guò)程要對(duì)膿腔內(nèi)口進(jìn)行準(zhǔn)確探查并徹底清除病灶。術(shù)中填塞的凡士林紗布不必過(guò)早拔除，筆者建議可在術(shù)后三日拔除，以充分填充膿腔壁并利于術(shù)后不再形成分隔。此外，本研究中研究組術(shù)后疼痛程度及術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況均高于/優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這與劉志成等[14]研究結(jié)果一致，即一次性肛周膿腫切開(kāi)根治術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛，并促進(jìn)患者肛門功能恢復(fù)。徹底處理內(nèi)口后掛線治療可保護(hù)肛門功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。目前認(rèn)為掛線一方面可以促進(jìn)創(chuàng)面引流，加速肉芽組織的生成；另一方面，掛線還有慢性切割組織的作用，避免患者術(shù)后出現(xiàn)排便失禁。

綜上所述，本研究證實(shí)了一次性切開(kāi)掛線根治術(shù)治療肛周膿腫的臨床優(yōu)勢(shì)，即一次性根治手術(shù)具有良好的治療效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。但本研究的樣本量小，需要在將來(lái)做多次大樣本試驗(yàn)比較兩種術(shù)式在創(chuàng)面愈合時(shí)間，平均住院時(shí)間，平均住院費(fèi)用以及抗菌藥物使用時(shí)間的差異，進(jìn)一步探討一次性根治手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。