張李梅， 蔣清平， 張偉麗

1麗水市人民醫(yī)院泌尿外科(浙江麗水 323000)； 2杭州樹蘭醫(yī)院肛腸外科(浙江杭州 310006)

目前前列腺疾病已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)危害男性人群健康的主要疾病之一。有研究數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍之內(nèi)，前列腺癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率已達到第5位，而在男性人群的惡性腫瘤發(fā)病率排名之中，僅次于肺癌而排名第二[1-2]。前列腺癌的惡性程度較高，難以治療，預(yù)后不佳，患者的生理以及心理功能均會出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷[3-4]。作為一種惡性程度較高的癌癥，一般認為根治手術(shù)是較為徹底的治療方法，從實際效果看，接受該種操作的患者受益較大。但是在手術(shù)方法的選擇上，一直就是醫(yī)學(xué)界研究的焦點。在20世紀(jì)90年代美國Intuitive Surgical公司成功地將當(dāng)時最為先進的太空遙控機器手臂技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H臨床應(yīng)用，成功研究了醫(yī)療手術(shù)機器人，命名為達芬奇手術(shù)機器人。這種利用機器人輔助腹腔鏡的操作技術(shù)更為精確，患者的創(chuàng)傷少，術(shù)后恢復(fù)快，可以打破患者年齡以及腫瘤部位的限制，使該種術(shù)式的有效性以及安全性均得到有效的提升，也使患者的受益增加[5-7]?？陀^的說，達芬奇機器人的廣泛使用給前列腺手術(shù)系統(tǒng)帶來了一個革命性的變化。而針對接受該種手術(shù)的患者的護理工作是否能夠與手術(shù)治療互相配合，則成為臨床工作中探討的主要話題之一[8]。由于前列腺癌疾病的特殊性，接受手術(shù)治療的患者需要給予更為細致和耐心的護理才能夠使該種治療方法的效果完全發(fā)揮。在近些年以來，快速康復(fù)外科的理念被廣泛應(yīng)用在外科手術(shù)患者的圍手術(shù)期護理工作指導(dǎo)中，而協(xié)同護理模式等多種先進的管理方法也可以在實際的操作過程中充分發(fā)揮出患者自我護理的能力，并且積極鼓勵患者以及家屬參加到健康護理的過程中，使有限的人力與物力資源得到充分利用[9-10]。不僅對提升護理質(zhì)量極為有利，對于強化健康護理集體的協(xié)同效果，發(fā)揮出職業(yè)護理人員在康復(fù)過程中的臨床知識教授者，患者的支持者以及協(xié)調(diào)者的角色功能也起到積極的作用。為了對快速康復(fù)外科聯(lián)合協(xié)同護理模式的實際干預(yù)效果，本研究選擇在我院接診的接受機器人輔助的前列腺癌根治術(shù)老年患者96例的資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年7月我院接診的接受機器人輔助的前列腺癌根治術(shù)老年患者96例的資料進行分析，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者及監(jiān)護人都簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為前列腺癌，并在我院采用達芬奇機器人的方法進行根治手術(shù)；(2)患者年齡>60周歲；(3)可以按照本研究所提供的方法進行治療與干預(yù)，依從性良好，且數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)期壽命不足2個月；(2)治療依從性不佳或中途中斷治療；(3)合并有嚴(yán)重的身體疾病或精神障礙等；(4)拒絕接受治療或放棄治療。按照隨機數(shù)字的方法分為對照組(n=48)和觀察組(n=48)。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目例數(shù)年齡(歲)受教育年限(年)病程(年)合并癥數(shù)量(種)對照組4869.38±8.415.24±1.342.24±0.572.03±1.11觀察組4869.68±9.275.43±1.382.43±0.462.17±1.32t值-0.166-0.684-1.797-0.562P值0.8680.4950.0760.575

1.2 方法 全部患者均接受達芬奇機器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)，具體手術(shù)過程如下：患者均接受氣管插管全身麻醉。將患者擺為頭低腳高的平臥狀態(tài)，頭低為30°。將患者的雙腿盡量分開，在肩部放置肩托，之后將患者固定在手術(shù)床上。利用4臂手術(shù)系統(tǒng)開放6個孔道，之后放入12 mm普通腹腔鏡套管針以及內(nèi)窺鏡，人工調(diào)節(jié)機械臂，使視野以及器械達到需要進行操作的范圍內(nèi)。將患者的盆腹膜切開，并將恥骨后間隙分離，充分暴露前列腺，將雙側(cè)盆底筋膜切開后反折，利用2-0可吸收線對背深靜脈復(fù)合體進行8字縫合。將膀胱頸部和尿道離斷，之后切除輸精管和精囊，但注意保留陰莖勃起神經(jīng)。繼續(xù)使用可吸收線將膀胱尿道進行連續(xù)縫合，重建膀胱頸尿道。在第一輔助孔道放入單腔引流管，關(guān)閉其他孔道的腹直肌鞘后逐層縫合皮膚。為防止術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，將患者雙側(cè)下肢均穿上彈力襪。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)圍手術(shù)期護理，具體如下：患者入院后按照常規(guī)給予術(shù)前教育、術(shù)前檢查、基礎(chǔ)生活護理、心理疏導(dǎo)等。重點教授患者及家屬如何對術(shù)后患者進行長期護理及技巧，如術(shù)后疼痛的緩解方法、并發(fā)癥的識別、預(yù)防和處理、發(fā)放關(guān)于該種術(shù)后患者注意事項的宣傳冊等?；颊叱鲈簳r要求其定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的協(xié)同護理模式干預(yù)，具體如下：(1)成立關(guān)于本研究的護理干預(yù)小組，主要組成人員如下：科室護士長，部分醫(yī)生，營養(yǎng)師，患者以及一位住院期間主要陪伴患者的家屬。要求在整個干預(yù)過程中，護理人員、患者以及家屬三方需密切合作。(2)在患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個人情況，精確計算患者的加餐時間，若患者是當(dāng)天下午2點之后的手術(shù)，則建議換在早晨6點之前可少量進食易消化，殘渣少的食物，保證患者的體力供應(yīng)。在其他情況下，則要求患者必須嚴(yán)格禁食6 h，禁水2 h。保證術(shù)前患者的體液以及電解質(zhì)穩(wěn)定。(3)在患者的住院過程中，給予患者充分的心理護理。在護理人員和家屬的積極配合下，了解患者的基本情況，主要了解患者的心理情況以及心理方面的需求，護理人員需具有針對性的做好患者的安慰以及心理疏導(dǎo)工作，患者入院后要耐心地傾聽患者的主訴，緩解患者的焦慮，恐懼情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者能夠以一種積極樂觀的心態(tài)接受和配合治療。(4)患者入院后續(xù)給予專業(yè)的咨詢服務(wù)，使患者及家屬可以全面地了解該種手術(shù)的相關(guān)知識，包括手術(shù)方法、麻醉方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用、術(shù)后早期下床活動的目的以及意義。主要向患者說明該種機器人手術(shù)的方法可以避免對直腸的損傷，縮短手術(shù)時間，降低失血量，縮短術(shù)后引流時間和住院時間。(5)護理人員與營養(yǎng)師配合，安排患者治療期間的菜譜。入院后需根據(jù)患者的一般身體情況，實驗室指標(biāo)，體重以及平日的飲食愛好等，合理地選擇健康飲食，提升患者的抵抗力與免疫力，提升患者對于手術(shù)的耐受能力。術(shù)后盡早恢復(fù)正?？诜嬍?，以清淡容易消化的原則為主，促進腸道功能恢復(fù)，避免便秘出現(xiàn)。在康復(fù)期間需以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食為主，如蔬菜、水果、薯類，并注意補充蛋類、瘦肉、禽類等優(yōu)質(zhì)蛋白，提升身體的抵抗力，同時應(yīng)補充足量的膳食纖維。(6)干預(yù)小組需根據(jù)患者的病情，制定術(shù)后活動計劃，并要求患者家屬積極配合，充分發(fā)揮患者的自我護理能力。在術(shù)前應(yīng)教會患者如何在病床上大小便和有效的咳嗽方法，同時給予患者預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的宣傳，告知患者臥床時間較長容易導(dǎo)致肌肉萎縮，加重靜脈血栓出現(xiàn)的風(fēng)險。在完成手術(shù)后回到病房，就需督促患者進行踝關(guān)節(jié)的運動，由家屬進行運動的記錄。在術(shù)后第2天鼓勵患者下床活動，由責(zé)任護士指導(dǎo)，家屬陪同患者進行活動，注意活動強度符合要求即可。(7)在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，爭取以非甾體類抗炎藥為主，盡量不要使用阿片類藥物，降低惡心、嘔吐、呼吸抑制和腸麻痹等并發(fā)癥。(8)根據(jù)快速康復(fù)外科的理念，在手術(shù)過程中不使用鼻胃管進行減壓，這可以減輕由于插管所帶來的不適感。而完成手術(shù)的患者需留置導(dǎo)尿管和盆腔引流管，護理人員要知道患者和家屬觀察引流液的顏色和性質(zhì)，尤其需鼓勵患者進行自我監(jiān)測。對于盆腔引流管需盡快拔除，而尿管留置時間也不能超過14 d。(9)在患者出院前,由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護士、營養(yǎng)師、患者以及家屬進行集中探討，特別需要提出的是參考患者本人的主管意愿，具有針對性的對患者制定出個性化的出院指導(dǎo)，并發(fā)放相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)意見。鼓勵患者在出院后能夠做到均衡飲食，保持二便通暢，每天足量飲水，不能低于2 L/d。指導(dǎo)患者出院后進行凱格爾盆底肌訓(xùn)練，提升尿道收縮肌肉的功能。成立本科室前列腺癌術(shù)后患者聯(lián)絡(luò)群，在群中醫(yī)務(wù)人員提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)，并做好患者出院后的定期隨訪工作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后的焦慮與抑郁情況 使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[11]對患者的焦慮情況進行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分數(shù)越高代表焦慮情況越嚴(yán)重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[12]對患者的抑郁情況進行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分數(shù)越高代表抑郁情況越嚴(yán)重。

1.3.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 包括術(shù)后下床活動時間、排氣時間、排便時間、拔除引流管時間及住院時間。

1.3.3 干預(yù)前后的自我護理能力 使用自我護理能力測量表(Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA)[13]對自護能力測定，該量表分為自我效能、自護知識、自護機能三個維度，分數(shù)越高代表自護能力越強。

1.3.4 護理滿意度 利用醫(yī)院設(shè)計的滿意度調(diào)查表進行，該調(diào)查表共20個問題，每個問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥85)，滿意(84>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不滿意(得分<59)四個級別，患者出院前由主管護師通過詢問的方式進行調(diào)查問卷填寫。

1.3.5 治療過程中的護理配合度 利用醫(yī)院設(shè)計的護理配合度調(diào)查表進行，該調(diào)查表共10個問題，每個問題的得分在0～10分之間，總分在0～100分之間，分為非常配合(得分≥75)，一般配合(75>得分≥60)，不配合(得分<59)3個級別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的焦慮與抑郁情況比較 在干預(yù)后，兩組患者焦慮與抑郁評分均降低(P<0.05)，在干預(yù)后的組間比較中，觀察組的焦慮與抑郁評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對照組干預(yù)后比較P<0.05

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的術(shù)后下床活動時間、排氣時間、排便時間、拔除引流管時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組干預(yù)前后的自我護理能力比較 干預(yù)后，兩組患者自我護理能力各維度的評分均升高(P<0.05)，觀察組自我護理能力各維度的評分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組護理滿意度比較 對照組患者的護理滿意率為50.00%，觀察組患者的護理滿意率為72.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.321，P<0.05), 觀察組患者的護理滿意度優(yōu)于對照組患者(Z=2.187，P<0.05)，見表5。

2.5 兩組護理配合度比較 觀察組治療過程中的護理配合度優(yōu)于對照組(Z=2.421，P<0.05)，見表6。

表4 兩組干預(yù)前后的自我護理能力比較分

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對照組干預(yù)后比較P<0.05

3 討論

在近些年以來，前列腺疾病的發(fā)病率以及罹患人數(shù)，在男性人群中呈現(xiàn)逐年增高的可怕趨勢，各類前列腺疾病已經(jīng)對男性健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。而前列腺癌在諸多的前列腺相關(guān)疾病中，屬于預(yù)后較差的惡性病變。目前雖然對于前列腺癌的研究已經(jīng)有若干的報道，但遺憾的是，就如同其他惡性腫瘤的相關(guān)研究一樣，尚無法知曉該種疾病的發(fā)病原因，所以在治療方法上的選擇也較為有限[14]。通過多年的實際臨床經(jīng)驗顯示，在確診為前列腺癌病變之后，

表5 兩組患者的護理滿意度比較 例(%)

表6 兩組治療過程中的護理配合度比較 例(%)

盡快的對病灶進行清除，對于提升患者的生活質(zhì)量，延長生存時間具有十分重要的意義。盡管在近些年以來，各種非手術(shù)治療方法也在前列腺癌在治療過程中扮演了較為重要的角色，如化療、放療、基因靶向治療等，但是這種手術(shù)切除原發(fā)病灶方法的重要性仍然無法撼動[15]。

特別在上個世紀(jì)末期，隨著人類科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，各類自動化技術(shù)逐漸被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之中，而本研究中患者所使用的達芬奇機器人就是其中杰出的代表之一。該種手術(shù)系統(tǒng)由電腦控制臺、監(jiān)視系統(tǒng)與4個手臂系統(tǒng)所構(gòu)成，可以實現(xiàn)前列腺癌的切除操作[16-17]。經(jīng)過實踐顯示，達芬奇機器人輔助下的前列腺癌根治手術(shù)可以比傳統(tǒng)的開放式手術(shù)以及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有更大的優(yōu)勢，這種優(yōu)勢包括患者的病灶組織切除更加徹底，周圍健康組織的損傷程度低，患者創(chuàng)傷小恢復(fù)快等[18]。而隨著這種新式醫(yī)療方式的普及和推廣，使用與之相配合的護理模式，提升患者的康復(fù)效果，就成為諸多醫(yī)學(xué)研究者的課題。

眾多的研究結(jié)果已經(jīng)證明患者圍手術(shù)期間的護理干預(yù)直接對患者的預(yù)后構(gòu)成影響。特別在近些年以來，醫(yī)學(xué)模式向著以“患者”為核心的人文角度發(fā)展的大前提下，注重“人”的屬性的各類護理模式逐漸發(fā)展起來。快速康復(fù)外科理念目前已經(jīng)在多種手術(shù)的過程中得到良好運用，該種理念正是新醫(yī)學(xué)模式的提現(xiàn)。以該種模式為指導(dǎo)所出現(xiàn)的各類具體干預(yù)措施，縮短了患者的住院以及恢復(fù)時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥等的發(fā)生。本研究中不僅將快速康復(fù)外科的理念運用到前列腺癌患者人群之中，并且將協(xié)同護理模式也整合進入觀察組的干預(yù)方法里。

從對觀察組干預(yù)方法的描述中可見，在所采取的各類措施之中，并沒有出現(xiàn)特別具有突破性的發(fā)明或者創(chuàng)造，其核心就是利用有限的人力物力資源，在條件允許的范圍之內(nèi)進行最大程度的資源整合，并且對各類工作的標(biāo)準(zhǔn)進行嚴(yán)格控制，細化操作要求，比如下午手術(shù)的患者可以少量進食的時間，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用策略等。這種標(biāo)準(zhǔn)化的，具有實際指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對于提升護理工作質(zhì)量和可操作性具有十分重要的意義。另外在該種干預(yù)模式下，也從生理、心理等多個角度強調(diào)了對患者的全面護理干預(yù)。接受該種手術(shù)的絕大多數(shù)均為老年人群，本來患者體質(zhì)就較為虛弱，常同時合并有多種基礎(chǔ)疾病，而癌癥的發(fā)生又使患者的身體情況更加惡化。在住院治療過程中，護理人員、患者和家屬三方聯(lián)合，形成一個協(xié)同的局面，利用充足的飲食營養(yǎng)供應(yīng)，合理的術(shù)后活動等，保證了患者的生理情況穩(wěn)定，既滿足癌癥手術(shù)的情況下身體必須滿足的耐受條件，又可以保證圍手術(shù)期患者的恢復(fù)能力。盡管在對照組患者的常規(guī)護理方案中，以上內(nèi)容也會有涉及，但是其執(zhí)行的力度和要求的標(biāo)準(zhǔn)均無法與觀察組相比，最終可以取得的干預(yù)效果當(dāng)然也無法達成觀察組的高度。在觀察組的方案中也特意強調(diào)了對患者心理活動的干預(yù)。身患癌癥的老年患者幾乎不可避免的會出現(xiàn)異常的心理變化，而這種變化主要是消極的、負性的為主，一般表現(xiàn)為緊張、焦慮、抑郁、恐懼等。這些負面的情緒不僅會直接影響到患者的體內(nèi)激素分泌，影響疾病進展已經(jīng)療效，也會直接對治療以及護理的配合程度進行干擾。如果患者自己沒有一個積極的心態(tài)去應(yīng)對手術(shù)，其治療的結(jié)果也就不會有太大的提升。觀察組中對患者的心理進行了干預(yù)，這種干預(yù)也將患者的家屬納入過程中，以各種實用且簡單的方法扭轉(zhuǎn)患者對于疾病的看法，特別強調(diào)機器人手術(shù)的先進性等，使患者的治療積極性提升，負面情緒得到有效的改善。值得注意的是，在患者的出院指導(dǎo)方面，也不是遵從千篇一律的方針，而是將患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員集合到一起探討，拿出了具有針對性的出院指導(dǎo)方案，這種讓患者及家屬直接參與到疾病康復(fù)規(guī)劃中的方法，一方面尊重了患者的知情權(quán)，另外一方面也使患者對于自己的疾病和治療方法有了更加深刻的了解。

研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過干預(yù)之后，焦慮以及抑郁的評分均出現(xiàn)明顯的降低，但是觀察組的降低幅度大于對照組(P<0.05)。在治療過程中，患者病灶的切除意味著疾病癥狀的改善，盡管今后可能還需要面對大量的治療，但是在圍手術(shù)期之內(nèi)，病患得到了暫時的緩解，患者的情緒自然出現(xiàn)改善。但觀察組所給予的護理干預(yù)，更為全面，更加的符合患者心理需求，對于該種手術(shù)更加深入的了解和與護理人員更多的溝通等，均使負面情緒的影響程度更低。在諸多的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)中，均為觀察組的指標(biāo)占優(yōu)。這個結(jié)果充分的體現(xiàn)了觀察組干預(yù)方式中，快速康復(fù)外科理念的“快”字，在該種干預(yù)模式下，患者取得了更快的術(shù)后恢復(fù)速度，而患者自己也可以感受到術(shù)后的進步與恢復(fù)，這樣也可以激發(fā)出患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對于改善不良的情緒也極有幫助。兩組患者的自我護理能力均獲得提升，但依舊是觀察組的提升幅度更大。在對照組的方案中，也會對患者進行日常自我護理相關(guān)知識的教授，但觀察組的患者不僅得到的知識量更大，而且和家屬一起學(xué)習(xí)，還具有一定的實際操作機會，甚至直接參加到自己的康復(fù)計劃制定中，自然其獲得護理能力提升的概率更高。觀察組患者獲得更好的護理滿意度以及護理配合度也是較為合理的結(jié)果。這兩個指標(biāo)一個是從患者的角度，另外一個是從醫(yī)務(wù)人員的角度，均為觀察組患者更優(yōu)，這說明了觀察組所使用的方法對醫(yī)患雙方均有益，是一種雙贏的策略。

綜上所述，利用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的協(xié)同護理模式，干預(yù)接受機器人輔助治療的前列腺癌老年患者，可以緩解患者的不良情緒，提升恢復(fù)速度，提升護理的滿意程度。