沈 倩，蘭永樹

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000)

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病。冠狀動(dòng)脈彈性反映其功能狀態(tài)，可用于早期篩查冠心病[1]。冠狀動(dòng)脈CTA(coronary CTA， CCTA)能檢測(cè)冠狀動(dòng)脈彈性，是診斷冠心病準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)的檢查手段[2]，但易受心率、心律及重建時(shí)相等因素影響[3]。本研究觀察不同靜息心率(resting heart rate, RHR)下心臟最佳收縮期及舒張期時(shí)相，評(píng)價(jià)最佳時(shí)相下RHR對(duì)CTA所示冠狀動(dòng)脈彈性及病變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月—2019年8月180例于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受CCTA患者，男88例，女92例，年齡37～65歲，平均(52.5±3.4)歲；RHR 52～102次/分，平均(68±6)次/分。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤65歲，能夠屏氣約20 s，竇性心率，RHR變異≤5次/分，脈壓(30～40 mmHg)及體質(zhì)量指數(shù)(≤25 kg/m2)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比劑過(guò)敏，嚴(yán)重腎功能不全，嚴(yán)重心律失常，心臟疾病術(shù)后，屏氣效果不佳，有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。按RHR分為3組：A組RHR≤60次/分，B組60次/分

1.2 儀器與方法 采用Philips 256層CT儀，掃描前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。相關(guān)參數(shù)：管電壓120 kV，管電流1 100 mAs，層厚0.67 mm，層間距0.45 mm，探測(cè)器128×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.27 s/轉(zhuǎn)，F(xiàn)OV 165 mm。選擇氣管分叉下方1 cm處作為監(jiān)測(cè)層面，閾值250 HU。掃描范圍自氣管分叉下1～2 cm至心底。對(duì)比劑采用優(yōu)維顯370，劑量50～80 ml，流率5.5 ml/s，隨后以相同流率注射生理鹽水40 ml沖管。采用回顧性心電門控技術(shù)重建10%～90% R-R間期圖像，圖片間隔5% R-R間期。將圖像上傳至Portal工作站進(jìn)行后處理。

1.3 圖像分析

1.3.1 圖像質(zhì)量 由2名工作5年以上的影像科主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。按照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評(píng)分，≥3分為可以診斷。最佳圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5]：A組5分，B組≥4分，C組≥3分。根據(jù)圖像質(zhì)量評(píng)分獲得心臟最佳收縮期及舒張期2個(gè)時(shí)相。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈彈性 在3組正常亞組心臟最佳時(shí)相的同一相對(duì)位置測(cè)量右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery， RCA)、左前降支(left anterior descending, LAD)及左回旋支(left circumflex， LCX)的橫截面積，計(jì)算擴(kuò)張系數(shù)(distensibility coefficient, DC)[6]，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈彈性。

1.3.3 冠狀動(dòng)脈斑塊數(shù) 根據(jù)文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)，按照CT值將斑塊分為軟斑塊、中等密度斑塊和鈣化斑塊。觀察并記錄各病變亞組于心臟最佳收縮期及舒張期2個(gè)時(shí)相RCA(圖1～3)、LAD、LCX的總斑塊數(shù)(最終結(jié)果為2個(gè)時(shí)相的平均值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Kappa分析評(píng)價(jià)2名醫(yī)師間評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，Kappa值>0.6表示一致性較好。計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析比較各正常亞組冠狀動(dòng)脈DC值及病變亞組斑塊數(shù)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，2個(gè)時(shí)相下斑塊數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量 2名醫(yī)師對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的一致性較好(Kappa=0.82)。A組RCA、LAD、LCX最佳重建時(shí)相為40%、70%或75% R-R間期，B組為45%、75% R-R間期，C組為45%或50% R-R間期、75%或80% R-R間期。見表1、2。

2.2 冠狀動(dòng)脈彈性 3組正常亞組RCA、LAD、LCX的DC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中C組RCA、LAD、LCX的DC值均低于A組，LAD、LCX的DC值均低于B組(P均<0.05)，A、B組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.3 冠狀動(dòng)脈斑塊數(shù) 3組病變亞組RCA、LAD、LCX在最佳收縮期與舒張期時(shí)相下發(fā)現(xiàn)斑塊數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表4)。各病變亞組RCA、LAD、LCX斑塊數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中C組RCA、LAD、LCX斑塊數(shù)均多于A組，LAD斑塊數(shù)多于B組(P均<0.05)，A、B組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表5。

3 討論

3.1 RHR對(duì)CTA冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量的影響 RHR是影響多層螺旋CT(multislice spiral CT， MSCT)CCTA成像質(zhì)量的主要因素之一，心率越快，運(yùn)動(dòng)偽影越重，圖像質(zhì)量越差。本研究結(jié)果顯示，不同RHR水平下，冠狀動(dòng)脈3大分支的最佳重建時(shí)相并不完全一致，RHR≤60次/分組最佳重建時(shí)相主要集中在舒張中末期，而RHR≥80次/分組在收縮終末期，60次/分

表1 最佳重建時(shí)相下RCA、LAD LCX圖像質(zhì)量評(píng)分(例，n=60)

表2 3組各重建時(shí)相下RCA、LAD LCX達(dá)最佳圖像質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈支數(shù)(支)

注：A組圖像質(zhì)量評(píng)分=5分的血管支數(shù)，B組≥4分、C組≥3分的血管支數(shù)

圖1 患者男，64歲，RHR 52次/分，箭指RCA內(nèi)斑塊 圖2 患者女，58歲，RHR 68次/分，箭指RCA內(nèi)斑塊 圖3 患者女，61歲，RHR 90次/分，箭指RCA內(nèi)斑塊

表3 3組正常亞組RCA、LAD、LCX的DC值比較(±s)

表3 3組正常亞組RCA、LAD、LCX的DC值比較(±s)

組別DCRCALADLCXA組正常亞組(n=24)11.16±6.528.86±6.0310.81±4.71B組正常亞組(n=22)7.59±4.956.41±3.498.55±5.08C組正常亞組(n=24)6.78±2.15*5.12±3.77#&4.07±2.99#&F值13.7034.14214.874P值<0.0010.020<0.001 注:*:與A組正常亞組比較,P<0.05;#:與A組正常亞組比較,P<0.01;&:與B組正常亞組比較,P<0.01

表4 3組病變亞組最佳收縮期與舒張期時(shí)相下發(fā)現(xiàn)斑塊數(shù)差異(±s)

表4 3組病變亞組最佳收縮期與舒張期時(shí)相下發(fā)現(xiàn)斑塊數(shù)差異(±s)

組別最佳時(shí)相下斑塊個(gè)數(shù)差異RCALADLCXA組病變亞組(n=36)-0.08±0.28-0.14±0.42-0.08±0.44B組病變亞組(n=38)-0.11±0.46-0.17±0.51-0.03±0.29C組病變亞組(n=36)-0.06±0.23-0.07±0.44-0.07±0.23

表5 3組病變亞組RCA、LAD、LCX斑塊數(shù)比較(±s)

表5 3組病變亞組RCA、LAD、LCX斑塊數(shù)比較(±s)

組別斑塊數(shù)RCALADLCXA組病變亞組(n=36)0.97±0.891.07±0.151.04±0.92B組病變亞組(n=38)2.15±1.142.25±1.231.36±1.16C組病變亞組(n=36)2.44±1.04*2.83±1.42*&1.56±1.25*F值18.41114.8833.773P值<0.001<0.0010.026

注：*：與A組病變亞組比較，P<0.01；&：與B組病變亞組比較，P<0.05

3.2 RHR對(duì)冠狀動(dòng)脈彈性的影響 MSCT時(shí)間及空間分辨率較高，可用于測(cè)量冠狀動(dòng)脈管腔橫截面積[10]。許開元等[10]研究表明DC可較好地反映血管管壁彈性，該值越大，血管彈性越好。本研究結(jié)果顯示，隨著RHR增加，冠狀動(dòng)脈3大分支DC值不同程度減小，A、C組間RCA、LAD、LCX的DC值差異顯著，而A、B組間無(wú)顯著差異，提示RHR過(guò)高可使血管彈性降低，與FOX等[11]的結(jié)果相符，原因可能為高RHR患者體內(nèi)炎性因子、去甲腎上腺等神經(jīng)內(nèi)分泌因子分泌增加，損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而誘發(fā)、加重動(dòng)脈管壁僵硬，加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，使管壁彈性降低[12-14]。本組BMI及脈壓均在正常參考范圍內(nèi)，在一定程度上能夠降低血壓、血脂對(duì)血管彈性的影響，使心率影響血管彈性的結(jié)論更具說(shuō)服力。

3.3 RHR對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響 相關(guān)研究[15]認(rèn)為高RHR可能增加心血管事件發(fā)生率，不僅與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生高度相關(guān)，亦可加重冠狀動(dòng)脈鈣化程度。本研究中C組冠狀動(dòng)脈斑塊數(shù)較A、B組明顯增加，提示RHR過(guò)高可能增加冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究[14-15]結(jié)果相符。

此外，本研究中A、C組間及B、C組間LAD的DC值、斑塊數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B、C組間LCX的DC值有顯著差異，而RCA的DC值、斑塊數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；原因可能為高心率使圖像更易產(chǎn)生錯(cuò)層偽影，而RCA圖像質(zhì)量評(píng)分受心率影響最明顯，LCX、LAD次之[7]，使得測(cè)量結(jié)果可能存在一定誤差。在最佳收縮期及舒張期，心臟相對(duì)靜止，可最大限度地減少運(yùn)動(dòng)偽影，有利于觀察、記錄冠狀動(dòng)脈的斑塊數(shù)。

本研究存在的主要不足：①納入樣本量較少；②僅分析CCTA圖像，未與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行比較；③未針對(duì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分類比較，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，不同RHR水平下RCA、LAD、LCX最佳重建時(shí)相不同；RHR過(guò)高可使CCTA所示血管彈性減弱，血管斑塊數(shù)增加。