張社芳 褚雯 王華 張亞平

心肌病是一種以心臟的結(jié)構(gòu)和心肌細胞功能異常為主要特征的心肌細胞疾病的統(tǒng)稱，目前其發(fā)病機制尚不明確。有研究指出當控制心肌細胞的基因受到損傷時，心肌細胞會產(chǎn)生異常反應(yīng)、機體受到病毒的侵襲或者體內(nèi)的細胞免疫功能受到抑制等相關(guān)因素，使得心肌細胞產(chǎn)生變形、脫落甚至纖維化等現(xiàn)象，引起心臟結(jié)構(gòu)的變化，心臟功能減弱等一系列表現(xiàn)，嚴重情況下會引起休克及心力衰竭[1]。臨床上常采用超聲心動圖進行監(jiān)測，以此來輔助醫(yī)師診斷疾病，但單一的超聲心動圖的診斷效果并不準確，容易造成誤診及漏診的情況發(fā)生，影響心肌病的治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，自動功能成像(automatic functional imaging，AFI)作為一項新型的二維斑點追蹤技術(shù)，具有操作簡單，數(shù)據(jù)全面客觀等優(yōu)勢，在臨床中被廣泛應(yīng)用[2]。本研究以心肌病患者作為研究對象，分析超聲心動圖中應(yīng)用AFI技術(shù)對心肌病的診斷價值，以其為臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月至2019年3月收治的100例心肌病患者，其中男55例，女45例；年齡20～62歲，平均年齡(41.34±20.28)歲；病程1～15年，平均(8.28±6.87)年；根據(jù)疾病類型分類：肥厚性心肌病54例，擴張性心肌病46例；同期選取50例非心肌病患者為對照組，其中男29例，女21例；年齡21～61歲，平均年齡(41.84±19.37)歲。2組患者性別比、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案均經(jīng)過患者的知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[3]:①實驗室檢查符合《心肌病的診斷與治療指南》中心肌病的診斷標準[4]；②檢測前3 d未曾服用過抗心律失常的藥物，β受體阻滯劑及舒張血管的藥物；③患者的基本身體狀況良好，適合超聲心動圖檢測。

1.2.2 排除標準[3]:①患有嚴重的心臟瓣膜病、先心病及其他因素導致的心力衰竭及腎臟、腦組織功能異常者；②伴有血壓波動異常，動脈血管粥樣硬化或血管狹窄者；③伴有代謝性、血液學疾病及精神智力障礙者。

1.3 方法 患者檢測前1 d停止相關(guān)藥物治療，取左側(cè)臥位，保持平靜呼吸并放松，采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲檢查儀，頻率為2.0～4.0 MHz成人經(jīng)胸心臟探頭，幀頻為(62±3)幀/s，同步記錄患者24 h的心電圖情況。待圖像穩(wěn)定后，以超聲心動圖常規(guī)采集心尖部位三腔心、兩腔心、四腔心切面二維灰階動態(tài)圖，采集3個心動周期的圖像并存儲，獲取左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、 左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，及左心室射血分數(shù)(LVEF)。在AFI技術(shù)應(yīng)用下獲取收縮期左心室壁的縱向應(yīng)變的牛眼圖。先于心尖左心室長軸切面圖像，選取二尖瓣兩側(cè)瓣環(huán)和心尖三點心內(nèi)膜，軟件自動生成ROI，調(diào)整ROI寬度使其包括心肌全層，軟件自動追蹤心肌運動，在左心室長軸方向?qū)⑶?、后間隔及四周心室壁按照基底段、中間段以及心尖段分成16個不同節(jié)段，測量缺血節(jié)段及全左室的LAD支配區(qū)域縱向應(yīng)變(TLS)、左心室收縮期整體縱向應(yīng)變(GLS)，當左右心室的單個節(jié)段或者多個節(jié)段的心室壁的厚度超過15 mm為陽性。

1.4 觀察指標 (1)觀察單一超聲心動圖監(jiān)測與聯(lián)合AFI技術(shù)檢測的對心肌病患者的陽性檢出率情況；(2)以心肌病超聲診斷結(jié)果為金標準，觀察單一超聲心動圖監(jiān)測與聯(lián)合AFI技術(shù)檢測方法診斷心肌病指標的特異性、敏感性及準確性等。

1.5 評價標準

1.5.1 心肌病診斷標準:參照中華心血管病雜志編輯委員會[5]關(guān)于心肌病超聲診斷金標準，肥厚性心肌?。旱谝恍囊艉蟪霈F(xiàn)明顯遞增遞減型雜音，有時心臟雜音可增強，尤其在變換姿勢后，輔助檢查有心電圖改變，心臟彩超表現(xiàn)為心肌肥厚，左右心室的單個節(jié)段或者多個節(jié)段的心室壁的厚度超過15 mm；ST段呈現(xiàn)壓低的趨勢；T波表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的倒置，在Ⅰ、aVL、V4～V6導聯(lián)出現(xiàn)較多，左心室流出道梗阻。動態(tài)心電圖，心臟磁共振成像，X線胸片可見左心增大，心內(nèi)導管檢查等綜合判斷；擴張性心肌病：心臟組織變大、心肌細胞損傷、心律不齊，左右心室的直徑增加，心室壁的運動功能減弱，左心室的心臟射血功能下降1/2；心臟擴大全心都可以擴大，但是以左心室為主，同時心臟收縮功能下降。

1.5.2 臨床效能評價:參照中華實用診斷與治療效能的評價標準[6]，敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)；特異性=真陰性/(假陽性+真陰性)；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)。

2 結(jié)果

2.1 檢出結(jié)果比較 超聲心動圖中應(yīng)用AFI后的心肌病的陽性檢出率為95.00%(76/80)顯著高于單一的超聲心動圖陽性檢出率87.50%(70/80)(P<0.05)。見圖1，表1。

圖1 AFI心肌病牛眼圖

表1 陽性檢出結(jié)果比較 例(%)

2.2 3組超聲參數(shù)及應(yīng)變參數(shù)比較 3組患者的LVEDD、LVESD、LVEF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，肥厚性心肌病組與擴張性心肌病組的AFI技術(shù)中的TLS及GLS應(yīng)變參數(shù)存在差異，且均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)TLS(%)GLS(%)肥厚性心肌病組(n=54)51.12±12.4231.45±4.4661.75±12.42-21.52±5.84?-19.15±6.48?擴張性心肌病組(n=46)52.45±11.7532.45±5.0159.44±11.63-16.55±4.12?-16.18±3.67?對照組(n=50) 49.45±9.4729.15±3.9760.12±10.97-10.84±3.12-9.12±2.84

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 臨床價值評價 以心肌病超聲診斷為金標準，超聲心動圖中應(yīng)用AFI診斷心肌疾病AUC為0.957、敏感性92.56%、特異性93.25%、陽性預(yù)測值92.89%、陰性預(yù)測值94.42%及準確度93.15%顯著高于單一的超聲心動圖檢測的臨床價值(P<0.05)。見表3。

表3 2種檢查方法臨床價值比較 n=100

3 討論

心肌病患者常伴有呼吸困難，心跳加速，不及時治療會危及患者的生命。早期的檢測診斷可以有效的發(fā)現(xiàn)疾病，及時治療，提高患者的預(yù)后及疾病轉(zhuǎn)歸[7]。目前臨床上以超聲心動圖檢測較為常見，但單一的超聲心動圖檢測方式對診斷結(jié)果的判斷并不準確，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，有學者指出在檢測過程中應(yīng)用自動功能成像技術(shù)會提高診斷的準確性[8]。本研究分析AFI的作用原理，探討其診斷價值，旨在為心肌病患者的早期診斷提高參考依據(jù)。

超聲心動圖是目前臨床上診斷心血管疾病較為普遍的一項檢測方法，在操作過程中較為簡便，對患者損害小，其檢測原理主要是根據(jù)心尖部位的不同腔面的切面、大動脈的切面以及胸骨旁的左心室切面這3個重要的切面，進行心臟組織的全方位觀察，可以觀察到左右心室的血液流動情況、心室的大小、結(jié)構(gòu)及組織運動情況，可以輔助臨床醫(yī)師對疾病的診斷[9]。但超聲心動圖在檢測過程中會受到外界條件的干擾，尤其在心尖部的心動圖顯示不清楚，加上臨床癥狀不明顯等因素，容易導致臨床醫(yī)師錯誤診斷，延誤患者的病情[10]。AFI是一種新型的診斷手段，它可以及時的反映心肌功能異常情況，在操作過程中僅需操作者于心尖每個切面選取心內(nèi)膜3個點(二尖瓣兩側(cè)瓣環(huán)和心尖)，并設(shè)定ROI寬度，系統(tǒng)便可自動快速計算出左心室16節(jié)段LS和GLS，并繪制出牛眼圖，形象、直觀地反映左心室節(jié)段及總體收縮功能的變化，受人為因素干擾較少，降低了實驗誤差，它的作用原理是利用設(shè)備本身帶有的自動成像功能，記錄顯像中被標記的心肌組織部位的運動情況，自動繪制出心肌細胞在一段時期內(nèi)的變化過程。其檢測結(jié)果的可信度較高[11]。本研究中超聲心動圖中應(yīng)用AFI后的心肌疾病的陽性檢出率為95.00%顯著高于單一的超聲心動圖陽性檢出率87.50%(P<0.05)。原因在于AFI技術(shù)彌補了超聲心動圖檢測中存在的缺陷，它可以通過識別心肌細胞功能的異常，追蹤心肌組織的運動軌跡，對心室壁的運動進行分析，得到心肌細胞運動的參數(shù)，以此來輔助臨床醫(yī)生對患者疾病的診斷，在整個過程中患者不需要離開機器，減少了診斷結(jié)果的誤差，提高了心肌疾病的臨床陽性檢出率。這一觀點在Ito等[12]的研究中得到證實。

有研究顯示，AFI在心血管疾病的檢測及診斷中具有較高的可信性，可以減少臨床漏診的情況發(fā)生[13]。AFI最先應(yīng)用于診斷心肌梗死，它可以對心室壁周圍組織的運動進行數(shù)字化分析，其在左心室運動的參數(shù)平均值可以客觀的反映心肌細胞梗死的嚴重程度。AFI是一項操作簡單的新型的二維斑點追蹤技術(shù)，在檢測過程中主要以心肌細胞應(yīng)變反應(yīng)及應(yīng)變率為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的自身情況，可以人為的設(shè)定需要檢測的區(qū)域，它的顯像具有二維的高幀頻特點，整個檢測過程無角度的限制，患者不需要離開機器設(shè)備，減少實驗的誤差。本研究中3組受檢者的LVEDD、LVESD、LVEF的超聲參數(shù)差異不顯著，肥厚性心肌病組與擴張性心肌病組的AFI技術(shù)中的TLS及GLS應(yīng)變參數(shù)存在差異，且均顯著低于對照組(P<0.05)，這是由于臨床醫(yī)師利用該軟件全自動追蹤功能對心肌細胞不同部位的運動進行記錄，繪制為心肌細胞運動在不同時期的曲線運動，通過分析計算，可以重新建立心肌細胞組織的運動趨勢，以此來呈現(xiàn)出患者現(xiàn)實中的心肌細胞運動的速度及應(yīng)變能力。AFI彌補了超聲心動圖檢測的不足，兩者聯(lián)合檢測心肌疾病相比較其他的診斷方式來說，測量的準確度更高[14]。本研究中以心肌病超聲診斷為金標準，超聲心動圖中應(yīng)用AFI診斷心肌疾病AUC為0.957、敏感性92.56%、特異性93.25%、陽性預(yù)測值92.89%、陰性預(yù)測值94.42%及準確度93.15%顯著高于單一的超聲心動圖檢測的臨床價值，P<0.05。主要在于AFI技術(shù)可以通過識別心肌細胞異常情況，并追蹤心肌細胞內(nèi)不同部位的斑點運動，獲取心肌細胞運動的合理參數(shù)，可以有效的輔助臨床醫(yī)師來評估左右心室在整個運動過程中的收縮于舒張情況，同時該技術(shù)設(shè)定的二維圖像在75幀/s左右，可以通過自動記錄心尖部位不同切面的心肌細胞運動情況，準確的記錄心肌細胞運動的速度及心肌組織部位不同節(jié)段的應(yīng)變力，以此來研究心肌細胞運動的正常規(guī)律，可以及時發(fā)現(xiàn)異常的心肌細胞運動，提高了心肌疾病的準確度、特異性及敏感性。與Suganuma等[15]研究結(jié)論相符。

綜上所述，超聲心動圖中應(yīng)用AFI對于心肌病患者來說具有很好的臨床診斷價值，其特異性、準確度及敏感度均有所提高，值得推廣應(yīng)用。