劉 翠，翟 羽，朱 彪，王 麗 綜述 郭紅延 審校

眾所周知，臨床工作中常遇到因外傷或牙周病需要進(jìn)行前牙拔除的病例，但拔牙后會(huì)引起生理性的牙槽骨吸收，牙槽嵴寬度和高度都會(huì)發(fā)生丟失，它是由多種生物機(jī)制決定的，起主要作用的是牙周膜和其血管供應(yīng)的喪失[1-3]。這種骨吸收，通常發(fā)生在拔牙后的第1個(gè)月，并引起附著軟組織的萎縮或衰退，尤其是在前上頜骨。這種硬組織和軟組織的改變對(duì)最終治療結(jié)果有顯著的影響，特別是在前牙美學(xué)區(qū)。對(duì)于唇線高、牙齦生物型很薄、多顆牙齒缺失、組織缺損嚴(yán)重的患者發(fā)生美容失敗的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。由于骨重建引起的美學(xué)并發(fā)癥，上頜無(wú)牙頜前牙區(qū)種植修復(fù)對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。為了恢復(fù)或維持種植前牙區(qū)的美學(xué)效果，學(xué)者們做了巨大的努力，如即刻種植術(shù)，引導(dǎo)組織再生術(shù)，牙槽嵴保存技術(shù)，軟、硬組織增量技術(shù)，即刻臨時(shí)義齒修復(fù)，不翻瓣微創(chuàng)種植，偏腭側(cè)種植，以及平臺(tái)轉(zhuǎn)移的運(yùn)用等，確實(shí)起到了不錯(cuò)的效果。但是，即刻種植并不能阻止牙槽骨的吸收[4]，由于組織的改變不能被完全地預(yù)防或補(bǔ)償，所以只有在少數(shù)經(jīng)過(guò)選擇的病例當(dāng)中才能實(shí)現(xiàn)。2010年提出的“牙根屏障技術(shù)”(socket-shield technique，SST)的新概念為牙槽骨的保存帶來(lái)了希望，該技術(shù)的基本目的是保留牙根，以保留牙周膜的血液供應(yīng)。為此，筆者將從SST的起源、深入研究及展望這三方面進(jìn)行闡述。

1 SST的起源

1.1 骨改建的影響 臨床上牙槽骨骨量不足的原因主要有骨改建、病理性骨吸收、醫(yī)源性骨缺損、骨發(fā)育不足。回顧骨改建過(guò)程，即在牙槽嵴頂，牙根拔除后，首先血凝塊堆積，血凝塊會(huì)造成肉芽組織形成，肉芽組織是新鮮編織骨的初始物，編織骨逐漸成熟成為板狀骨，唇側(cè)骨板，特別是前牙的束狀骨缺少牙根的刺激，缺乏牙周膜的血供之后，會(huì)第一個(gè)發(fā)生吸收，吸收使血凝塊在唇側(cè)的保護(hù)和支撐受到破壞，因此，血凝塊在自身的收縮和外界黏骨膜的壓迫下，它的形態(tài)也會(huì)發(fā)生總體收縮，最終形成的新骨牙槽嵴頂高度和寬度都發(fā)生變化。這只是在拔牙窩愈合的骨改建中最明顯的一部分，在喪失了牙根的力學(xué)刺激后，拔牙窩愈合的牙槽骨本身也會(huì)由于缺乏力學(xué)刺激后發(fā)生骨小梁形態(tài)、密度的改變及牙槽頂高度的變化，前后牙均水平向吸收，嚴(yán)重的水平吸收會(huì)造成垂直骨吸收。另外，在骨改建時(shí)會(huì)發(fā)生迭加效應(yīng)，就是牙槽窩愈合中，如果拔牙后唇、腭、近遠(yuǎn)中側(cè)本身存在病理性、醫(yī)源性吸收，那么牙槽嵴自然愈合中牙槽嵴頂形態(tài)和預(yù)期有很大差距。

1.2 解剖因素影響 從解剖因素考慮，前牙區(qū)的唇側(cè)牙槽骨菲薄，主要由束狀骨構(gòu)成，通過(guò)牙周膜與牙根相連，牙拔除后牙周膜消失，束狀骨會(huì)吸收，唇側(cè)齦緣會(huì)發(fā)生退縮，影響美觀。在美學(xué)領(lǐng)域，面部和近端骨壁的高度和厚度對(duì)于成功的粉紅色美學(xué)效果是非常重要的，其標(biāo)志是種植體邊緣周圍黏膜的顏色、形狀、特征及牙間乳頭的存在。前上頜骨嵴凹陷和塌陷導(dǎo)致美觀不良。受損的美學(xué)可能被厚厚的牙齦生物型和下唇線所掩蓋。唇線高、牙齦生物型很薄、多顆牙齒缺失、組織缺損嚴(yán)重的患者發(fā)生美容失敗的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。

1.3 SST的前身 為解決骨量不足的問(wèn)題，20世紀(jì)50年代，歐洲學(xué)者提出“部分拔牙治療”(partial extraction theropies, PET)——即保留部分牙來(lái)維持健康牙周組織，以解決牙槽嵴吸收問(wèn)題。到60年代，則在PET基礎(chǔ)上衍生出“牙根潛入技術(shù)”(root submergence technique, RST)，該技術(shù)去除牙冠，保留牙根并覆蓋頰側(cè)或頰舌側(cè)瓣以防止牙槽骨吸收[5]。

1.4 SST的提出 Hurzeler等[6]第一次提出SST，該技術(shù)保存了部分頰側(cè)牙根組織，將種植體即刻植入于牙根組織的腭側(cè)。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到的組織學(xué)檢查結(jié)果表明，保留的牙根組織與種植體表面之間形成了牙骨質(zhì)。該技術(shù)可保留唇側(cè)部分牙齦，并即刻種植，保留了牙周膜、束狀骨的完整性，蓋在種植體表面，阻止纖維細(xì)胞的長(zhǎng)入，保證種植體的骨結(jié)合，相當(dāng)于引導(dǎo)骨再生屏障膜。在前牙缺失的情況有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以更好地實(shí)現(xiàn)唇側(cè)牙槽突的豐滿度、齦緣位置，保證種植體間的牙槽間隔高聳、牙齦乳頭高度和良好形態(tài)。

2 SST的深入研究

2.1 SST的適應(yīng)證 經(jīng)過(guò)多年研究，我們發(fā)現(xiàn)SST適用于雙頜前部(尤其適用于上頜前部)、外傷(冠折)或破壞性齲病無(wú)法修復(fù)牙的患者。相反，SST不能應(yīng)用于現(xiàn)在(或過(guò)去)有牙周病的牙齒、對(duì)有活動(dòng)能力或牙周膜增寬的牙齒、牙根垂直骨折或骨水平以下水平骨折的牙齒、或外/內(nèi)吸收的牙齒[7]。

2.2 SST的優(yōu)勢(shì) SST的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)曾有牙髓病變的患者種植治療的可能性，防止頰側(cè)骨板吸收，不增加材料成本，只有一次手術(shù)，可減少并發(fā)癥[8]。

2.3 SST的原理 SST的原理主要包括三點(diǎn)：首先，牙根的制備，用于牙根的拔除，保留頰側(cè)根片，其與頰側(cè)骨板的生理關(guān)系完好無(wú)損；其次，牙根切片的牙周附著(牙周膜、附著纖維、血管化、根牙骨質(zhì)、束狀骨和牙槽骨)保持活力和完好，可防止拔牙后的牙槽骨重塑，并支撐頰面部組織；最后，所制備的牙根切片起著屏障的作用，可防止頰側(cè)組織向即刻植入的種植體方向衰退[9]。

2.4 SST的作用 Zhang等[10]未采用即刻種植術(shù)，以全牙拔除為對(duì)照組，拔牙窩的頰骨板在只有根段組或帶Bio-Oss膠原的根段組中未發(fā)生吸收。很明顯，頰根段在不即刻種植的情況下可以保存頰骨板，即證明單純SST就可以起到保護(hù)頰骨板的作用。

2.5 保留根片的安全性 許多研究對(duì)保留在牙槽骨中的根片的安全性進(jìn)行了評(píng)估，得出的結(jié)論是：除感染或松動(dòng)的根片都可以留在牙槽骨內(nèi)，因?yàn)楦赡茏鳛橐苿?dòng)的異物，成為感染或移動(dòng)的病灶；另外，它可以保存骨組織和軟組織的大小[11]。

2.6 SST的改良研究 還有好多學(xué)者對(duì)SST進(jìn)行了改良。Kan等[12]將保留的牙根組織從頰側(cè)向鄰面方向進(jìn)行了擴(kuò)展，鄰面根段可以避免牙齦乳頭衰退，很好地維持種植位點(diǎn)處的牙齦乳頭高度，這樣改良的SST對(duì)種植區(qū)牙槽骨和牙周組織起到了良好的保存效果。Cherel等[13]保留了兩顆相鄰牙齒的相鄰根段，牙間隔保存良好，術(shù)后隨訪11個(gè)月，無(wú)任何不良反應(yīng)與并發(fā)癥。Baumer等[14]推薦預(yù)備縱向溝，將牙根盾一分為二保留，使血液充盈縱向溝，利用新生骨封閉細(xì)菌侵入通道，消除裂紋的炎性反應(yīng)隱患，并成功應(yīng)用于一例唇腭向縱裂牙，種植體頸緣獲得健康的齦袖口封閉，同期動(dòng)物學(xué)組織切片發(fā)現(xiàn)縱向溝內(nèi)有新生骨充滿，無(wú)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。Han等[7]對(duì)40個(gè)種植體進(jìn)行了改良SST，放置1.5 mm厚的牙根屏障，最冠端置于牙槽嵴水平，并沒(méi)有任何移植過(guò)程。頰側(cè)根段保持在1.5 mm以防止骨折和吸收。為了獲得良好的輪廓，對(duì)牙根屏障的冠狀部分進(jìn)行倒角處理來(lái)創(chuàng)建一個(gè)舌側(cè)斜坡。改良的SST似乎是一種安全、成功的治療方法，隨訪1年后種植體存活率為100%。Aslan[15]通過(guò)制備一個(gè)1 mm薄的屏障，即刻植入種植體。種植體和牙根屏障間的空間填充了脫礦的牛骨移植。行使功能1年后，進(jìn)行CBCT和體積分析證實(shí)了薄層頰骨板的存在(0.39 mm)，而且體積穩(wěn)定，從而保持頰部輪廓的自然外觀。Gluckman等[16]認(rèn)為，種植體與牙根屏障之間應(yīng)存間隙，可植入顆粒狀骨材料，兩者接觸可能由于種植時(shí)的空間限制而發(fā)生，并且可能會(huì)引起牙根屏障的位移和牙周膜的損壞。Guo等[17]通過(guò)放置富血小板纖維蛋白(PRF)在根段和種植體兩者的空隙中對(duì)SST進(jìn)行了改良，發(fā)現(xiàn)種植體周圍組織很好地被SST保存，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的種植體周圍組織吸收。

2.7 SST的大樣本量研究和長(zhǎng)時(shí)間隨訪 這些年，好多學(xué)者對(duì)SST做了一些長(zhǎng)時(shí)間隨訪和更大樣本量的研究。Bramanti等[18]對(duì)于美學(xué)區(qū)的拔牙后種植采用SST還是常規(guī)技術(shù)進(jìn)行了比較，3年種植體的存活率均為100%，但SST在邊緣骨水平和粉紅色美學(xué)評(píng)分方面顯示出更好的優(yōu)勢(shì)。Gluckman等[19]評(píng)估了美學(xué)區(qū)和后牙位128例SST病例，長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪發(fā)現(xiàn)存活率為96.1%。Baumer等[20]又對(duì)應(yīng)用SST即刻種植5年后的臨床療效進(jìn)行了調(diào)查，通過(guò)影像學(xué)和體積分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)種植體全部愈合，無(wú)不良反應(yīng)，面部組織輪廓相比拔牙前變化程度較低，具有較高的有效保存面部組織輪廓的美學(xué)效果。Siormpas等[21]對(duì)82例男性和100例女性患者進(jìn)行了SST最大數(shù)量的研究(230例上頜骨，20例下頜骨)和10年的隨訪調(diào)查，10年累積的患者水平的種植體生存率為96.5%，發(fā)生了5次種植體失敗。

2.8 牙片厚度和高度的影響 Guirado等[22]比較了保留不同厚度的牙片和頰側(cè)牙槽骨對(duì)SST成功的影響。研究發(fā)現(xiàn)如果保留3 mm厚的頰側(cè)骨板和2 mm厚的牙片，可維持較好的牙槽嵴輪廓。Calvo-Guirado等[23]研究調(diào)查了在SST中保留不同長(zhǎng)度的根段對(duì)種植體周圍骨和頰側(cè)牙槽骨保存的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)度較長(zhǎng)的根段可能不利于預(yù)期的結(jié)果，而只保留冠端1/3的根段可以更好地保護(hù)頰側(cè)、近中、遠(yuǎn)中骨嵴。Baumer等[20]注意到，如果有足夠的空間進(jìn)行骨重建，新一代的骨可以出現(xiàn)在根和種植體之間。牙根厚度與牙槽嵴到種植體肩部的垂直距離呈線性關(guān)系。更具體地說(shuō)，當(dāng)根的厚度在0.5 mm至1.5 mm之間波動(dòng)，骨吸收與牙根厚度呈反比，但不確定是否當(dāng)牙根厚度超過(guò)1.5 mm時(shí)，仍然存在線性關(guān)系[24]。

2.9 SST臨床病例報(bào)告發(fā)現(xiàn) Schwimer等[25]的報(bào)告提供了第一個(gè)人類組織學(xué)證據(jù)，說(shuō)明骨可以完全填充根牙本質(zhì)和種植體表面之間的空間，即種植體表面和牙本質(zhì)表面之間存在骨整合，這使得SST有了進(jìn)一步的發(fā)展前景。而且，這些年國(guó)內(nèi)外成功的病例在不斷增長(zhǎng)。一位40歲男性患者的左上頜側(cè)門牙嚴(yán)重齲壞，檢查發(fā)現(xiàn)頰側(cè)皮質(zhì)骨非常薄，為了避免骨折，采用了SST和即刻種植，隨訪3個(gè)月顯示愈合良好。研究認(rèn)為，如果種植體表面與根片之間的距離為0.5～1 mm，則不需要植骨填補(bǔ)空間，但如果空間大于1 mm，則需要進(jìn)行植骨[26]。對(duì)28歲健康女性患者發(fā)生根折的左上頜門牙進(jìn)行了頰側(cè)SST、舌側(cè)即刻種植，并于兩者間隙內(nèi)填充PRF，隨訪18個(gè)月發(fā)現(xiàn)種植體周圍組織被很好保存[17]。朱一博等[27]追蹤9例SST即刻種植術(shù)患者12～48個(gè)月的臨床結(jié)果，初步評(píng)估其中短期美學(xué)效果可靠。

2.10 磨牙位SST SST起初是為前牙美學(xué)區(qū)無(wú)法保留的牙齒開(kāi)發(fā)的，但磨牙位牙槽骨丟失可能導(dǎo)致前庭深度減少和附著角化組織的缺乏。這樣的改變，加上不充足的牙槽骨，可能會(huì)對(duì)種植體的健康產(chǎn)生負(fù)面影響。而這時(shí)候SST就體現(xiàn)了一定的實(shí)用價(jià)值。對(duì)于磨牙位的SST，一般方法是去除腭根和頰根的腭側(cè)部分，只保留頰根的頰側(cè)，仔細(xì)預(yù)備屏障結(jié)構(gòu)，并確保所有根管封閉物、根管和根尖均已完全清除[28]。

2.11 SST的預(yù)后 許多學(xué)者還在研究保留的牙根組織的預(yù)后如何。有研究對(duì)保留的牙根組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)約27%的出現(xiàn)了竇道、炎性反應(yīng)和囊腫等[29]。另外保留的牙根組織不斷被吸收，形成了新的無(wú)細(xì)胞牙骨質(zhì)[30]。拔牙后若發(fā)生感染或牙根組織屏障發(fā)生吸收，會(huì)造成牙槽骨喪失或種植體暴露。SST可能會(huì)導(dǎo)致的并發(fā)癥，包括位置感染、內(nèi)部暴露、外部暴露、種植失敗骨整合、牙根屏障的正畸移位等。

3 SST的展望

其實(shí)，沒(méi)有一項(xiàng)治療方法是完全適合于所有患者，而且沒(méi)有缺點(diǎn)的。對(duì)于SST，具有很高的技術(shù)敏感性，可能只有那些在即刻種植有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師才應(yīng)該嘗試，而且我們應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證。而近來(lái)對(duì)SST不同角度的深入研究、更大樣本量和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪調(diào)查，使我們看到了有希望的發(fā)展前景。但盡管不斷有成功的病例實(shí)現(xiàn)，可能SST仍無(wú)法做到應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐，仍需要努力以更準(zhǔn)確地把控該技術(shù)的臨床療效。