王震汕 陳婉琪 林海韜 羅世煒 黃偉鵬 劉源

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占全部腦卒中的80%，其治療的首要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)阻塞血管的再通和缺血區(qū)域的再灌注。支架機(jī)械取栓作為一種快速有效的血管內(nèi)治療方法，在AIS 的臨床治療中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。支架機(jī)械取栓后判斷是否存在并發(fā)顱內(nèi)出血，后者有較高的發(fā)生率并直接影響到患者的預(yù)后及后續(xù)抗栓治療［1］。但常規(guī)CT 難以鑒別同為高密度的術(shù)后碘對(duì)比劑外滲和顱內(nèi)出血，難以早期準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后是否并發(fā)顱內(nèi)出血［2］。雙能量CT（dualenergy CT，DECT）可以利用不同物質(zhì)在不同能量X 射線下的衰減差異性，實(shí)現(xiàn)對(duì)物質(zhì)的定性分辨和定量分析［3,4］。利用雙能量三物質(zhì)分離技術(shù)對(duì)碘進(jìn)行識(shí)別，可獲得碘圖（iodine overlay maps，IOM）和不含碘對(duì)比劑的虛擬平掃（virtual noncontrast，VNC）圖像［5,6］，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)碘對(duì)比劑外滲及出血的鑒別。本研究旨在探討DECT 在急性缺血性腦卒中Solitaire 支架取栓術(shù)后早期顱內(nèi)出血與碘對(duì)比劑外滲鑒別的價(jià)值，同時(shí)分析碘滲出對(duì)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。

資料與方法

1.一般資料

2017 年1 月～2019 年7 月，按以下納入標(biāo)準(zhǔn)收集揭陽(yáng)市人民醫(yī)院急性缺血腦卒中患者：（1）診斷為急性缺血性腦卒中者；（2）經(jīng)Solitaire 支架取栓術(shù)治療，術(shù)中碘對(duì)比劑采用優(yōu)維顯370（370 mg I/ml碘普羅胺注射液,拜耳醫(yī)藥）；（3）術(shù)后1 h 內(nèi)行DECT 檢查者；（4）術(shù)后超過(guò)24 h 行常規(guī)CT 檢查隨訪；（5）后續(xù)隨訪時(shí)間超過(guò)7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪資料不全者；（2）患者無(wú)法配合檢查或圖像質(zhì)量較差。（3）術(shù)后CT 顱內(nèi)未出現(xiàn)高密度影。

2.掃描方法與參數(shù)

雙能CT 平掃檢查應(yīng)用第二代雙源CT（Somatom Definition Flash,Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany），掃描范圍自顱底至顱頂，管電壓為80 kV（球管A）和Sn150 kV（球管B），采用自動(dòng)管電流，準(zhǔn)直器寬度分別為64×0.6 mm，矩陣為512×512，螺距分別為0.7，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間分別為1.0 s/r，完成掃描后，以卷積核為J30f，自動(dòng)重組出80 kV、Sn150 kV 圖像，層厚及層間距均為1 mm。

3.圖像后處理分析

將原始圖像傳輸至Siemens Syngo Via 后處理工作站，采用雙能量軟件Brain Hemorrhage 后處理，生成線性融合圖像（mixed energy images，MIX，相當(dāng)于120 kV 的CT 平掃圖像），VNC 及IOM。由2 名從事神經(jīng)放射影像的高年資醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行解析，綜合VNC 及IOM 圖像，判斷MIX 圖像中顱內(nèi)高密度區(qū)域?yàn)閱渭兊鈱?duì)比劑外滲或合并出血，并出具診斷報(bào)告，意見(jiàn)不一致時(shí)共同協(xié)商決定。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純碘對(duì)比劑外滲：MIX 圖上高密度，VNC 圖上無(wú)高密度，IOM 圖像相應(yīng)區(qū)域高密度。（2）碘對(duì)比劑外滲合并顱內(nèi)出血：MIX 圖上高密度，VNC 圖上亦見(jiàn)高密度區(qū)域，但范圍較MIX圖像縮小，縮小區(qū)域的IOM 圖像為高密度。術(shù)后24 h 復(fù)查常規(guī)CT，判斷有無(wú)出血并記錄出血部位。診斷標(biāo)準(zhǔn)：若顱內(nèi)高密度灶完全或基本消失則為碘對(duì)比劑外滲，若持續(xù)存在或范圍較強(qiáng)擴(kuò)大則認(rèn)為存在出血。

將IOM 圖像上存在高密度的病例納入進(jìn)一步分析，測(cè)量IOM 圖像上高密度區(qū)的碘濃度，采用固定興趣區(qū)（region of interest，ROI），直徑5 mm，選取密度最高區(qū)域。由2 名高年資影像醫(yī)師分別測(cè)量3 次，取其平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。后隨訪患者直至出院。根據(jù)出院前多次CT 或MR 檢查，判斷興趣區(qū)病灶的變化，并將結(jié)果分為兩組：（1）出血轉(zhuǎn)化/出血增多：即DECT 診斷為單純碘對(duì)比劑外滲的區(qū)域出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，或診斷為術(shù)后出血的區(qū)域出血增多。（2）無(wú)出血轉(zhuǎn)化/出血增多：即DECT診斷為單純碘對(duì)比劑外滲的區(qū)域未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，或診斷為術(shù)后出血的區(qū)域出血量不變或減少。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以三線表對(duì)比DECT 檢查與隨訪確診結(jié)果，計(jì)算DECT 診斷術(shù)后碘對(duì)比劑外滲和繼發(fā)出血的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和符合率。計(jì)算出血轉(zhuǎn)化/出血增多與無(wú)出血轉(zhuǎn)化/出血增多兩組的外滲碘濃度平均值，組間差異性通過(guò)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），分析碘濃度預(yù)測(cè)病灶是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化/出血增多的界值（Cut-off 值）、靈敏度、特異度以及曲線下面積（area under curve，AUC），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

44 例因急性缺血性腦卒中行Solitaire 支架取栓術(shù)治療的患者納入本研究，年齡42～83 歲，平均（66.3±9.6）歲，中位年齡66 歲，男28 例，女16例。術(shù)后行DECT 檢查，MIX 圖像中均見(jiàn)高密度。依據(jù)前述診斷標(biāo)準(zhǔn)，DECT 綜合分析診斷單純碘對(duì)比劑外滲25 例，碘對(duì)比劑外滲合并顱內(nèi)出血19例（其中腦出血3 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11 例，腦內(nèi)出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血5 例）。

1.DECT 診斷術(shù)后早期顱內(nèi)出血

圖1 男，61 歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)后。a)MIX；b)IOM；c)VNC 綜合分析，左豆?fàn)詈烁呙芏仍羁紤]為單純碘對(duì)比劑外滲；d)24 h 隨訪CT 高密度消失，為單純碘對(duì)比劑外滲 圖2 女，72 歲，右大腦中動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)后。a)MIX；b)IOM；c)VNC 綜合分析，右顳葉及外側(cè)裂高密度灶考慮碘對(duì)比劑外滲合并腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血；d)24 h 隨訪CT 病灶高密度大致同前，為腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血 圖3 男，69 歲，左大腦中動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)后。a)MIX；b)IOM；c)VNC 綜合分析，左外側(cè)裂池及顳枕腦溝高密度灶考慮為碘對(duì)比劑外滲合并少量蛛網(wǎng)膜出血；d)24 h 隨訪CT 外側(cè)裂少許高密度存留，為少量蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖4 男，69 歲，左大腦中動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)后。a)MIX；b)IOM；c)VNC 綜合分析，左豆?fàn)詈思邦~葉高密度灶考慮為單純碘對(duì)比劑外滲；d)術(shù)后24 h CT 高密度消失，證實(shí)為碘對(duì)比劑外滲；e)術(shù)后10 d CT 左豆?fàn)詈烁叩鈱?duì)比劑外滲區(qū)域（碘濃度為3.4 mg I/ml)出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，而左額葉低碘濃度區(qū)域（碘濃度為2.1 mg I/ml）未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化 圖5 男，69 歲，左大腦中動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)后。a)MIX；b)IOM；c)VNC 綜合分析，左基底節(jié)區(qū)高密度灶考慮為碘對(duì)比劑外滲合并腦出血，左顳葉及左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)高密度考慮為單純碘對(duì)比劑外滲。IOM 提示左基底節(jié)區(qū)病灶內(nèi)局部碘對(duì)比劑外滲明顯，碘濃度為5.9 mg I/ml；d)24 h隨診CT 左基底節(jié)區(qū)腦出血灶較前增大并破入側(cè)腦室

表1 DECT 綜合分析結(jié)果與復(fù)查結(jié)果對(duì)比

術(shù)后24 h 常規(guī)CT 隨訪，DECT 診斷為單純碘對(duì)比劑的25 例患者中，23 例均得到證實(shí)（圖1），2 例出現(xiàn)腦出血。19 例DECT 診斷為碘對(duì)比劑外滲合并顱內(nèi)出血的患者均得到了證實(shí)（圖2、3），但其中2 例診斷為合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者出現(xiàn)腦出血（表1）。DECT 早期診斷術(shù)后顱內(nèi)出血的敏感度90.5%、特異度100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率100%、陰性預(yù)測(cè)率92.0%、符合率95.5%。

2.碘對(duì)比劑外滲濃度與出血轉(zhuǎn)化/出血增多

圖6 出血轉(zhuǎn)化/出血增多與碘濃度的ROC 曲線

44 例患者共86 個(gè)病灶中，DECT 診斷單純碘對(duì)比劑外滲的59 處，24 h 后復(fù)查和7 d 內(nèi)隨診中出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化共10 處（圖4），另49 處未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化；DECT 診斷為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 27 處病灶中，其中9 處出血量出現(xiàn)增多（圖5），18處出血量未見(jiàn)增多。有出血轉(zhuǎn)化或出血增多的病灶（n=10+9）術(shù)后1 h 雙能CT 掃描平均碘濃度為（3.5±1.6） mg I/ml，無(wú)出血轉(zhuǎn)化或出血增多的病灶（n=49+18）的平均碘濃度為（1.4±0.9）mg I/ml，經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析兩組具有顯著差異（P＜0.0001）。ROC 分析顯示兩組鑒別的最佳Cut-off值為2.7 mg/ml，依據(jù)此界值，應(yīng)用碘濃度測(cè)量預(yù)測(cè)病灶有無(wú)出血轉(zhuǎn)化/出血增多風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積為0.899（95%CI：0.820～0.979），其敏感度、特異度分別為73.7%、92.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）（圖6）。

討論

顱內(nèi)出血為AIS 機(jī)械取栓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中癥狀性顱內(nèi)出血尤其提示預(yù)后不良［7］。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，需停用抗栓（抗凝、抗血小板）治療等致出血藥物［8］，以避免患者病情進(jìn)一步惡化。因此，術(shù)后早期診斷及預(yù)測(cè)顱內(nèi)出血對(duì)監(jiān)測(cè)病情發(fā)展及調(diào)整后續(xù)治療方案具有重要意義。

缺血和再灌注損傷導(dǎo)致血腦屏障損害、破壞［9,10］，機(jī)械取栓過(guò)程中造影的碘對(duì)比劑滲出到腦組織間隙并滯留，即碘對(duì)比劑外滲。雖然碘對(duì)比劑外滲同樣提示血管損傷，存在出血轉(zhuǎn)化的可能［10］，但無(wú)需按對(duì)待出血那樣停止抗凝、抗血小板治療，以避免取栓后血管再閉塞。傳統(tǒng)單能量CT 在術(shù)后24 h 內(nèi)，診斷碘對(duì)比劑外滲內(nèi)是否并發(fā)顱內(nèi)出血存在困難，因?yàn)槎呔憩F(xiàn)為高密度影。需待24 h后碘對(duì)比劑快速清除后［11］，方可明確是否有持續(xù)存在的顱內(nèi)出血的高密度，可能失去并發(fā)出血的最早干預(yù)時(shí)機(jī)。

本研究表明，DECT 基于物質(zhì)分離技術(shù)所獲得的VNC 及IOM 圖像，可早期鑒別碘對(duì)比劑外滲及顱內(nèi)出血，其敏感度90.5%、特異度100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率100%、陰性預(yù)測(cè)率92.0%、符合率95.5%，與文獻(xiàn)相近［12,13］，但本組病例術(shù)后均見(jiàn)碘對(duì)比劑外滲而無(wú)單純顱內(nèi)出血，可能與支架取栓術(shù)碘對(duì)比劑的用量相比動(dòng)脈溶栓較多，以及術(shù)后較早行DECT 檢查有關(guān)。其中VNC 可剔除碘對(duì)比劑外滲對(duì)顱內(nèi)出血的干擾，對(duì)早期診斷顱內(nèi)出血最具實(shí)用性，雖然其信噪比不如傳統(tǒng)CT 平掃［14］，但足以檢測(cè)顱內(nèi)出血。

本組2 例DECT 診斷為單純碘對(duì)比劑外滲及2 例診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在術(shù)后24 h 的CT 復(fù)查中出現(xiàn)了腦出血，說(shuō)明術(shù)后早期DECT 診斷無(wú)合并腦出血者，無(wú)法排除后期出血轉(zhuǎn)化的可能。因?yàn)槟X梗死的出血轉(zhuǎn)化時(shí)間不定，從數(shù)小時(shí)、2周內(nèi)到1 個(gè)月內(nèi)均有報(bào)道，差異較大［15,16］。

出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的病例生理機(jī)制復(fù)雜，目前公認(rèn)的機(jī)制包括血腦屏障破壞［10,17］、腦梗死后缺血使內(nèi)皮細(xì)胞損傷及基底膜降解［18］。Jang 等［19］發(fā)現(xiàn)AIS 血管內(nèi)治療后顱內(nèi)碘對(duì)比劑外滲區(qū)域存在出血風(fēng)險(xiǎn)，且病灶密度越高出血幾率越大。相對(duì)傳統(tǒng)CT，DECT 重組獲得的碘圖可以直接測(cè)量碘對(duì)比劑外滲區(qū)域的碘濃度，對(duì)碘外滲程度進(jìn)行量化，從而間接反映了病灶血腦屏障破壞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的程度，且不受鈣化等高密度灶的干擾。本研究有出血轉(zhuǎn)化/出血增多與無(wú)出血轉(zhuǎn)化/出血增多的病灶的最大碘濃度有較大的差別，采用ROC分析，以2.7 mg I/ml 為閾值預(yù)測(cè)是否出血轉(zhuǎn)化/出血增多的敏感度為73.7%，特異度92.5%，提示機(jī)械取栓術(shù)后顱內(nèi)高碘濃度區(qū)域其血腦屏障破壞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷較為嚴(yán)重，存在出血轉(zhuǎn)化或出血增多的可能性較低碘濃度區(qū)域大，類似的研究如Tan 等［20］則報(bào)道了碘圖可預(yù)測(cè)腦出血患者血腫擴(kuò)張。但碘外滲的濃度是否與手術(shù)中對(duì)比劑的用量有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，DECT 不僅可以早期準(zhǔn)確診斷AIS機(jī)械取栓術(shù)后是否合并顱內(nèi)出血，而且對(duì)預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化或出血增多有一定的價(jià)值，有助于臨床治療方案的選擇以及預(yù)后的評(píng)估。