劉領(lǐng)君

（大連市友誼醫(yī)院壓瘡小組，遼寧 大連 116001）

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死[1]。難免壓瘡則主要是因?yàn)槟承┘膊∫蛩鼗蚧颊咦陨硪蛩氐?，通過(guò)現(xiàn)有護(hù)理手段處理后仍難以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[2]。我國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審要求，將壓瘡發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。我院于2013年底成立壓瘡小組，通過(guò)建立壓瘡管理監(jiān)控組織，修訂壓瘡管理制度和上報(bào)流程，組織護(hù)士培訓(xùn)，掌握壓瘡相關(guān)知識(shí)，實(shí)施新的壓瘡管理模式，并質(zhì)量檢查與督導(dǎo)等，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡管理機(jī)制不健全，導(dǎo)致壓瘡上報(bào)準(zhǔn)確率低，難免壓瘡上報(bào)過(guò)度，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確。為了提高各科室對(duì)壓瘡的重視程度，加強(qiáng)壓瘡的監(jiān)管力度，我院于2015年進(jìn)行了壓瘡小組的重建，改進(jìn)了壓瘡的管理模式，經(jīng)臨床驗(yàn)證，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年我院出院患者為21082例，其中上報(bào)難免壓瘡高?；颊?71例，院外帶入壓瘡955例，壓瘡發(fā)生入住重癥監(jiān)護(hù)室者879例，住院時(shí)間1周～1年；2015年我院出院患者35101例，其中上報(bào)難免壓瘡高?；颊?86例，院外帶入壓瘡604例，壓瘡發(fā)生入住重癥監(jiān)護(hù)室者881例，住院時(shí)間1周～1年。2014年和2015年住院患者總體及上報(bào)難免壓瘡高?；颊吣挲g、病情、住院時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前實(shí)施常規(guī)管理，主要是由責(zé)任護(hù)士及家屬發(fā)現(xiàn)壓瘡，并匯報(bào)后進(jìn)行護(hù)理相關(guān)干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)后實(shí)施本研究新的壓瘡管理模式 如建立壓瘡管理監(jiān)控組織：采取科室推薦和護(hù)理部篩選相結(jié)合的方式精心挑選壓瘡小組成員。建立以傷口治療師為組長(zhǎng)，兩位具有傷口處理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長(zhǎng)分別為副組長(zhǎng)、秘書(shū)，七位對(duì)傷口處理感興趣的護(hù)理骨干為小組長(zhǎng)，每個(gè)臨床科室選定一名護(hù)士為科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員的3級(jí)護(hù)理管理組織構(gòu)架；修訂壓瘡管理制度和上報(bào)流程：結(jié)合我院的實(shí)際，壓瘡小組于2015年初重新修訂了壓瘡管理制度、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、壓瘡及難免壓瘡上報(bào)表，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表采取了Brade量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Braden量表是目前國(guó)內(nèi)外用來(lái)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的較為常用的方法之一，對(duì)壓瘡高危人群具有較好的預(yù)測(cè)效果，且評(píng)估簡(jiǎn)便、易行[3]；組織護(hù)士培訓(xùn)，掌握壓瘡相關(guān)知識(shí)：臨床科室護(hù)士是壓瘡的報(bào)告者和壓瘡護(hù)理的實(shí)施者，加強(qiáng)對(duì)她們的培養(yǎng)和教育是壓瘡管理者成敗的關(guān)鍵因素，在壓瘡管理中除了重視規(guī)章制度的落實(shí)外，還要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)技能方面的培訓(xùn)[4]。針對(duì)這種情況，壓瘡小組制定貼近實(shí)際的培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)申辦繼教、課件講課、情景劇演練等培訓(xùn)形式，組織全院護(hù)士進(jìn)行研討學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性，變被動(dòng)灌輸知識(shí)為主動(dòng)參與的學(xué)習(xí)方法，使護(hù)士對(duì)壓瘡的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防、處理方法能夠確切掌握；加強(qiáng)質(zhì)量檢查與督導(dǎo)：壓瘡小組每年制定工作計(jì)劃，督導(dǎo)壓瘡小組成員按計(jì)劃落實(shí)相關(guān)內(nèi)容。每季度組織各區(qū)域小組成員之間進(jìn)行交叉檢查，既是檢查臨床科室對(duì)壓瘡及高危患者的管理情況，也是對(duì)區(qū)域小組長(zhǎng)對(duì)自己分管區(qū)域的質(zhì)量監(jiān)管情況，同時(shí)病區(qū)聯(lián)絡(luò)員在工作中如遇到困難可及時(shí)上報(bào)給壓瘡小組，壓瘡小組會(huì)給與解決與支持，這樣運(yùn)用“PDCA”循環(huán)的方式，減少了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，降低了護(hù)理糾紛，為住院患者提供了安全保障。

1.3 觀察組具體新壓瘡管理模式：壓瘡小組在護(hù)理部的支持下自2015年1月起實(shí)施新的壓瘡管理模式，為了避免上報(bào)過(guò)度和不準(zhǔn)確性，對(duì)申報(bào)的難免壓瘡和帶入性壓瘡患者，實(shí)施護(hù)理會(huì)診。壓瘡的上報(bào)流程由原來(lái)的各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)改變?yōu)橛擅靠剖业膲函徛?lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)上報(bào)給區(qū)域組長(zhǎng)，每月由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)相關(guān)資料上報(bào)給秘書(shū)，秘書(shū)負(fù)責(zé)進(jìn)行壓瘡監(jiān)控匯總表上報(bào)給護(hù)理部，并且在使用的過(guò)程中不斷修訂并完善。①難免壓瘡管理：難免壓瘡根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，由護(hù)理部相關(guān)管理專家進(jìn)行鑒定?？剖衣?lián)絡(luò)員使用我院統(tǒng)一制定的Brade量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于評(píng)分≤12分的高?；颊?4 h內(nèi)上報(bào)給科室護(hù)士長(zhǎng)審核簽字，并填寫(xiě)難免壓瘡報(bào)表上報(bào)給區(qū)域組長(zhǎng)，區(qū)域組長(zhǎng)上報(bào)給壓瘡小組組長(zhǎng)并同組長(zhǎng)一起到病區(qū)查看患者進(jìn)行再次評(píng)估是否為難免壓瘡高危人群并簽字，同時(shí)提出護(hù)理意見(jiàn)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)理意見(jiàn)制定預(yù)防壓瘡的護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)交班，每周進(jìn)行2次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。報(bào)表一式兩份，患者最終未發(fā)生壓瘡或發(fā)生壓瘡由科室聯(lián)絡(luò)員上報(bào)結(jié)果，一份交給壓瘡小組秘書(shū)進(jìn)行月底總結(jié)，一份科室保存?zhèn)錂z。②院外發(fā)生壓瘡管理：對(duì)于院外發(fā)生壓瘡的患者，入院時(shí)責(zé)護(hù)對(duì)患者進(jìn)行全面的入院評(píng)估，根據(jù)Brade量表對(duì)于患者其他易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)部位做好評(píng)估，對(duì)于符合條件的易發(fā)部位申報(bào)難免壓瘡，申報(bào)程序和方法同[1]。帶入壓瘡科室聯(lián)絡(luò)員在24 h內(nèi)填寫(xiě)壓瘡評(píng)估報(bào)表上報(bào)給區(qū)域組長(zhǎng)。帶入壓瘡為三期、四期、不可分期、可疑深部組織損傷或難治愈壓瘡的，需由區(qū)域組長(zhǎng)上報(bào)給壓瘡小組組長(zhǎng)，壓瘡小組組長(zhǎng)會(huì)協(xié)同副組長(zhǎng)、秘書(shū)及區(qū)域小組組長(zhǎng)進(jìn)行會(huì)診，提出護(hù)理意見(jiàn)及處理措施，指導(dǎo)科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行傷口換藥，創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后交由科室聯(lián)絡(luò)員獨(dú)立換藥直至傷口愈合，中間如有傷口變化，科室聯(lián)絡(luò)員隨時(shí)申請(qǐng)壓瘡小組組長(zhǎng)進(jìn)行會(huì)診指導(dǎo)。③院內(nèi)壓瘡管理：科室聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)填報(bào)壓瘡報(bào)表上報(bào)給區(qū)域小組組長(zhǎng)，再由區(qū)域小組組長(zhǎng)反饋給壓瘡小組組長(zhǎng)。如果是已經(jīng)申報(bào)過(guò)難免壓瘡的患者，則由科室組織，壓瘡小組成員參加，共同分析原因，查找整個(gè)預(yù)防過(guò)程中護(hù)理措施是否到位，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。如果事先評(píng)估患者后沒(méi)有填寫(xiě)難免壓瘡報(bào)表的患者發(fā)生壓瘡，科室負(fù)責(zé)組織，壓瘡小組成員和護(hù)理部共同參加，討論發(fā)生壓瘡的原因，科室提出整改意見(jiàn)并共同定性此事件是否為護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理部在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上給予護(hù)理質(zhì)量通報(bào)[2-3]。報(bào)表也是一式兩份，患者出院或死亡后要填寫(xiě)預(yù)后結(jié)果，一份交給壓瘡小組秘書(shū)進(jìn)行月底總結(jié)，一份科室保存?zhèn)錂z。護(hù)理部將壓瘡的管理納入護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容。

1.2.5 質(zhì)量檢查與督導(dǎo)：壓瘡小組每年制定工作計(jì)劃，督導(dǎo)壓瘡小組成員按計(jì)劃落實(shí)相關(guān)內(nèi)容。每季度組織各區(qū)域小組成員之間進(jìn)行交叉檢查，既是檢查臨床科室對(duì)壓瘡及高?；颊叩墓芾砬闆r，也是對(duì)區(qū)域小組長(zhǎng)對(duì)自己分管區(qū)域的質(zhì)量監(jiān)管情況，同時(shí)病區(qū)聯(lián)絡(luò)員在工作中如遇到困難可及時(shí)上報(bào)給壓瘡小組，壓瘡小組會(huì)給與解決與支持，這樣運(yùn)用“PDCA”循環(huán)的方式，減少了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，降低了護(hù)理糾紛，為住院患者提供了安全保障。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組難免壓瘡發(fā)生率比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組難免壓瘡發(fā)生率比較

2.2 兩組壓瘡治愈率比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組壓瘡治愈率比較

3 討論

3.1 構(gòu)建臨床三級(jí)壓瘡護(hù)理管理模式體系的必要性：建立醫(yī)院護(hù)理部（壓瘡小組）—區(qū)域（區(qū)域小組組長(zhǎng)）—科室（病區(qū)聯(lián)絡(luò)員）的三級(jí)管理組織結(jié)構(gòu)，作為壓瘡管理的組織基礎(chǔ)。三級(jí)管理結(jié)構(gòu)從各自的角度、各自的職責(zé)出發(fā)，加強(qiáng)壓瘡管理工作、護(hù)理安全管理和壓瘡預(yù)防質(zhì)量管理，強(qiáng)化護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)[5]，并在整體上形成從臨床一線到護(hù)理部壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控三大體系。我們的實(shí)踐證明，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建臨床壓瘡護(hù)理管理體系，從系統(tǒng)上分析全院的壓瘡管理現(xiàn)狀，提出切實(shí)可行的解決方案，優(yōu)化監(jiān)控流程，明確分工責(zé)任到人，充分發(fā)揮小組各級(jí)成員的作用，協(xié)助臨床護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理，科室聯(lián)絡(luò)員分擔(dān)了護(hù)士長(zhǎng)對(duì)壓瘡的管理工作，緩解了科室護(hù)士長(zhǎng)的工作壓力，從全面質(zhì)量管理角度提高護(hù)理人員認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)壓瘡的能力，是非常必要和值得推廣的[6]。

3.2 規(guī)范管理流程及上報(bào)程序是小組工作及運(yùn)行的基礎(chǔ)和保障：優(yōu)化管理流程可使管理規(guī)范化、過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化[7]。因此，在壓瘡小組重建之初，我們重新修訂了壓瘡上報(bào)流程，完善壓瘡報(bào)表、難免壓瘡報(bào)表，設(shè)定了小組構(gòu)架及成員職責(zé)，并進(jìn)行了相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)患者入院2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估、高?；颊?4 h內(nèi)進(jìn)行上報(bào)，用監(jiān)控流程圖來(lái)督導(dǎo)臨床科室對(duì)高?；颊叩墓芾砑爸匾?，并予干預(yù)，使臨床護(hù)士做到工作中有據(jù)可依，確保壓瘡小組工作的順暢運(yùn)行，提高小組成員的工作能力和工作的積極性。

3.3 壓瘡小組成員工作的積極性并認(rèn)真履行各自職責(zé)是保證小組運(yùn)行的關(guān)鍵：在壓瘡小組重建和新的管理模式的運(yùn)行中，我們體會(huì)到，提高專業(yè)護(hù)士主動(dòng)參與管理的意識(shí)和解決問(wèn)題的能力，不僅可以提高護(hù)士工作的積極性和主動(dòng)性[8]，還可以增強(qiáng)其責(zé)任心和敬業(yè)精神，各級(jí)小組成員能夠認(rèn)真有效的履行各自的職責(zé)是小組運(yùn)行成功的關(guān)鍵所在[9]。通過(guò)護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)、改進(jìn)意識(shí)和服務(wù)意識(shí)的不斷提高，科室聯(lián)絡(luò)員能夠主動(dòng)參與培訓(xùn)，掌握壓瘡的相關(guān)知識(shí)與管理要求，對(duì)于難免壓瘡患者和壓瘡患者主動(dòng)管理，小組一年的運(yùn)行中管理成效不斷提高。

護(hù)理會(huì)診制度的落實(shí)是壓瘡小組成員落實(shí)工作的保障，提高了臨床護(hù)士對(duì)壓瘡患者的管理質(zhì)量：通過(guò)實(shí)施壓瘡護(hù)理會(huì)診，對(duì)于臨床科室上報(bào)的難免壓瘡報(bào)表、壓瘡報(bào)表的準(zhǔn)確性給予指導(dǎo)，提高了科室聯(lián)絡(luò)員對(duì)患者的評(píng)估水平，做到資源共享[10-11]。對(duì)于疑難傷口給予臨床指導(dǎo)，讓臨床科室能夠掌握正確的護(hù)理方法和技術(shù)，使護(hù)理措能夠行之有據(jù)，行之有效，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，提高帶入壓瘡治愈率。