劉紅陽(yáng) 王 麗

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）與急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層一起被稱為急性胸痛三聯(lián)征，是西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死性的三大心血管疾病之一[1]。由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，APE容易漏診、誤診，如果能夠早期診斷，給予適當(dāng)?shù)闹委?，可以減低病死率[2]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于肺栓塞的大規(guī)模臨床研究仍不是很多，為了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)急性肺栓塞，本文回顧性地分析了石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)確診的193例APE病例資料，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

應(yīng)用病案檢索工具，檢索石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2007年至2016年的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）病例共633份。結(jié)合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選出193例符合研究標(biāo)準(zhǔn)者，其中男性87例，女性106例。

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①設(shè)定入院時(shí)間從 2007年1月1日至 2016年12月31日。②設(shè)定顯示包含肺血栓栓塞癥/肺栓塞（ICD-10：I26.001/I26.901）診斷的病例。③所有病例均為在我院住院后首次診斷PE。④按照《中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷PE。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)診住院的肺栓塞患者或有肺栓塞病史者。②非我院首診的肺栓塞住院患者。③臨床資料不全或缺失者。

1.3 研究方法：收集并分析近10年該院急性肺栓塞患者的院內(nèi)診斷發(fā)病率、病死率、科室分布、易患（危險(xiǎn)）因素等，探討急性PE的臨床特點(diǎn)，診療情況及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0 等軟件統(tǒng)計(jì)處理全部數(shù)據(jù)資料。計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確法對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較，進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：193例患者中男性87例（45.1%），女性106例（54.9%），男女院內(nèi)診斷發(fā)病率比較χ2=3.989，P=0.046，F(xiàn)isher精確法P=0.0 51，見(jiàn)表1。近10年急性肺栓塞發(fā)病及死亡情況見(jiàn)表2。最低發(fā)病年齡27歲，最高發(fā)病年齡89歲，40～84歲發(fā)病的182例，占94.3%，平均發(fā)病年齡（62.0±12.9）歲，年齡分布見(jiàn)圖1。

圖1 193例急性肺栓塞患者年齡分布圖

表1 急性肺栓塞男女院內(nèi)診斷發(fā)病率比較

表2 近10年急性肺栓塞發(fā)病及死亡情況

急性肺栓塞科室分布如下：呼吸內(nèi)科62例（32.1%），心內(nèi)科36例（18.7%），重癥醫(yī)學(xué)科17例（8.8%），急診內(nèi)科12例（6.2%），骨科12例（6.2%），普外科11例（5.7%），老干科10例（5.2%），婦科5例（2.6%），中醫(yī)科5例（2.6%），腫瘤內(nèi)科5例（2.6%），內(nèi)分泌科1.6%，感染科1.6%，消化內(nèi)科1.6%，血液風(fēng)濕科1.6%，神經(jīng)外科1.6%，腎病內(nèi)科、康復(fù)心理科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、口腔科各占0.5%。

2.2 易患因素：參照《中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）》：193例APE患者中無(wú)明確易患因素6例（3.1%），有一個(gè)易患因素的38例（19.7%），有2個(gè)易患因素的63例（32.6%），3個(gè)以上易患因素的86例（44.6%）。有強(qiáng)易患因素39人次，其中下肢骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷15例（7.8%），手術(shù)（腹腔鏡、腹部）9例（4.7%），膝關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)）置換術(shù)、脊柱手術(shù)7例（3.6%）。中等易患因素124人次；其中感染因素最多，達(dá)79例（40.9%）；其他依次為惡性腫瘤25例（13.0%），慢性心力衰竭7例（3.6%），卒中癱瘓5例（2.6%），中心靜脈置管3例，自身免疫性疾病4例（2.1%）、化療1例（0.5%）。弱易患因素276人次：年齡增長(zhǎng)125例（64.8%），高血壓病69例（35.8%），糖尿病29例（15.0%），臥床大于3天31例（16.1%），靜脈曲張20例（10.4%），久坐不動(dòng)2例（1.0%）。合并其他臨床疾病狀況：冠心病26例（13.5%），房顫13例（6.7%），慢性阻塞性肺疾病10例（5.2%），腎功能衰竭2例（1.0%），支氣管哮喘1例（0.5%）。

2.3 臨床表現(xiàn)：193例APE患者主要有呼吸困難151例（78.2%）、胸痛（胸悶）78例（40.4%）、發(fā)熱19例（9.8%）、心悸18例（9.3%）、咳嗽（咳痰）36例（18.7%）、腦供血不足表現(xiàn)16例（8.3%）、咯血14例（7.3%）、下肢腫脹疼痛13例（6.7%）、消化道癥狀8例（4.1%）、乏力出汗6例（3.1%）、休克3例（1.6%）。具有呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征的有6例（3.1%）。有1個(gè)癥狀的74例（38.3%），其中呼吸困難54例（73.0%），胸痛（胸悶）10例（13.5%），發(fā)熱3例（4.1%），暈厥（意識(shí)喪失）2例（2.7%），肢體腫脹2例（2.7%），咳嗽（咳痰）1例（1.4%），心悸1例（1.4%），咯血1例（1.4%）；有2個(gè)癥狀的77例（39.9%），3個(gè)以上癥狀的42例（21.8%）。

2.4 輔助檢查

2.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：行動(dòng)脈血?dú)夥治龅幕颊哂?68例，其中低氧血癥63例（37.5%）；低二氧化碳血癥78例（46.4%）；呼吸衰竭66例（39.3%）。呼吸衰竭的患者中I型呼吸衰竭58例（34.5%），Ⅱ型呼吸衰竭8例（4.8%）；正常18例（10.7%）。188例患者行D-二聚體檢查，其中正常5例（2.7%），增高183例（97.3%），明顯增高（大于參考值上限）47例（25.0%）。

2.4.2 十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖：187例患者行心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速33例（17.6%），SⅠQⅢTⅢ改變23例（12.3%），右束支傳導(dǎo)阻滯、心電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位20例（10.7%），V1～V4T波倒置38例（20.3%），正常47例（25.1%），房顫19例（10.2%），其他42例（22.5%）。

2.4.3 超聲心動(dòng)圖和下肢靜脈彩超：161例患者進(jìn)行了心臟超聲檢查，肺動(dòng)脈高壓37例（23.0%），右房或右室增大25例（15.5%），其他（正?；蚱渌惓＃?19例（73.9%）。121例行下肢靜脈彩超檢查的患者中深靜脈血栓形成38例（31.4%），淺靜脈血栓形成8例（6.6%），大隱靜脈曲張或瓣膜功能不全22例（18.2%），正常66例（54.5%）。

2.4.4 CT肺動(dòng)脈成像：193例患者中185例行CTPA。其中肺動(dòng)脈主干栓塞7例（3.8%），左右肺動(dòng)脈干栓塞30例（16.2%），左肺動(dòng)脈干栓塞5例（2.7%），右肺動(dòng)脈干栓塞20例（10.8%），雙肺肺栓塞117例（63.2%），左肺肺栓塞11例（5.9%），右肺肺栓塞50例（27.0%）。

2.5 治療：193例患者中使用阿替普酶靜脈溶栓9例（4.8%），其中6例溶栓后繼續(xù)使用抗凝劑鞏固治療，3人溶栓后未抗凝。163例（84.5%）使用了口服抗凝劑，其中使用華法林153例（79.3%），使用利伐沙班10例（5.2%）?？诜A法林的患者在抗凝初期皮下注射低分子肝素進(jìn)行橋接治療的152例（99.5%），未橋接的1例（0.5%），INR達(dá)標(biāo)出院的131例（85.6%），INR未達(dá)標(biāo)出院的有22例（14.4%）。一般治療20例（10.4%）。

2.6 預(yù)后：經(jīng)治療，193例患者中自動(dòng)出院16例，死亡8例，余均好轉(zhuǎn)出院。有2例出血患者，其中1例為肺癌患者使用低分子肝素抗凝，另1例溶栓后出血死亡。

3 討論

急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)形式，高?；颊?0天病死率可達(dá)10%～24.5%[3]。有研究顯示住院患者靜脈血栓栓塞的年發(fā)病率為53～57/10萬(wàn)，非住院患者年發(fā)病率為1.4～1.9/10萬(wàn)[4]。2013年發(fā)表在歐洲呼吸雜志的一篇研究顯示急性肺栓塞患者在2年內(nèi)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）累計(jì)發(fā)生的比例為0.1%～9.1%[5]。及時(shí)合理的抗凝治療對(duì)于改善急性肺栓塞的愈后相當(dāng)重要，治療過(guò)程中死亡風(fēng)險(xiǎn)很低。經(jīng)抗凝治療，癥狀性PE和DVT致死性PE的發(fā)生率為分別1.5%和0.4%。然而臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或診斷不及時(shí)，及溶栓和抗凝治療等不規(guī)范問(wèn)題[6]。在本研究中74例（38.3%）患者入院診斷中未考慮急性肺栓塞，有20例（10.4%）診斷為冠心病。由此可見(jiàn)，急性肺栓塞診治的要旨在于診斷的及時(shí)，治療的規(guī)范，如此可以使大量危重患者免于死亡，減少CTEPH的發(fā)生從而使患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得到改善。

本研究中，結(jié)合表1、表2可見(jiàn)該院急性肺栓塞院內(nèi)診斷年發(fā)病例數(shù)由2007年的0例上升至2016年的35例，發(fā)病率與此一致有逐漸增加趨勢(shì)，男女院內(nèi)發(fā)病率比較無(wú)顯著性差異。同時(shí)顯示急性肺栓塞病死率較高，10年間肺栓塞院內(nèi)診斷年病死率在3.6%～20%不等，10年總病死率為4.1%。APE患者科室分布較廣泛，內(nèi)科主要分布在呼吸內(nèi)科（32.1%），心內(nèi)科（18.7%），重癥醫(yī)學(xué)科（8.8%）；外科主要分布在骨科（6.2%），普外科（5.7%），婦科（2.6%）。

在本研究中，肺栓塞的主要相關(guān)易患因素依次為年齡增長(zhǎng)、感染、高血壓病、臥床大于3 d、糖尿病、下肢靜脈曲張、卒中癱瘓、下肢骨折（嚴(yán)重創(chuàng)傷）、手術(shù)（腹腔鏡、腹部）等。排位靠前的3種易患因素為中等和弱易患因素，而強(qiáng)易患因素所占比例較低，考慮可能與該院呼吸科、心內(nèi)科對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)更到位，肺栓塞的檢出率更高有關(guān)?；蛘吣壳霸撛和饪铺貏e是骨科對(duì)于圍手術(shù)期預(yù)防下肢血栓形成的意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)，尚需進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查證實(shí)。本研究中有年齡增長(zhǎng)這個(gè)易患因素的有125例，達(dá)64.8%。結(jié)合圖1可以看到隨年齡增大，發(fā)病人數(shù)逐漸增多，其中70～74歲年齡區(qū)間最多達(dá)47例，占比24.3%，其后很快下降。此現(xiàn)象與王晨的一項(xiàng)研究一致，該研究還證實(shí)肺栓塞在老年人群中發(fā)病率較高[7]。在深靜脈血栓形成的患者中約1/3為癥狀性肺栓塞患者。一項(xiàng)納入128例下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者的回顧性分析報(bào)道惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓形成的患者肺栓塞發(fā)病率為25%，非惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓形成的患者肺栓塞發(fā)病率為2.7%[8]，另一項(xiàng)納入421例下肢DVT患者的研究提示合并肺栓塞者達(dá)到52.0%[9]。故發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓提示合并肺栓塞可能性較大。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靜脈血管侵入性操作越來(lái)越多，由深靜脈置管誘發(fā)的深靜脈血栓形成也引起了醫(yī)療界的重視，有研究提示在中心靜脈置管患者中，DVT發(fā)生率為9.09%[10]。在本研究中193例肺栓塞患者中，中心靜脈置管的3例，占1.6%?？筛纳频呐c生活方式相關(guān)的易患因素需引起重視，如久坐不動(dòng)、HIV感染等。

從臨床表現(xiàn)上探討，本組193例患者中，主要臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛（胸悶）、發(fā)熱、心悸、咳嗽（咳痰）等，臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性。僅有單一癥狀的74例占38.3%，其中多數(shù)為呼吸困難（73%），其次為胸悶（胸痛）（13.5%）。呼吸困難、胸痛（胸悶）、心悸等癥狀的發(fā)生率與Pollack等[11]的報(bào)道有所差異，可能與遺失了部分疑診PE的病例有關(guān)。發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征的比例較低僅6例（3.1%）。

從實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查分析，本研究193例患者中，183例（97.3%）D-二聚體增高，正常的患者5例。CT肺動(dòng)脈成像證實(shí)5例患者均有肺栓塞。由于腫瘤、感染、心血管疾病及高齡患者中均可發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高，且隨年齡升高其特異性下降，D-二聚體增高患者僅有23.2%確診為PE[12]。故雖然在PE患者中D-二聚體升高占比很高，但在任何情況下都不能以D-二聚體陽(yáng)性作為特異性肺栓塞診斷依據(jù)，而D-二聚體陰性不能完全排除肺栓塞，本組患者中D-二聚體正常的就有5例。對(duì)于臨床概率高的PE患者即使D-二聚體陰性，仍應(yīng)行肺動(dòng)脈CT血管成像或肺動(dòng)脈造影等檢查進(jìn)一步明確診斷。本研究中168例進(jìn)行血?dú)夥治龅幕颊咧?29例（76.8%）患者氧分壓降低，其中66例呼吸衰竭。血?dú)夥治鲋饕憩F(xiàn)為低氧血癥或I型呼吸衰竭，低二氧化碳血癥。由于血?dú)夥治鐾瑯尤狈μ禺愋?，有學(xué)者探討了血?dú)夥治雎?lián)合D-二聚體對(duì)確診肺栓塞的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)血?dú)夥治雎?lián)合D-二聚體檢測(cè)可顯著提高急性肺栓塞的檢出率,敏感性100%,特異度63.33%[13]。

肺栓塞臨床概率高的PE患者首選檢查為CT肺動(dòng)脈成像[14]，但若患者病情無(wú)法耐受搬動(dòng)，或者醫(yī)院無(wú)法急診行CTPA，應(yīng)行床旁心臟超聲檢查。本研究中161例患者完成了心臟彩超檢查，顯示右房和（或）右室增大25例，肺動(dòng)脈高壓37例，均提示右心負(fù)荷增大。急性肺栓塞的心電圖可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，也可表現(xiàn)為RBBB、SⅠ QⅢTⅢ改變或V1～V4T 波倒置，與右心系統(tǒng)負(fù)荷增加有關(guān)。有研究報(bào)道，由心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置、I導(dǎo)聯(lián)S波、心動(dòng)過(guò)速＞100次/分構(gòu)成的TwiSTScore可以提供右心系統(tǒng)受損的信息[15]。本研究193例患者中，有竇性心動(dòng)過(guò)速者33例，有SⅠQⅢTⅢ改變者23例，心電軸右偏和（或）順鐘向轉(zhuǎn)位和（或）RBBB的20例，V1～V4T波倒置38例，正常47例。心彩超或心電圖前后比較發(fā)生動(dòng)態(tài)變化更有意義。CT肺動(dòng)脈血管成像提示多數(shù)患者發(fā)生雙肺肺栓塞、少數(shù)患者發(fā)生段以下肺栓塞，右肺肺栓塞發(fā)生率較左側(cè)偏高，本研究基本與此一致。但肺動(dòng)脈主干與左右肺動(dòng)脈干栓塞的比例低于饒子亮的一項(xiàng)研究[16]。

本研究納入的193例患者，患病時(shí)間跨度大，分布在10幾個(gè)臨床科室，調(diào)查發(fā)現(xiàn)PE的治療趨于規(guī)范，仍需改進(jìn)，抗凝治療安全有效。所有患者中163例（84.5%）使用了抗凝治療，僅有1例（0.6%）肺癌患者出現(xiàn)咯血。溶栓治療的患者9例，1例（11.1%）多發(fā)骨折、多發(fā)軟組織損傷的重癥患者出血死亡?？诜A法林的患者起始劑量多≤3 mg/d，出院時(shí)INR未達(dá)標(biāo)的患者有22例，意味著患者回家后不會(huì)繼續(xù)使用低分子肝素抗凝，而華法林還未起到抗凝作用，患者有病情加重風(fēng)險(xiǎn)。還有1例患者住院期間未使用低分子肝素（肝素）橋接。而《華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議：INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2 d以上時(shí)，才停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉[17]。為保證療效、減少出血并發(fā)癥，口服華法林的患者，對(duì)其進(jìn)行患者教育，監(jiān)測(cè)INR值，囑其定期門(mén)診隨診相當(dāng)重要。

3 結(jié)論

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急性肺栓塞院內(nèi)診斷年發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，病死率仍較高，院內(nèi)診斷總發(fā)病率無(wú)性別差異，科室分布廣泛。該院急性肺栓塞患者的主要相關(guān)易患因素為年齡增長(zhǎng)、感染、高血壓病等。急性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以呼吸困難、胸痛（胸悶）為主；主要確診方法為行CTPA檢查，D-二聚體聯(lián)合血?dú)夥治隹勺鳛楹Y查肺栓塞患者的簡(jiǎn)易方法。該院對(duì)于急性肺栓塞患者的治療比較規(guī)范，口服抗凝劑仍以華法林為主，利伐沙班已開(kāi)始應(yīng)用于臨床；溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)可能較高，需大樣本資料進(jìn)一步探討。