陳孝儲，侯曉杰，李正超，付寶成，何 飛，郭一沙，韓晨光，賈志龍，望 敘

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情已在全球范圍內(nèi)蔓延，進(jìn)入全球大流行狀態(tài)。新冠病毒(2019-nCoV)具有傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，以及隱蔽性強(qiáng)等特點(diǎn)，給人類生命安全和身體健康帶來了嚴(yán)重威脅。某醫(yī)學(xué)中心是新冠肺炎患者定點(diǎn)收治醫(yī)院、區(qū)域內(nèi)唯一的一所三甲醫(yī)院和血液凈化中心，在派出醫(yī)療隊(duì)支援武漢的同時，承擔(dān)著大量的發(fā)熱患者篩查診治和特殊患者的日常診療任務(wù)。該中心歷經(jīng)“非典”、腺病毒等重大疫情防控救治，在充分汲取歷史經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，從控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群入手，探索出了“分區(qū)分流分級分域”的“四分法”管理模式，在此次疫情防控中得到進(jìn)一步完善和實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了零感染、零漏診的目標(biāo)。

1 主要做法

該中心“分區(qū)分流分級分域”的“四分法”管理模式流程見圖1。

1.1 分區(qū)管控 將中心原有互通的醫(yī)療區(qū)、教學(xué)區(qū)、機(jī)關(guān)辦公區(qū)和生活區(qū)進(jìn)行硬隔離，封閉多個出入口，建立單一通道設(shè)卡把控。根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)將醫(yī)療區(qū)劃分為紅、黃、綠三區(qū)：紅區(qū)為發(fā)熱門診、隔離留觀區(qū)、隔離病區(qū)；黃區(qū)為門急診、綜合內(nèi)科過渡病區(qū)、綜合外科過渡病區(qū)、綜合重癥過渡病區(qū)；綠區(qū)為普通住院病區(qū)和重癥病區(qū)，每個病區(qū)設(shè)置2～3間過渡病室。其中，3個綜合過渡病區(qū)是臨時抽組力量組建的，設(shè)置在緊急騰出的獨(dú)立的一棟病房樓內(nèi)。三區(qū)之間設(shè)置明顯的隔離界限，確定不同的防護(hù)等級，每個區(qū)域都獨(dú)立配有影像、檢驗(yàn)、藥房、超聲等，相對固定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員和后勤保障人員，減少區(qū)域之間人員交叉流動和儀器設(shè)備的交叉使用，最大程度減少院內(nèi)感染。

1.2 分流人員 做好人員分類管理，嚴(yán)格把控院區(qū)進(jìn)出口檢查，所有進(jìn)入院區(qū)人員必須佩戴口罩，并進(jìn)行體溫測查和身份驗(yàn)證。就診患者實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約和錯峰分段就診，對進(jìn)入院區(qū)的患者和家屬，要求掃碼登記信息，刷身份證驗(yàn)證?；趯驮\患者群體感染風(fēng)險(xiǎn)級別判斷，對就診患者分為6類，分別是門診患者、急診患者、門特患者、血透患者、孕產(chǎn)婦、兒童患者，每類人員在院區(qū)入口篩查后，分別指引到相應(yīng)診區(qū)進(jìn)一步進(jìn)行預(yù)檢分診。對醫(yī)院工作人員發(fā)放不同顏色通行工作證，以便于快速鑒別通行。嚴(yán)格控制探視陪護(hù)管理，原則上不得探視陪護(hù)，確需探視陪護(hù)的由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，發(fā)放探視陪護(hù)證，并要求固定人員，嚴(yán)禁發(fā)熱、有呼吸道癥狀或有流行病學(xué)史人員探視陪護(hù)。嚴(yán)禁外賣、快遞等外部人員進(jìn)入。

1.3 分級接診 加強(qiáng)預(yù)檢分診力量，在各預(yù)檢分診處安排1名醫(yī)師和2名護(hù)士，進(jìn)一步測量體溫和流行病學(xué)史問詢，有發(fā)熱、呼吸道癥狀或流行病學(xué)史的，由專人陪同轉(zhuǎn)到發(fā)熱門診就診；無發(fā)熱、呼吸道癥狀和流行病學(xué)史的，則進(jìn)入相應(yīng)診區(qū)就診。在各診室，由接診醫(yī)師再次測量體溫和流行病學(xué)史問詢，做好病歷記錄，如有異常，由專人陪同轉(zhuǎn)到發(fā)熱門診就診；急診如遇緊急搶救情況，在做好防護(hù)措施情況下，在急診發(fā)熱專用搶救室進(jìn)行搶救。對血透患者和孕產(chǎn)婦等風(fēng)險(xiǎn)較高群體，采取專門候診區(qū)域、專用電梯和通道、專班負(fù)責(zé)感控、特殊患者安排專門病房錯峰診療，以及“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”全流程監(jiān)管的“四專一全”措施?；颊呔驮\流程如下：(1)有發(fā)熱、呼吸道癥狀或流行病學(xué)史的患者首先進(jìn)入紅區(qū)——發(fā)熱門診；(2)對疑似患者安排在紅區(qū)——隔離觀察區(qū)；(3)確診患者通過專用通道或?qū)Ｓ镁茸o(hù)車轉(zhuǎn)至紅區(qū)——隔離病區(qū)或其他定點(diǎn)收治醫(yī)院；(4)初步排除疑似的患者如需住院，要采取“雙過渡”的模式進(jìn)行診治，根據(jù)病情危重程度分別收治到黃區(qū)——綜合重癥過渡病區(qū)、綜合內(nèi)科過渡病區(qū)和綜合外科過渡病區(qū)；(5)在進(jìn)一步排除疑似后，再轉(zhuǎn)入綠區(qū)——各科室單人單間過渡病室；在過渡病室治療3 d后，無異常情況，可轉(zhuǎn)入普通病室繼續(xù)治療；(6)綠區(qū)——普通病室住院患者出現(xiàn)發(fā)熱情況，轉(zhuǎn)至該科室單人單間過渡病室；可排除的，按照第5步執(zhí)行；確診或疑似的，按照第2、3步執(zhí)行，并對整個病區(qū)進(jìn)行封閉管控。

1.4 分域聯(lián)動 疫情防控期間各項(xiàng)工作千頭萬緒，加強(qiáng)工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)至關(guān)重要，可以有效提高工作效率。該中心建立后方和前方兩套指揮班子，后方負(fù)責(zé)謀劃決策和總體控制，抓好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、上傳下達(dá)、信息管控、物資采購、安全管理等事務(wù)性工作，分出領(lǐng)導(dǎo)力量壓到前方坐陣指揮和一線督導(dǎo)，充分賦予人員調(diào)動、物資調(diào)配、資源調(diào)整等審批權(quán)限。前方“主戰(zhàn)”，后方“主建”，前方向后方負(fù)責(zé)，受后方指揮，有效提高指揮效能。同時，基于OA開設(shè)視頻會議系統(tǒng)，建立每日例會、信息報(bào)送、督查落實(shí)、梯隊(duì)輪換4項(xiàng)工作機(jī)制，及時協(xié)調(diào)溝通，實(shí)現(xiàn)分域聯(lián)防聯(lián)動、體系防控。

圖1 某醫(yī)學(xué)中心應(yīng)對新冠肺炎疫情“分區(qū)分流分級分域”的“四分法”管理模式

2 主要成效

疫情防控期間，該中心每天進(jìn)出各類人員流量在4000～6000人次。截至3月13日，該中心共接診門診7萬余人次，急診8000余人次，發(fā)熱門診3000余人次，疑似患者58人次，產(chǎn)科手術(shù)33例，收治血液透析患者230余人。期間，未出現(xiàn)院內(nèi)感染病例，同時保證了各類患者及時有效救治。

3 討 論

3.1 應(yīng)更新思維理念，確立“總體防控觀” 新冠肺炎疫情發(fā)生以來，各地綜合醫(yī)院在防控實(shí)踐中總結(jié)出了很多好的經(jīng)驗(yàn)做法，例如，辜玉剛和王莉[1]報(bào)道“三圈層”管控模式，以醫(yī)院外墻為“第一圈層”實(shí)現(xiàn)人群初篩，狠抓“第二圈層”發(fā)熱患者篩查、診斷、臨時安置管理，無遺漏保障“第三圈層”住院患者及病房安全，達(dá)到了減少交叉感染目的。白艷玲等[2]報(bào)道分別對預(yù)檢分診、發(fā)熱門診及病區(qū)住院患者從發(fā)熱篩查、接診管理、人員防護(hù)、住院管理、應(yīng)急處置、陪護(hù)管理、環(huán)境消毒等方面細(xì)化工作流程，實(shí)現(xiàn)有效管控。但查閱現(xiàn)有關(guān)于新冠肺炎疫情應(yīng)對策略相關(guān)報(bào)道[3-6]，一般重點(diǎn)關(guān)注門急診、住院等局部方面，對醫(yī)院全方位管控策略報(bào)道較少。從國內(nèi)發(fā)生的幾起院內(nèi)感染事件看，病毒往往不是從重點(diǎn)防控部位傳入，而是從陪護(hù)人員、保潔人員、血透室等相對薄弱環(huán)節(jié)傳入。因此，需從全局上確立“總體防控觀”，該中心探索的“四分法”管理模式，通過分區(qū)劃清界面、分流把控人員、分級緩沖救治、分域壓實(shí)責(zé)任，進(jìn)一步擴(kuò)展了層級管理范疇，建立了全方位的管控模式。

3.2 應(yīng)注重戰(zhàn)略謀劃，提高應(yīng)對重大疫情能力 李蘭娟院士[7]指出，近年來，隨著傳染病疾病譜發(fā)生較大變遷，各種新發(fā)與再現(xiàn)傳染病不斷出現(xiàn)，將一直對人類生命安全造成巨大威脅。此次新冠肺炎疫情是對各大醫(yī)院應(yīng)對重大疫情能力一次大考，應(yīng)該深刻反思梳理存在的短板弱項(xiàng)，結(jié)合正在進(jìn)行中長期規(guī)劃，堅(jiān)持“平時和戰(zhàn)時結(jié)合、預(yù)防和應(yīng)急結(jié)合、科研和救治防控結(jié)合”原則進(jìn)行系統(tǒng)戰(zhàn)略謀劃。該中心雖然注重加強(qiáng)傳染病學(xué)科建設(shè)，但礙于建科時間短、歷史積淀淺，也存在以下問題：疫情期間物資儲備不足，需緊急采購；預(yù)檢分診力量不夠，需緊急加強(qiáng)；發(fā)熱門診區(qū)域較小，需緊急拓展；隔離觀察室較少，需緊急擴(kuò)增；隔離病區(qū)設(shè)置不完善，需緊急改造；就診流程不夠合理，需緊急調(diào)整；人員認(rèn)識不夠，需緊急培訓(xùn)；檢驗(yàn)檢測能力不足，需外部協(xié)助；研究力量較弱，缺少重大攻關(guān)成果等問題。需在下步建設(shè)中，從加強(qiáng)感染性學(xué)科建設(shè)，改造發(fā)熱門診和隔離病房設(shè)施，增加負(fù)壓病房和手術(shù)室，建立生物安全實(shí)驗(yàn)室，優(yōu)化配置移動式手術(shù)、檢驗(yàn)、影像方艙模塊，加強(qiáng)傳染性疾病基礎(chǔ)和臨床研究等方面入手，全面提高重大疫情的預(yù)防、診療和研究能力。

3.3 應(yīng)把握通專融合，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 在此次新冠肺炎疫情防控中，全國集結(jié)了呼吸、感染、重癥、急診等專業(yè)4萬余名醫(yī)護(hù)人員馳援湖北，發(fā)揮了主力軍作用。該中心也派出了部分醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行支援救治任務(wù)[8]。各醫(yī)院在派出人員執(zhí)行任務(wù)后，醫(yī)院自身防控將面臨專業(yè)力量不夠、補(bǔ)充力量技術(shù)水平不適應(yīng)等矛盾問題。因病毒的來源、變異性、人群易感性、患病率和臨床特征尚不完全清楚，對病毒的認(rèn)知還在深入研究中，相應(yīng)的診療防控方案也在不斷更新完善，即使是傳染相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員也需在實(shí)踐中不斷提高診療水平。因此，著眼長遠(yuǎn)考慮，綜合醫(yī)院應(yīng)將傳染病防控診療專業(yè)培訓(xùn)，納入到醫(yī)院基礎(chǔ)培訓(xùn)項(xiàng)目中，每年定期開展專題業(yè)務(wù)知識和技能操作培訓(xùn)，持續(xù)加強(qiáng)傳染病專業(yè)醫(yī)務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高非傳染病專業(yè)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力，保證關(guān)鍵時刻能夠拉得出、上得去。該中心近年來，每年開展“院感月”活動，通過院感知識培訓(xùn)、技能考核、感控之星評選、反面事例剖析等方法，有效提高了全員院感意識和防控能力，為應(yīng)對此次疫情奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。

3.4 應(yīng)完善制度機(jī)制，提升依法防控水平 鐘南山院士指出，疫情初期防控最有效的辦法還是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離”，從“非典”到新冠肺炎，從新冠肺炎國內(nèi)爆發(fā)再到國際爆發(fā)，疫情防控“四早”要求這么多年來在國內(nèi)外的實(shí)踐中都還有差距。如何強(qiáng)化對重大疫情的早期監(jiān)測、預(yù)警、研判、評估和決策，需要從體制機(jī)制上創(chuàng)新和完善，健全應(yīng)急管理體系，提高依法防控水平。為深入總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，該中心將進(jìn)一步從指揮機(jī)制、協(xié)同機(jī)制、救治機(jī)制、信息機(jī)制等方面補(bǔ)充完善，將“四分法”管理理念通過制度化建設(shè)進(jìn)行固化，改革完善重大疫情預(yù)防控制和救治體系，健全“分區(qū)分流分級分域”工作機(jī)制，常態(tài)開展督導(dǎo)檢查和培訓(xùn)演練，持續(xù)提高重大疫情防控意識和能力水平。