（廣東省梅州市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 梅州 514031）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、對(duì)臟器功能影響小等特點(diǎn)，不過(guò)術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，若鎮(zhèn)痛不足可對(duì)患者恢復(fù)造成影響，腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用靜脈鎮(zhèn)痛，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，不過(guò)全身用藥會(huì)引起嘔吐、惡心等不良反應(yīng)［1］。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（transversus abdominis plane,TAP）阻滯能夠?qū)⒏贡谇皞?cè)的感覺(jué)神經(jīng)有效阻斷，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，鎮(zhèn)痛效果好，且能夠避免全身用藥引起的不良反應(yīng)［2-3］。近年來(lái)隨著腹部神經(jīng)阻滯研究不斷深入，臨床學(xué)者也在不斷對(duì)TAP 阻滯進(jìn)行改良，本研究分析不同腹部神經(jīng)阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者快速康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年10 月收治的75 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行觀察，以數(shù)字表法將之隨機(jī)分為A 組、B 組和C 組三個(gè)小組，每組各25 例。A 組：男14 例，女11 例；年齡18～72 歲，平均（48.56±9.23）歲。B 組：男10 例，女15 例；年齡27～74 歲，平均（49.14±8.92）歲。C 組：男12 例，女13 例；年齡25～71 歲，平均（48.72±8.74）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，三組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征，接受手術(shù)治療；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；③精神、認(rèn)知正常，能有效配合；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓；②合并慢性阻塞性肺疾病；③合并嚴(yán)重肝腎功能疾?。虎芎喜⒚庖呦到y(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；⑤存在全身感染性疾病。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)：取咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15～0.25 mg/kg 或阿曲庫(kù)銨0.3～0.6 mg/kg 和依托咪酯0.2～0.4 mg/mL 對(duì)患者靜脈注射，完成喉鏡暴露經(jīng)口氣管插管。A 組在超聲引導(dǎo)下行改良肋緣下入路的雙側(cè)TAP 阻滯，注入0.5%羅哌卡因20 mL；B 組同樣在超聲引導(dǎo)下行改良肋緣下入路的雙側(cè)TAP 阻滯，注入0.5%羅哌卡因20 mL，同時(shí)加以腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block,RSB）和TAP 阻滯，注入0.5%羅哌卡因20 mL；C 組則不進(jìn)行TAP 阻滯。三組患者術(shù)中舒芬太尼給藥總量0.6 μg/kg，手術(shù)開(kāi)始予0.15 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前15 min 給予0.15 μg/kg，維持采用七氟醚（sevoflurane,SEV）1%～2%或丙泊酚1～4 μg/mL 泵注，瑞芬太尼（remifentanil,REM）0.1～0.25 μg/(kg·min)泵注，保持潮氣量6～8 mL/kg，頻率10～12 次/min，呼吸比1∶2。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別在T1～T4 時(shí)間段記錄三組患者SBP、DBP 及HR 水平（T1 為術(shù)前，T2 為手術(shù)開(kāi)始時(shí)，T3 為手術(shù)開(kāi)始后10 min，T4 為拔管時(shí)）；②評(píng)估記錄三組拔管時(shí)患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)分，評(píng)分范圍0～10 分，0代表無(wú)痛，1～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表劇烈疼痛；③觀察記錄三組患者下床時(shí)間和排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血壓和心率變化對(duì)比

三組T1 的SBP、DBP 及HR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B 組患者T2、T3 及T4 的各指標(biāo)均明顯優(yōu)于A 組和C 組（P＜0.05）（1 mmHg=0.133 kPa），見(jiàn)表1。

表1 三組血壓和心率變化對(duì)比 （）

表1 三組血壓和心率變化對(duì)比 （）

注：1）與C 組比較，P＜0.05；2）與A 組比較，P＜0.05。

2.2 三組拔管時(shí)疼痛評(píng)分和下床、排氣時(shí)間對(duì)比

B 組患者拔管時(shí)的疼痛評(píng)分比A 組和C 組明顯更低（P＜0.05），B 組患者下床時(shí)間、排氣時(shí)間比A 組和C 組顯著更短（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組拔管時(shí)疼痛評(píng)分和下床、排氣時(shí)間對(duì)比 （）

表2 三組拔管時(shí)疼痛評(píng)分和下床、排氣時(shí)間對(duì)比 （）

注：1）與C 組比較，P＜0.05；2）與A 組比較，P＜0.05。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)避免痛覺(jué)敏化等不良反應(yīng)，阻斷包括內(nèi)臟痛、軀體痛在內(nèi)的所有傷害性刺激［4］。近年來(lái)多模式鎮(zhèn)痛在臨床上得到廣泛關(guān)注，其能夠通過(guò)作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相及靶位來(lái)達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［5］。目前可采用的鎮(zhèn)痛措施包括非甾體類抗感染藥、阿片類藥物、神經(jīng)阻滯等。

腹部神經(jīng)阻滯是目前應(yīng)用廣泛的一種有效且安全的鎮(zhèn)痛模式，該模式能夠通過(guò)阻斷手術(shù)時(shí)傷害性刺激的傳導(dǎo)，防止中樞神經(jīng)敏化的形成，從而避免感覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生［6］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的TAP 阻滯是將局麻藥于腹壁外側(cè)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層注入，對(duì)T7～T12及L1 脊神經(jīng)根的終末支進(jìn)行阻斷，在所有腹部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛上均適用，不會(huì)對(duì)交感系統(tǒng)、呼吸循環(huán)造成明顯影響，能夠有效避免全身藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，安全性高，且效果確切，通過(guò)超聲引導(dǎo)還能夠使腹壁各層組織結(jié)構(gòu)清晰顯示，對(duì)穿刺路徑進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥物擴(kuò)散，使阻滯成功率、安全性有效提高［7-8］。而且TAP 阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛重要組成部分，羅哌卡因等長(zhǎng)效局麻藥能夠獲得更穩(wěn)定、連續(xù)的鎮(zhèn)痛。不過(guò)臨床認(rèn)為注藥位點(diǎn)較低時(shí)，局麻藥物向頭側(cè)擴(kuò)散范圍有限，會(huì)導(dǎo)致阻滯的神經(jīng)節(jié)段較少，因此傳統(tǒng)TAP 阻滯上腹部鎮(zhèn)痛效果并不夠理想［9］。

為探索更理想的鎮(zhèn)痛方法，本研究采用超聲引導(dǎo)下改良肋緣下入路的雙側(cè)TAP 阻滯，并采用左側(cè)RSB 和右TAP 阻滯，RSB 通過(guò)阻滯腹直肌后鞘的脊神經(jīng)，對(duì)腹前壁感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，能夠進(jìn)一步提高腹壁疼痛的抑制效果，因此在雙側(cè)TAP 阻滯中應(yīng)用左側(cè)RSB 和右TAP 能夠發(fā)揮更全面的阻滯作用，有效解決單純TAP 阻滯時(shí)上腹壁鎮(zhèn)痛不足的問(wèn)題，提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)［10］。本研究結(jié)果顯示，B 組不同時(shí)間段的血壓、心率均明顯優(yōu)于A 組和C 組，拔管時(shí)疼痛評(píng)分也明顯更低，下床時(shí)間、排氣時(shí)間更短，說(shuō)明在超聲引導(dǎo)下改良肋緣下入路的雙側(cè)TAP 阻滯中采用左側(cè)RSB 和右TAP 阻滯能夠有效提高阻滯效果，使拔管時(shí)疼痛減輕，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。

綜合上述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中在超聲引導(dǎo)下行改良肋緣下入路的雙側(cè)腹橫肌平面阻滯和左側(cè)腹直肌后鞘加右腹橫肌平面阻滯能夠有效降低對(duì)患者血壓、心率的影響，減輕疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，值得推廣。