水穎， 方玉美， 陳瑜

杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院 1手術(shù)室， 2普外科(浙江杭州 311300)

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，經(jīng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該疾病是近年來患病增長率最快的實體惡性腫瘤，來源于甲狀腺上皮細(xì)胞，主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)表明不平、質(zhì)地固定而硬的腫塊[1]，但是其惡性程度一般較低，預(yù)后較好，由于其豐富的血運復(fù)發(fā)較多。目前，臨床對該疾病的主要治療方案為手術(shù)治療，術(shù)后放射性131I、口服左甲狀腺素替代治療，臨床效果顯著[2]，其預(yù)后與腫瘤細(xì)胞的分型與分期有直接關(guān)系。但是甲狀腺癌手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，加之患者對癌癥的恐懼感，多會伴有較為嚴(yán)重的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響。甲狀腺癌雖預(yù)后良好但短期仍會降低生命質(zhì)量，故需在圍術(shù)期給予有效的護理干預(yù)，促進患者術(shù)后康復(fù)[3]。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)屬于將各學(xué)科的力量集中的新型護理模式，可多方面、全方位地對病變進行護理，不同學(xué)科的專家一起制定并完善治療計劃，在護理診療過程中融入對患者的關(guān)愛，更加合理、規(guī)范、專業(yè)地對患者開展護理診療[4]。現(xiàn)為探究將上述護理方案應(yīng)用于接受手術(shù)的甲狀腺癌患者治療中的臨床效果，特選取我院收治的78例該疾病患者作為研究對象行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年3月至2019年3月期間我院收治的78例接受手術(shù)治療的甲狀腺癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，其中對照組39例患者中男20例，女19例。年齡23～75歲，平均(44.92±3.01)歲；病程1～7年，平均(3.01±0.33)年。臨床分期：Ⅱ期29例，Ⅰ期10例。手術(shù)方式：15例患者接受一側(cè)頸中央淋巴清除術(shù)結(jié)合全甲狀腺切除，18例患者接受同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)結(jié)合甲狀腺一側(cè)腺葉切除，6例患者接受甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)。觀察組39例患者中男22例，女17例。年齡25～76歲，平均(45.03±3.11)歲；病程1～7年，平均(3.12±0.35)年。臨床分期：Ⅱ期27例，Ⅰ期12例。手術(shù)方式：17例患者接受一側(cè)頸中央淋巴清除術(shù)結(jié)合全甲狀腺切除，16例患者接受同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)結(jié)合甲狀腺一側(cè)腺葉切除，6例患者接受甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)。確保兩組患者的臨床資料(年齡、性別、病程、手術(shù)方式以及臨床分期)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)本研究經(jīng)本院倫理委員會通過；(2)簽署治療同意書；(3)病歷資料完整；(4)無手術(shù)禁忌證；(5)符合該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]: (1)治療依從性差者；(2)喪失自理能力；(3)長期臥床者。

1.2 方法 由同一組手術(shù)醫(yī)師對兩組患者進行手術(shù)，主刀醫(yī)師具有豐富的該類型手術(shù)經(jīng)驗，并具備主任醫(yī)師職稱。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理方法干預(yù)，體現(xiàn)在：(1)常規(guī)心理護理：患者多會受疾病影響，伴有嚴(yán)重的焦慮、恐懼心理、故應(yīng)在患者入院后即給予健康教育，將該疾病的相關(guān)知識以及手術(shù)治療的優(yōu)勢、注意事項等內(nèi)容詳細(xì)告知患者，并列舉以往我院治療該疾病的成功案例，提高使患者及其家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠積極的配合治療。且整體護理過程中應(yīng)注意態(tài)度溫和、親切，理解患者及其家屬的情緒波動，避免與其發(fā)生爭執(zhí)；(2)術(shù)前護理：術(shù)前帶領(lǐng)患者熟悉手術(shù)室環(huán)境，講解術(shù)中需要配合的方面和術(shù)前應(yīng)注意的事項。做好備皮護理，如患者懷疑存在轉(zhuǎn)移，需將其腮下及耳后的毛發(fā)剔除。并給予其體位訓(xùn)練干預(yù)，于患者肩部下方放置一個軟墊，將頸部平整伸展。術(shù)前4 h禁止患者飲水，12 h禁止患者進食；(3)術(shù)中護理：給予引流管常規(guī)留置以及常規(guī)輸液護理，并注意患者的保暖，調(diào)控其體溫在36℃左右；(4)術(shù)后護理：將氣管切開包于床邊放置，以防患者因手術(shù)過程中氣管受到壓迫時間較長，清掃范圍較廣等因素致使術(shù)后發(fā)生氣管軟化，進而造成呼吸困難發(fā)生。術(shù)后6 h內(nèi)讓患者保持平臥位體位，使其呼吸道暢通，并觀察其生命體征變化、引流液性質(zhì)、引流量以及創(chuàng)口滲血情況。待患者清醒后，且手術(shù)結(jié)束超過6 h，可以給予患者少量流質(zhì)飲食，向普食逐漸過渡。嚴(yán)密監(jiān)控患者是否有低鈣性抽搐、聲嘶、嗆咳以及吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時通知醫(yī)師。對于疼痛感較強的患者，可遵醫(yī)囑給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。并于患者出院前，指導(dǎo)其如何鍛煉頸肩部功能，以防頸肩部功能受到瘢痕攣縮影響，并說明出院后應(yīng)如何用藥，強化術(shù)后隨訪。

1.2.2 觀察組 接受多學(xué)科協(xié)作護理干預(yù)，具體如下:(1)組建多學(xué)科協(xié)作護理小組，組內(nèi)成員包括心理咨詢師、麻醉師、營養(yǎng)科營養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)生等多學(xué)科專家，副組長由手術(shù)室護士長擔(dān)任，組長由普外科護士長擔(dān)任，結(jié)合以往臨床對該疾病的治療經(jīng)驗以及國內(nèi)外對該疾病了解的最新知識以及該疾病患者的手術(shù)類型、心理特點，制定相關(guān)的護理方案，以量化的模式進行相關(guān)工作安排制定，并秉持嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的工作態(tài)度開展護理工作；(2)工作制度制定：開展“小圓桌”會議，每位組員、副組長以及組長均需參會，會議的核心主題為該疾病圍術(shù)期治療及護理，將多學(xué)科相關(guān)工作制度詳細(xì)制定，主要內(nèi)容包括健康教育內(nèi)容及方式、圍術(shù)期間護理工作的應(yīng)用及治療開展、小組成員的工作方式、各成員的職責(zé)分工等。并通過微信組建“協(xié)作交流群”，以便于在臨床工作中可及時進行信息交流以及病例討論；(3)實施協(xié)作護理：患者入院后，告知患者其固定管床醫(yī)生及責(zé)任護士，管床醫(yī)生及責(zé)任護士應(yīng)通過與患者及其家屬的溝通，詳細(xì)了解患者的病例資料，根據(jù)患者的各項身體指標(biāo)，開展多科協(xié)作會議，將具體的護理措施以及治療方案共同商討擬定，并根據(jù)擬定結(jié)果予以實施。包括，①認(rèn)知干預(yù): 通過了解患者的疾病情況，將病情與轉(zhuǎn)歸、手術(shù)體位的配合、術(shù)中會存在怎樣的不適感或疼痛感以及手術(shù)的必要性向患者及其家屬詳細(xì)講解，講解過程應(yīng)注意所采用的語言應(yīng)盡可能的通俗易懂，讓患者對治療方案以及自身疾病有充分的認(rèn)知；②心理干預(yù)：受對癌癥和手術(shù)的恐懼感影響，該疾病患者在住院期間每天的心理狀態(tài)都會發(fā)生變化，故應(yīng)每天對患者的心理狀態(tài)進行評估，了解患者的內(nèi)心真實想法。結(jié)合以往的臨床經(jīng)驗，該疾病患者的共性問題為擔(dān)心手術(shù)后遺癥及預(yù)后、術(shù)中出現(xiàn)生命安全以及手術(shù)的疼痛程度，將手術(shù)期間麻醉藥物的功效、麻醉方案的選擇詳細(xì)耐心的向患者講解，讓其了解麻醉的安全性，將手術(shù)過程中需要切除的解剖組織以及手術(shù)經(jīng)過告知患者，讓患者認(rèn)識到為何需要在清醒麻醉的情況下進行手術(shù)，讓患者理解、接受。并通過與患者的溝通，了解患者對疾病認(rèn)知的誤區(qū)，并給予及時糾正，讓患者正確理解手術(shù)。且可以將滿意度較高的術(shù)后患者與新入院的患者安排在同一病房內(nèi)，患者之間的積極交流可有效緩解新入院患者的心理負(fù)擔(dān)，緩解因?qū)κ中g(shù)的陌生感而誘發(fā)的緊張、焦慮，使其情緒趨于平靜，使手術(shù)耐受力增加；③行為干預(yù)：術(shù)前1周對患者進行仰臥體位訓(xùn)練，即將患者肩背部墊高，后仰頭部，每次訓(xùn)練時間以及每天訓(xùn)練次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的自身感受調(diào)整體位，確?；颊呤孢m。局部麻醉完成后，應(yīng)結(jié)合患者的頸部長短、體型等特點，將長圓形頸墊置于頸部下方，肩背墊墊于肩背部，墊后以頭部自然垂下可與手術(shù)臺剛好接觸的高度為最佳，并將圓形頭墊墊于頭部下方。在縫合切口階段、術(shù)中等待病理冷凍切片結(jié)果、鋪巾、消毒期間將頭部與肩部墊至同高。該手術(shù)需要將患者的頭部后仰，墊高背部與肩部，并使胸骨、氣管以及下頜調(diào)整在同一水平面，使手術(shù)視野充分暴露，并將手術(shù)體位的必要性以及重要性再次告知患者，輔助患者配合體位保持。手術(shù)期間，應(yīng)通過與患者交流轉(zhuǎn)移患者注意力的方式，緩解患者緊張情緒。手術(shù)結(jié)束后，將其送回原病房，強化監(jiān)測患者的生命體征變化情況，并指導(dǎo)患者通過深呼吸放松心情、舒緩緊張的肌肉；④并發(fā)癥干預(yù)：觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)甲狀腺危象、手足抽搐、術(shù)口出血以及呼吸困難等病情變化，告知其如需打噴嚏或咳嗽應(yīng)將頭部用手固定，以防牽扯到傷口產(chǎn)生疼痛。如患者有痰液，則應(yīng)輔助其將痰液及時排除，保障氣道暢通，降低肺部感染發(fā)生率；⑤營養(yǎng)干預(yù)：通過外周靜脈對喉上神經(jīng)損傷患者進行營養(yǎng)補充，對于不影響進食的患者，可結(jié)合患者的喜好由營養(yǎng)師擬定膳食食譜，并在術(shù)后6 h開始逐漸恢復(fù)飲食。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在患者剛?cè)朐汉统鲈呵胺謩e評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)抑郁自評量表(SDS)以及焦慮自評量表(SAS)(均由Zung編寫)對患者的情緒進行評分，兩個量表滿分均為80分，每個表中20個條目，每個條目分為4個選項，即4級評分，將每個條目的分值相加即為最終得分，抑郁、焦慮程度與分?jǐn)?shù)成正比[7]。(2)在患者術(shù)前1 d評估患者的對該疾病相關(guān)知識的掌握情況，包括術(shù)后康復(fù)認(rèn)知度、手術(shù)配合度、手術(shù)治療認(rèn)知度以及病情知曉度四部分內(nèi)容，每部分包括了5個問題，每個問題分值為5分，知識的掌握程度與分?jǐn)?shù)成正比[8-9]。(3)術(shù)后根據(jù)VAS疼痛評分量表對患者的疼痛程度進行評定，量表以十分尺的評定模式，由患者根據(jù)自身疼痛情況進行自主評定，滿分10分，分值與疼痛程度成正比[10]。(4)對比兩組患者的術(shù)后下床時間、平均住院費用以及平均住院時間。(5)對比患者術(shù)后并發(fā)癥(低鈣性抽搐、喉返神經(jīng)損傷以及甲狀腺危象)發(fā)生情況。(6)在患者出院前將我院自制的滿意度調(diào)查表向患者發(fā)放，表內(nèi)包括交流順利度、住院舒適度等20個選擇題，每個選擇題包括5個選項，每個選擇題最高分為5分，表示非常滿意，最低分為1分，表示不滿意。未超過60分為不滿意，超過80分為滿意，在上述兩者之間為一般。滿意度=滿意+一般。

2 結(jié)果

2.1 對比心理狀況改善情況 經(jīng)護理后，觀察組患者的SDS以及SAS的值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

2.2 對比疾病相關(guān)知識掌握程度 經(jīng)護理后，觀察組患者的術(shù)后康復(fù)認(rèn)知度、手術(shù)配合度、手術(shù)治療認(rèn)知度以及病情知曉度的分值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 對比術(shù)后恢復(fù)情況以及住院情況 經(jīng)護理后，觀察組患者的VAS評分、術(shù)后下床時間、平均住院費用以及平均住院時間的值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 心理狀況改善情況 分

注：*與對照組比較P<0.05

表2 疾病相關(guān)知識掌握程度 分

注：*與對照組比較P<0.05

組別例數(shù)VAS評分(分)術(shù)后下床時間(d)平均住院費用(萬元)平均住院時間(d)對照組393.21±0.651.30±0.531.20±0.348.80±1.25觀察組391.54±0.44?0.55±0.22?0.98±0.32?7.54±1.10?

注：*與對照組比較P<0.05

2.4 對比并發(fā)癥發(fā)生情況 經(jīng)護理后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

注：*與對照組比較P<0.05

2.5 對比護理滿意度情況 經(jīng)護理后，觀察組患者的總滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 護理滿意度情況 例(%)

注：*與對照組比較P<0.05

3 討論

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌約占惡性腫瘤發(fā)生率的1/100，中青年女性為好發(fā)人群，男性和女性發(fā)病比例約為1∶3，發(fā)病率上升速度最快的腫瘤，在15歲開始呈現(xiàn)上升趨勢，超過85歲組為最高峰，屬于頸部惡性腫瘤，多伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11-12]。早期確診并及時科學(xué)規(guī)范的治療絕大部分可長期存活，如未給予及時治療，隨著疾病的發(fā)展，會對呼吸系統(tǒng)和肝腎功能造成嚴(yán)重影響，并易并發(fā)Horner綜合征、吞咽及呼吸困難以及聲音嘶啞等疾病，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[13-16]。目前，臨床對該疾病的主要治療方式為手術(shù)治療，雖效果顯著，但由于該手術(shù)需要在患者清醒的條件下進行，患者接受的是局部麻醉而非全身麻醉，故應(yīng)激性較強，加之對手術(shù)時環(huán)境陌生、患病痛苦導(dǎo)致負(fù)性情緒嚴(yán)重、對手術(shù)的不確定性等嚴(yán)重的心理上的壓力，極易導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素過量分泌、交感神經(jīng)興奮，進而致使術(shù)后發(fā)生多種非特異性防御反應(yīng)，對患者呼吸、心率、血壓等造成不良影響，從而導(dǎo)致并發(fā)癥較高，不利于患者恢復(fù)[17]。故治療期間的護理配合尤為重要[18-20]?，F(xiàn)為探究何種護理模式可有效平復(fù)患者情緒，提高治療安全性，特做此研究。

本研究表明，經(jīng)護理后，觀察組患者的SDS以及SAS的值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的術(shù)后康復(fù)認(rèn)知度、手術(shù)配合度、手術(shù)治療認(rèn)知度以及病情知曉度的分值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的VAS評分、術(shù)后下床時間、平均住院費用以及平均住院時間的值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的總滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，傳統(tǒng)的護理管理過于模式化、流程化，對患者的情緒干預(yù)較少，患者對疾病認(rèn)知程度較差，術(shù)后并發(fā)癥較多[21]。而多學(xué)科協(xié)作護理是近年來臨床新型的護理理念，主要針對于擇期手術(shù)的患者開展，通過不斷更新的臨床技術(shù)，將傳統(tǒng)的護理模式不斷優(yōu)良化，以降低術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，促進患者術(shù)后更好地康復(fù)為最終目的，給予患者更好的治療的同時，緩解患者的經(jīng)濟壓力，縮短其住院時間。該護理方案的核心為組長領(lǐng)導(dǎo)，基礎(chǔ)為責(zé)任護士以及主治醫(yī)生，綜合心理師、營養(yǎng)師等多學(xué)科專家會診情況，通過多次分散制、集中制使患者能夠接受更專業(yè)化、科學(xué)化的干預(yù)，在患者生理、心理、社會等多方面進行護理，滿足其尊重、安全、社交、成就、安全等多方面的需要，做好多部門的協(xié)調(diào)工作，結(jié)合患者的自身情況，制定科學(xué)、個性化的護理干預(yù)，由于擇期手術(shù)患者，在等待手術(shù)治療的過程中，心理變化較多，嚴(yán)重的負(fù)性情緒會直接影響患者的手術(shù)進程。如患者在手術(shù)當(dāng)天，過于緊張而致使血壓增加，會導(dǎo)致手術(shù)無法如期開展。故通過通過認(rèn)知、心理干預(yù)，使患者對疾病的認(rèn)知程度最大限度的增加，消除其內(nèi)心恐懼點，使其掌握各領(lǐng)域的配合重點以及護理重點，滿足個性需要后引導(dǎo)其發(fā)展高層次需要，使患者樹立信心。并通過術(shù)后早期活動干預(yù)、體位干預(yù)以及飲食干預(yù)，促進患者腸功能早日恢復(fù)，避免二次損傷喉返神經(jīng)。結(jié)合以往臨床經(jīng)驗給予術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，可顯著降低患者術(shù)后出血、甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生率，進而使圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)以及生理、病理變化得以有效控制，促進患者更好地康復(fù)[10,22]。本研究與相關(guān)學(xué)者[23-26]觀點一致，有一定的可依據(jù)性。

綜上所述，給予甲狀腺癌患者在圍術(shù)期行多學(xué)科協(xié)作護理干預(yù)有較高的臨床應(yīng)用價值，可有效改善患者的負(fù)性情緒，提高對病情、手術(shù)治療以及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識的認(rèn)知度，進而提高配合程度，提高了手術(shù)治療的安全性，縮短患者的術(shù)后下床時間、住院時間，緩解其疼痛感以及經(jīng)濟壓力，患者治療滿意度較高，值得推廣。