［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院）兒童康復(fù)研究中心，河南 鄭州 450000］

兒童自閉癥，又稱為兒童孤獨(dú)癥，發(fā)病率約為1/88，是一種廣泛性發(fā)育障礙，主要臨床表現(xiàn)為社交、語言障礙以及行為重復(fù)刻板等，也有部分患者（約75%，多為男孩）存在精神發(fā)育障礙，多數(shù)患兒成年后難以獨(dú)立生活，需要終生看護(hù)［1］。我國(guó)的自閉癥患者以每年20 萬的速度遞增，因此探索積極有效的治療自閉癥方法，已經(jīng)迫在眉睫［2］。目前對(duì)于自閉癥兒童多數(shù)采用藥物治療，藥物治療雖然可以改善患兒的某些身體不適，但是并不能緩解其情緒、認(rèn)知障礙等，且長(zhǎng)期服用存在很大隱患［3］。大多數(shù)自閉癥患兒交流困難，不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的主觀感受及情緒體驗(yàn)，因此，面對(duì)面交流的咨詢方式并不適用他們［4］。沙盤療法是一種“非言語性”治療方法，自閉癥患兒只需要少量的語言甚至不需要語言就可以表述自己的內(nèi)心狀況，并且也有不錯(cuò)的治療效果［5］。本文研究2016 年1 月至2019 年1 月收治的60 例自閉癥患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年1 月本院收治的60 例自閉癥患兒列為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自閉癥兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力障礙導(dǎo)致社交、認(rèn)知功能低下者；②近期接受過其他治療者［7］。把60 例患者平均分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，性別（男/女）為17/13 和14/16，年齡4～6（4.90±0.75）歲和22～59（5.20±1.05）歲，兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.601,P=0.438；t=1.273,P=0.208），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組：藥物治療、心理輔導(dǎo)等常規(guī)康復(fù)治療；實(shí)驗(yàn)組：對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加了24 周一對(duì)一的沙盤游戲治療，每周一次，每次1 h。沙盤游戲需要沙盤游戲治療室以及沙盤紀(jì)律表、相機(jī)等配套工具。標(biāo)準(zhǔn)的配套用具需要2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)沙盤，分別裝干沙和濕沙，4 個(gè)沙具架和包括動(dòng)植物、人、交通工具、建筑物等3 600 個(gè)沙具。治療師會(huì)主動(dòng)熱情接待第一次進(jìn)入治療室的患兒，帶著患兒觀察各類沙具，告知患兒游戲的使用方法，適當(dāng)給予操作指導(dǎo)語引導(dǎo)；隨后保持靜默并記錄，觀察患兒的游戲過程，如擺放沙具的先后順序，是否猶豫等。耐心等待患兒完成沙畫制作，陪同患兒觀賞、體驗(yàn)，明白每個(gè)沙畫在患兒心中的意義，再與患兒交流，傾聽他的內(nèi)心世界，洞察沙畫的內(nèi)涵，從而了解患兒沙畫表達(dá)出的難以語言交流的潛意識(shí)內(nèi)容，及時(shí)給予心理學(xué)指導(dǎo)和心靈鼓勵(lì)。治療結(jié)束后，經(jīng)患兒同意可拍攝其沙畫作品，以記錄存檔，務(wù)必等患兒離開后才可以拆除沙畫作品。沙盤游戲治療的過程，是患兒進(jìn)行無意識(shí)溝通與對(duì)話的過程。在這個(gè)過程中治療師需要單獨(dú)陪伴患兒者，給患兒提高自由、有安全感的空間，并密切觀察患者的各種進(jìn)步與變化。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組孤獨(dú)癥患兒的總臨床效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。有效：患兒的品行問題、情緒問題有明顯緩解，語言、社交能力明顯提升；顯效：患兒的品行問題、情緒問題有緩解但不明顯，語言、社交能力有一定提升；無效：患兒的品行問題、情緒問題無緩解，語言、社交能力無提升?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)［8］。②Conners 父母癥狀問卷（Parent Symptom Questionnaire,PSQ）量表評(píng)分：比較兩組患兒治療前后的PSQ 量表評(píng)分，有品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)6 個(gè)因子，患兒?jiǎn)栴}越嚴(yán)重，則相應(yīng)的因子得分越高［9］。③孤獨(dú)癥治療評(píng)估（Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC）量表評(píng)分：比較兩組患兒治療前后的ATEC 量表評(píng)分。ATEC 量表評(píng)分，由言語/語言/交流、社交、感覺/認(rèn)知/意識(shí)、健康/軀體/行為4 個(gè)分量表，77 個(gè)項(xiàng)目組成［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后PSQ 量表評(píng)分比較

治療后PSQ 量表各項(xiàng)得分均有下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且實(shí)驗(yàn)組的下降幅度大于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后ATEC 量表評(píng)分比較

治療后ATEC 量表各項(xiàng)得分均有下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且實(shí)驗(yàn)組的下降幅度大于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組總有效率比較

表2 兩組治療前后PSQ 量表評(píng)分比較（，分）

表2 兩組治療前后PSQ 量表評(píng)分比較（，分）

注：?與本組治療前比較，P＜0.05。

表3 兩組治療前后ATEC 量表評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組治療前后ATEC 量表評(píng)分比較 （，分）

注：?與本組治療前比較，P＜0.05。

3 討論

我國(guó)的自閉癥患者越來越多，呈逐年上升趨勢(shì)，由2015 年4 月發(fā)布的《中國(guó)自閉癥教育康復(fù)行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》［11］推算，0～14 歲的自閉癥患兒可能超過200 萬，20 年間確診的自閉癥患兒數(shù)量驚人，已經(jīng)上升了百余倍。很多自閉癥兒童確診之后，給父母帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)和生活困擾［12］，急需尋求有效的自閉癥治療方法。沙盤游戲治療是由多拉·卡爾夫創(chuàng)立的以榮格心理學(xué)原理為基礎(chǔ)的一種心理治療方法［13］。沙盤游戲治療20 世紀(jì)90 年代開始在我國(guó)推廣應(yīng)用，各個(gè)領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了多項(xiàng)研究和推廣，被廣泛應(yīng)用于兒童心理行為障礙治療的各個(gè)方面［14］。本文將沙盤游戲用于自閉癥兒童治療，發(fā)現(xiàn)效果顯著。

本文的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的臨床總療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后PSQ 和ATEC 評(píng)分低于對(duì)照組，說明沙盤游戲可以緩解自閉癥兒童的品行、學(xué)習(xí)、情緒等問題，同時(shí)提高社交、認(rèn)知能力等，本文重點(diǎn)關(guān)注的語言能力也有明顯提升。分析原因，沙盤治療游戲中沙子、水和沙具作為治療工具，可以建立治療師與自閉癥患兒之間的治療性關(guān)系，在這個(gè)過程中患兒采取意象的方式，表達(dá)出患兒難以察覺的來自無意識(shí)層面的內(nèi)心活動(dòng)，治療師進(jìn)行象征性分析，從而了解自閉癥患兒的內(nèi)心世界，使患兒的消極情緒得以緩解，同時(shí)減少不良行為［15］。此外，沙盤游戲療法作為一種“非語言性”的治療方法，僅通過游戲來完成與患兒的溝通，可以明顯緩解患兒的焦慮情緒，提高適應(yīng)能力等［16］。孫靜雯［17］通過文獻(xiàn)調(diào)研統(tǒng)計(jì)得出結(jié)論，沙盤游戲治療對(duì)于患兒的各種情緒、行為、語言、社交及適應(yīng)問題等有一定療效，與本文結(jié)果基本一致。

總之，沙盤游戲通過“非語言”、“非指導(dǎo)性”的治療方法，可有效干預(yù)自閉癥患兒的煩躁、多動(dòng)、自傷等心理行為問題，同時(shí)可以提高患兒的語言、社交等能力。