張 維 潘 琦

（1 遼寧省沈陽(yáng)市第九人民醫(yī)院 放射線科，遼寧 沈陽(yáng) 110024；2 遼寧省鐵嶺市鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)部形態(tài)教研室，遼寧 鐵嶺 112000）

GIST為消化系統(tǒng)常見的間葉組織來源性腫瘤，患者無特異性臨床表現(xiàn)，因此臨床易誤診、漏診[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示40歲以上人群為GIST高發(fā)群體，而老年人具有就診延遲、預(yù)后差、腫瘤惡性表現(xiàn)明顯等特征，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。以往GIST多被誤診為神經(jīng)源性腫瘤或平滑肌腫瘤，近年來隨著免疫組織化學(xué)及電鏡技術(shù)等在臨床廣泛使用，GIST檢出率明顯提高[3]，然而上述診斷方法多為侵入性操作，老年人耐受性不佳，導(dǎo)致診斷難度較大。MSCT可對(duì)GIST的部位、密度與相關(guān)組織的聯(lián)系清晰顯示，提供病變信息的一種無創(chuàng)診斷方式，因此逐漸成為GIST主要診斷手段之一。為進(jìn)一步明確其在GIST診斷中的價(jià)值，筆者選取我院收治的60例疑似GIST患者進(jìn)行研究分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2016年6月至2018年6月收治的60例疑似GIST患者作為研究對(duì)象，其中男32例，女28例，年齡61～80歲，平均（70.37±4.44）歲。主要癥狀：腹痛29例，嘔血11例，便血17例，腸梗死3例。

1.2 方法：所有患者均接受普通CT及MSCT診斷。普通CT為飛利浦螺旋CT，診斷前采用蒸餾水聯(lián)合甘露醇灌腸，檢查前8 h禁食，掃描前0.5 h引用溫開水500 mL，充盈腸道?；颊咂脚P體位，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.0，多層面掃描腹腔，共掃描三次?；颊呓邮蹸T平掃后實(shí)施MSCT掃描，使用儀器為GE Optima 64排螺旋CT，仰臥體位，掃描參數(shù)層距5 mm、層厚5 mm，螺距為1.5。掃描速度為0.8 s/w，管電流為300～350 mA，管電壓為120 kV，3～5 m/s速度于肘前注射碘海醇100 mL。檢測(cè)結(jié)果導(dǎo)入工作站進(jìn)程處理，1.25 mm層厚重建圖像，之后行多平面重組，建立消化道管壁、腫瘤病灶成像，影像圖由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師3名分別閱片，分析腫瘤邊界、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度、與周圍組織關(guān)系以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等，對(duì)于出現(xiàn)異議的影像圖結(jié)果，共同閱片討論后確定?；颊呔邮懿±砘顧z，并按照2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）GIST[4]危險(xiǎn)度組織病理學(xué)分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（）符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)分析對(duì)比；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果：60例患者經(jīng)病理活檢確診55例GIST，檢出率為9.67%；NIH分型結(jié)果顯示低危腫瘤35例、危險(xiǎn)腫瘤12例、高危腫瘤8例。

2.2 CT及MSCT診斷結(jié)果：普通CT共檢出46例，檢出率為76.67%；MSCT共檢出54例，檢出率為90.00%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 CT及MSCT診斷價(jià)值：以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，普通CT診斷真陽(yáng)性44例，假陽(yáng)性2例，真陰性4例，假陰性10例；MSCT診斷真陽(yáng)性53例，假陽(yáng)性1例，真陰性4例，假陰性2例。MSCT診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均明顯大于普通CT（P＜0.05）。見表1。

表1 CT及MSCT診斷價(jià)值比較

2.4 NIH不同分型腫瘤MSCT表現(xiàn)：低危腫瘤MSCT表現(xiàn)：發(fā)生部位以胃部為主，共32例，其余3例病灶分布在直腸、小腸及網(wǎng)膜區(qū)；33例患者胃腸壁局部增厚、狹窄，病灶直徑≤5 cm，且邊界清晰，與周圍組織粘連較小，未壓迫周圍組織，未見囊性壞死、鈣化等發(fā)生，增強(qiáng)掃描可見動(dòng)脈期輕度均勻強(qiáng)化。危險(xiǎn)腫瘤及高危腫瘤（21例）MSCT表現(xiàn)：發(fā)生部位以直腸、小腸及食管為主，僅有2例發(fā)生在胃部，腫瘤直徑均＞5 cm（其中12例腫瘤直徑＞10 cm），病灶形狀各異，與周圍組織明顯粘連，分界欠清晰，伴有低密度壞死或囊變；平掃可見病灶呈現(xiàn)出低密度不均勻分布狀態(tài)，存在斑片、裂隙特征，增強(qiáng)掃描可見病灶內(nèi)豐富血供，不均勻強(qiáng)化。

2.5 NIH不同分型腫瘤MSCT不同時(shí)期CT值比較：低危腫瘤與危險(xiǎn)腫瘤、高危腫瘤在平掃期、靜脈期、動(dòng)脈期及延遲期CT值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 NIH不同分型腫瘤MSCT不同時(shí)期CT值比較（Hu，）

表2 NIH不同分型腫瘤MSCT不同時(shí)期CT值比較（Hu，）

3 討論

GIST為消化道常見惡性腫瘤，自20世紀(jì)80年代中期被提出后，臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)及分子生物學(xué)等進(jìn)行了系列研究并取得了重要進(jìn)展[5]。本病在胃腸道腫瘤中發(fā)生率占1%，年發(fā)病率為（1～2）/10萬(wàn)，本病多發(fā)于老年人，兒童鮮有報(bào)道但均為惡性[6]。老年GIST可發(fā)生于消化道任何部位，其中胃部病灶發(fā)生率為60%～70%，其次為小腸，由于本病早期無明顯癥狀，只有僅少數(shù)患者可出現(xiàn)吞咽困難、嘔血、腹部不適、穿孔、便血、腹部包塊等表現(xiàn)，因此以往并沒有引起人們足夠的重視。然而近年來，隨著本病發(fā)生率的增加，人們發(fā)現(xiàn)GIST患者首次就診時(shí)即有20%～30%患者為惡性，且11%～47%患者已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此盡早明確診斷并給予對(duì)應(yīng)治療有著積極的臨床意義[7]。良性、早期GIST患者多無明顯癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、胃腸道梗阻、消化道出血等表現(xiàn)時(shí)，已經(jīng)處于危險(xiǎn)期或者高危期，治療難度較大，預(yù)后較差，因此近年來臨床對(duì)GIST早期診斷手段的應(yīng)用進(jìn)行了大量的探討。以往臨床多采用內(nèi)鏡、病理診斷等確診，雖然準(zhǔn)確性高，然而作為侵入性操作，老年人耐受性較差，易引起系列不適癥狀，且患者比較排斥，而隨著CT等影像技術(shù)在臨床的推廣使用，GIST早期篩查及診斷得以推廣使用，尤其是MSCT的應(yīng)用，有效彌補(bǔ)了普通CT診斷中的不足，在掃描過程中可快速獲取、收集數(shù)據(jù)，排除了多次屏氣而引起的漏掃情況，降低了誤診、漏診的發(fā)生。

GIST免疫組化及病理表現(xiàn)獨(dú)特，免疫組化主要以c-kit蛋白為主要表現(xiàn)，組織學(xué)主要以上皮樣細(xì)胞及梭性細(xì)胞為主要表現(xiàn)，研究證實(shí)預(yù)后與多參數(shù)之間有關(guān)。王東海等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生部位與GIST預(yù)后之間密切關(guān)聯(lián)，分析認(rèn)為不同部位GIST生物學(xué)行為之間存在差異，而胃部腫瘤患者5年內(nèi)生存率最高，而小腸5年內(nèi)生存率最低，本次研究中NIH分型結(jié)果顯示低危腫瘤病灶集中在胃部，僅有3例分布在直腸、小腸等部位證明了這一觀點(diǎn)。腫瘤大小對(duì)預(yù)后的影響已經(jīng)成為消化科醫(yī)師共識(shí)，由于病灶直徑越大，則其對(duì)周圍組織的侵襲力越強(qiáng)，出現(xiàn)器官或組織遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高，手術(shù)徹底切除病灶的難度加大，從而影響預(yù)后。本次研究中，結(jié)合病理風(fēng)險(xiǎn)分型及MSCT診斷，可發(fā)現(xiàn)低危腫瘤直徑普遍在5 cm內(nèi)，且其病灶邊界清晰，與周圍組織無粘連；而危險(xiǎn)腫瘤及高危腫瘤直徑均＞5 cm，且病灶與周圍組織間嚴(yán)重粘連，邊界欠清晰，平掃內(nèi)可見小囊變或者小鈣化，增強(qiáng)掃描可見延遲期增強(qiáng)強(qiáng)化、動(dòng)脈期中度不均勻強(qiáng)化，與孫超等[9]研究結(jié)果一致。李東等[10]研究發(fā)現(xiàn)，低危腫瘤患者在平掃期、動(dòng)脈期及靜脈曲掃描強(qiáng)度均明顯低于中度、重度腫瘤（P＜0.05）；本次研究中，低危腫瘤、危險(xiǎn)及高危腫瘤患者在平掃期、靜脈期、動(dòng)脈期及延遲期CT值比較無明顯差異（P＞0.05），分析認(rèn)為可能與本次研究納入樣本容量較小有關(guān)。然而本次研究中，MSCT診斷存在1例假陽(yáng)性、2例假陰性，表明MSCT診斷存在一定的誤診、漏診率。因此為進(jìn)一步明確GIST診斷的準(zhǔn)確性，影像科醫(yī)師需全面分析腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)情況，必要時(shí)可結(jié)合病理診斷來獲取準(zhǔn)確判斷，避免耽擱患者的治療。

總之，MSCT在老年胃腸道間質(zhì)瘤診斷中具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，可為臨床提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)，并對(duì)腫瘤危險(xiǎn)分級(jí)特點(diǎn)進(jìn)行表現(xiàn)，有著積極的臨床意義；然而本次研究受到樣本量的限制，未能夠?qū)Σ≡钅倚詨乃狼闆r及鈣化情況與GIST之間的關(guān)系進(jìn)行分析，需更大規(guī)模研究驗(yàn)證。