楊麗娟 江波 郝艷敏 穆若菲

隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈上升趨勢，其中惡性者高達(dá)5%～15%[1]。有研究顯示，甲狀腺癌發(fā)病率每年以4%～6.2%的速度升高，其上升幅度位居所有惡性腫瘤之首，受到臨床的廣泛關(guān)注[2]。甲狀腺癌的早期診斷和及時(shí)治療能顯著提高患者的臨床治愈率，改善患者預(yù)后。常規(guī)的超聲學(xué)檢查通過探查結(jié)節(jié)的回聲、形態(tài)、邊界、血流情況等對于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[3]，其操作簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者依從性高等優(yōu)勢使其成為臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，受到廣泛使用，但獨(dú)立的超聲特征但對結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷仍存在一定難度。實(shí)時(shí)超聲彈性成像是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新型超聲技術(shù)，最早由Ophir 等于1991 年提出，于2005年起應(yīng)用于甲狀腺組織，目前廣泛應(yīng)用于肝臟、血管、乳腺、前列腺等疾病的診斷，可根據(jù)不同組織間的硬度差異成像[4]。本研究選取收治的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者，以超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration,US-FNA)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析彩色多普勒超聲、超聲彈性成像及聯(lián)合應(yīng)用對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我中心2016年1月至2018年1月收治的行US-FNA檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者310例(395個(gè)病灶)?；颊咝g(shù)前均行常規(guī)彩色超聲檢查，再行超聲彈性成像檢查，且經(jīng)US-FNA證實(shí)。其中男98例，女212例；年齡23～70歲，平均年齡(45.3±7.8)歲；結(jié)節(jié)直徑4.0～29.0 mm，平均(18.1±4.2)mm。良性結(jié)節(jié)患者248例(單發(fā)結(jié)節(jié)71例，多發(fā)結(jié)節(jié)177例)，惡性結(jié)節(jié)患者62例(單發(fā)結(jié)節(jié)23例，多發(fā)結(jié)節(jié)39例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)超聲及其他檢查方法證實(shí)有結(jié)節(jié)存在；②經(jīng)US-FNA檢查者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腦、肝、腎等嚴(yán)重功能不全；②甲狀腺彌漫性病變；③精神疾病患者；④病例資料不全、數(shù)據(jù)脫落、失訪者等。

1.3 方法

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查及判定標(biāo)準(zhǔn):患者取仰臥位，頭部后仰，以便充分暴露頸部。使用Super Sonic Imagine,SA公司，型號Aixplorer超聲診斷儀(具有超聲彈性成像功能)，探頭頻率9～12 MHz。分別從橫切、縱切、斜切面查掃甲狀腺兩側(cè)腺體及峽部，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、數(shù)目、回聲類型、邊界情況、內(nèi)部回聲類型、血流情況、鈣化情況、縱橫比、RI及有無頸部淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移等情況等。根據(jù)文獻(xiàn)[5]判定標(biāo)準(zhǔn)將超聲表現(xiàn)分別良性和惡性結(jié)節(jié)：①良性結(jié)節(jié)：形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻、縱橫比<1、囊性成分所占比例較大、結(jié)節(jié)內(nèi)部無鈣化，血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)<0.7；②惡性結(jié)節(jié)：形態(tài)不規(guī)則，邊界不夠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，有微小鈣化，縱橫比≥1，伴有后方回聲衰減，RI≥0.7等。

1.3.2 超聲彈性成像檢查

1.3.2.1 常規(guī)超聲檢查后，調(diào)至彈性成像模式，檢查前指導(dǎo)患者屏氣。設(shè)置感興趣區(qū)(regionofinterest，ROI)≥病灶體積的2倍，范圍包括所觀察的結(jié)節(jié)(A)及周圍正常甲狀腺組織(B)。手持探頭與體表垂直，輕微探壓病灶部位，并適度加壓震動(dòng)，頻率約2次/s，壓力指數(shù)以3～4，對彈性成像圖像進(jìn)行分級并記錄，并按標(biāo)準(zhǔn)[6]分為5級。0 分：病灶區(qū)為紅藍(lán)相間或紅、綠、藍(lán)相間；1 分：病灶與周圍甲狀腺組織呈均勻的綠色；2 分：病灶區(qū)以綠色為主(>90%)，周邊呈藍(lán)色；3 分：病灶區(qū)藍(lán)綠相間分布(藍(lán)色為主，50%～90%)；4 分：病灶區(qū)完全被藍(lán)色覆蓋(>90%)，周圍區(qū)域?yàn)樗{(lán)色。以0～2分判定為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，3～4分判定為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，重復(fù)測定3次。

1.3.2.2 彩色多普勒超聲檢查和超聲彈性成像檢查操作均由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖像特征分析及彈性評分記錄。當(dāng)對結(jié)果有不同意見時(shí)，另請1名具有副高級職稱及以上的超聲科醫(yī)師參與診斷。觀察彩色多普勒超聲、超聲彈性成像檢查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測價(jià)值、陰性預(yù)測價(jià)值和診斷符合率。

1.3.3 US-FNA及陽性結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[7,8]本研究以Bethesda報(bào)告中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類定義為陽性。

2 結(jié)果

2.1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)彩色多普勒超聲特征 納入甲狀腺結(jié)節(jié)患者310例(395枚)，其中良性結(jié)節(jié)316枚，惡性結(jié)節(jié)79枚。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)、回聲類型、后方回聲衰減情況、邊界情況、血流情況、鈣化情況、縱橫比以及RI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)彩色多普勒超聲特征 例(%)

2.2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像評分分布比較 惡性結(jié)節(jié)的彈性成像評分分布與良性結(jié)節(jié)彈性成像評分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.47，P<0.05)。見表2。

2.3 彩色多普勒超聲檢查、超聲彈性成像及二者聯(lián)合對于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能分析 聯(lián)合上述兩種方法進(jìn)行診斷，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為86.1%、70.3%、42.0%、95.3%，靈敏度、陰性預(yù)測值顯著高于單一方法。見表3。

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲彈性成像評分比較 例(%)

3 討論

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移率高等特點(diǎn)，目前甲狀腺癌的發(fā)病率位列我國惡性腫瘤發(fā)病率第七位，嚴(yán)重威脅人們的生命健康安全及生活質(zhì)量[9]。有效鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對于指導(dǎo)臨床治療、預(yù)后判斷等具有重要的臨床價(jià)值。因此，選取合適的方法，快速、高效、準(zhǔn)確地對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行診斷是目前人們所關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

隨著人們健康體檢意識的日益加強(qiáng)以及超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈上升趨勢，常規(guī)彩色多普勒超聲由于無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，目前是篩查和鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[10]，其主要通過對甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、鈣化等特征進(jìn)行判斷。本研究采用彩色多普勒超聲與彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并以US-FNA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。US-FNA結(jié)果顯示，本研究納入的甲狀腺結(jié)節(jié)患者310例(395枚)，其中，良性結(jié)節(jié)316枚，惡性結(jié)節(jié)79枚。彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，良惡性結(jié)節(jié)在形態(tài)、回聲類型、后方回聲衰減、邊界、血流情況、鈣化情況、縱橫比、RI值具有明顯差異(P<0.05)，提示彩色多普勒超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有一定的實(shí)用價(jià)值，與多項(xiàng)研究結(jié)果[3,9,11]基本一致。但由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理的多源性導(dǎo)致其圖像呈現(xiàn)多樣化，良惡性結(jié)節(jié)圖像之間存在一定程度的交叉，使其存在一定的誤診率和漏診率。此外，彩色多普勒超聲無法獲得組織硬度的信息，然而，甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度與病理結(jié)構(gòu)具有密切關(guān)系，研究顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度比良性甲狀腺結(jié)節(jié)高，且硬度越高，代表惡性程度越高[12]。長期以來臨床醫(yī)生主要依靠觸診來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度及活動(dòng)度，具有一定的主觀性。因此，單純通過常規(guī)超聲檢查在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面尚不令人滿意，難以做出確切診斷。本研究對彩色多普勒超聲對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能進(jìn)行分析，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為78.5%、69.3%、39.0%、92.8%，靈敏度尚不令人滿意，分析原因，可能是較小的惡性結(jié)節(jié)尚未突破基底膜，未向周圍組織浸潤，導(dǎo)致聲像圖中尚未見到邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則等情況。

超聲彈性成像技術(shù)作為一種新型的超聲成像技術(shù)，近年來得到了迅速的發(fā)展，其作用原理主要是通過對受檢組織施、減壓，檢測組織的彈性應(yīng)力，病灶受壓時(shí)軟的組織比硬的組織更易變形，從而間接反映被測組織與周圍正常組織間的硬度差異，反映出組織的病理學(xué)情況。多項(xiàng)研究表明，結(jié)節(jié)硬度的增加與其惡性風(fēng)險(xiǎn)呈明顯的正相關(guān)[13-15]。良性結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡和膠質(zhì)成分較多，質(zhì)地較軟，而惡性結(jié)節(jié)存在較多纖維血管間質(zhì)成分及沙粒樣鈣化小體，因此，組織學(xué)硬度較高。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)以0～2分的聲像圖表現(xiàn)居多(0分占15.8%，1分占32%，2分占43.7%，共計(jì)91.5%)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)以3～4分的聲像圖表現(xiàn)居多(3分占35.4%，4分占54.4%，共計(jì)89.8%)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為73.4%、82.0%、50.4%、92.5%，整體的診斷效能略高于常規(guī)彩色多普勒超聲，但是由于腫瘤深度以及病灶成分等因素影響，單純依賴彈性成像判斷結(jié)節(jié)的良惡性，也可能導(dǎo)致誤診或漏診，如甲狀腺良性結(jié)節(jié)由于炎癥、增生等原因存在部分鈣化、纖維化情況導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度升高，評分偏高出現(xiàn)假陽性，而對于一些惡性

結(jié)節(jié)而言，出現(xiàn)了出血、壞死囊性病變等導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度降低，出現(xiàn)假陰性等。此外，本項(xiàng)技術(shù)屬于半定量分析方法，受操作者操作技巧、主觀因素等影響較大，尤其在3～4分的評價(jià)時(shí)存在一定的爭議，可能導(dǎo)致誤診或漏診的發(fā)生。聯(lián)合上述兩種方法進(jìn)行診斷，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為86.1%、70.3%、42.0%、95.3%，明顯優(yōu)于單一檢查方法，提示聯(lián)合應(yīng)用兩種方法進(jìn)一步提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，提供更豐富的鑒別信息。

綜上所述，常規(guī)彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲彈性成像甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)較診斷具有更高的靈敏度，在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，彈性成像能夠提供甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度分級，是對傳統(tǒng)超聲的一種重要補(bǔ)充，提供更全面的診斷信息，從而提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，但二者對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)評級有一些重疊，需要臨床充分重視。