許楊

河南上蔡縣人民醫(yī)院骨科 上蔡 463800

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平區(qū)域的骨折。多發(fā)于老年人群[1]。由于老年患者器官儲(chǔ)備功能減退，常并存高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)病變，非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，病殘率及病死率高，故目前臨床上以手術(shù)治療為主[2]。近年來(lái)，我院對(duì)70例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和人工股骨頭置換術(shù)(FHR)治療，現(xiàn)對(duì)不同術(shù)式的效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料抽取2016-12—2019-01間我院收治的70例老年股骨粗隆間骨折患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CT等影像學(xué)檢查明確診斷，且符合手術(shù)治療指征[3]。(2)均為單側(cè)新鮮閉合性骨折。(3)隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)<60歲。(2)合并其他部位骨折或病理性骨折。(3)中途退出者?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。隨機(jī)分為2組，PFNA組(34例)中，男20例，女14例；年齡60～80歲，平均70.29歲。Evans-JensenⅠ型2例，Ⅱ型 19例，Ⅲ型13例。合并骨質(zhì)疏松 14例，高血壓5例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例，其他2例。FHR組(36例)中，男21例，女15例；年齡60～81歲，平均 70.40歲。Evans-JensenⅠ型3例，Ⅱ型 22例，Ⅲ型11例。合并骨質(zhì)疏松17例，高血壓6例，糖尿病4例，慢性支氣管炎4例，其他3例。2組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法合理控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。2組均在全身麻醉下施術(shù)。PFNA組采用PFNA：患者仰臥于骨科牽引床，抬高患髖，C臂X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位理想后，經(jīng)股骨大粗隆上方5 cm縱切口顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)。于頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)約5 mm 處向股骨髓腔方向開(kāi)口、擴(kuò)髓。將合適型號(hào)的主釘插入股骨近端髓腔，經(jīng)瞄準(zhǔn)器置入并鎖定螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端鎖釘。確認(rèn)骨折固定穩(wěn)定及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度理想后，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，縫合切口。FHR組采用FHR：患者取側(cè)臥位，采取股骨后外側(cè)入路，以股骨大粗隆為中心，沿股骨大粗隆下緣作12 cm弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、臀大肌，以及外旋肌群(注意保護(hù)坐骨神經(jīng))。將骨折處充分暴露后切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，常規(guī)截骨，切除股骨頭，處理髖臼及股骨上段髓腔后，安放假體。對(duì)粉碎性骨折患者采用鋼絲線綁扎固定，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。確認(rèn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度理想且無(wú)脫位后，縫合切口。2組術(shù)后均放置引流管[4-5]。常規(guī)預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓性疾病，繼續(xù)控制基礎(chǔ)病變，定期復(fù)查，適時(shí)開(kāi)展康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)和效果評(píng)定方法(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間。(2)并發(fā)癥。(3)術(shù)后12個(gè)月采取髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris)評(píng)估術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[6]。滿分為100分，分值越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)FHR組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PFNA組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間短于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2并發(fā)癥FHR組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

表2 2組患者并發(fā)癥情況(例)

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

目前臨床對(duì)老年股骨粗隆間骨折的治療均以創(chuàng)傷小、固定牢固、可早期功能鍛煉等為原則選擇術(shù)式。PFNA屬于髓內(nèi)中心固定和彈性固定，能夠減少骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的旋轉(zhuǎn)和塌陷，并發(fā)癥發(fā)生低。與髓外固定比較，力臂更短、彎矩更小，局部運(yùn)血和軟組織受損程度更少，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折，以及股骨大、小粗隆和股骨距相對(duì)完好的骨折。螺旋刀片鎖定后能避免發(fā)生旋轉(zhuǎn)、退釘現(xiàn)象。但術(shù)后愈合慢，無(wú)法早期離床鍛煉，增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此不適用于復(fù)位困難的粉碎性骨折、嚴(yán)重分離的改良EvansⅢ型股骨粗隆間骨折[7]。

近年來(lái)，隨著人工假體材料以及關(guān)節(jié)置換等技術(shù)的不斷完善和成熟，F(xiàn)HR等治療方式已廣泛用于老年股骨粗隆間骨折的治療。由于術(shù)后患者可早期下地活動(dòng)，故有利于避免與長(zhǎng)期臥床相關(guān)的并發(fā)癥和患側(cè)肢體的早期恢復(fù)，尤其適用于年齡偏大、合并基礎(chǔ)疾病較多的股骨粗隆間骨折。但與PFNA比較，其手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)患者手術(shù)的耐受性及術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求更高，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此需要更加細(xì)致的做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備[8]。

我們的研究結(jié)果顯示：PFNA和FHR均能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，效果肯定。其中PFNA術(shù)中出血量少、操作簡(jiǎn)單、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕；而FHR術(shù)后患者臥床時(shí)間更短，能早期負(fù)重，且術(shù)后能避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，并發(fā)癥發(fā)生率更低。臨床可根據(jù)患者的自身?xiàng)l件進(jìn)行全面評(píng)估，合理選擇手術(shù)方式。