張旭 王雁 徐路路

隨著激光技術(shù)不斷進(jìn)步，激光角膜屈光手術(shù)成為矯正近視的有效手段。飛秒激光僅持續(xù)數(shù)飛秒，具有非常高的瞬時功率和較高的精確度，于1999年被應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)[1]，逐漸替代了最初的機(jī)械刀制作角膜瓣。飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)經(jīng)過設(shè)備更新和手術(shù)參數(shù)的優(yōu)化，術(shù)后視覺質(zhì)量得到進(jìn)一步提高[1]。由于大多數(shù)屈光手術(shù)并發(fā)癥被認(rèn)為與角膜瓣有關(guān)[2]，近年來，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extration，SMILE)發(fā)展迅速，其利用飛秒激光制作一定屈光度的角膜基質(zhì)透鏡，隨后通過2 mm微切口將透鏡取出，從而矯正屈光不正[3]。FS-LASIK和SMILE是目前最常用的手術(shù)方式，手術(shù)的安全性、可靠性及可預(yù)測性一直是研究熱點(diǎn)。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted in situ keratomileusis,LASIK)、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted subepithelial keratomileusis,LASEK)等手術(shù)方式術(shù)后存在角膜后表面前膨隆的變化特征[4-6]。FS-LASIK與SMILE術(shù)后角膜后表面不同區(qū)域如何變化，兩種術(shù)式之間的差異如何國內(nèi)相關(guān)報道較少。本研究對FS-LASIK與SMILE術(shù)后不同區(qū)域角膜后表面高度變化進(jìn)行比較，觀察術(shù)后角膜后表面高度的變化情況，從而進(jìn)一步了解其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年8月在天津市眼科醫(yī)院接受SMILE手術(shù)矯正近視患者31例(50眼)和FS-LASIK 手術(shù)矯正近視患者36例(59眼)，本研究為回顧性研究。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)球鏡度數(shù)<-10.00 D，散光度數(shù)<-5.00 D；(2)年齡≥21歲，最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.8；(3)角膜中央厚度>500 μm，并經(jīng)計(jì)算預(yù)計(jì)治療后殘余基質(zhì)床厚度>250 μm；(4)除近視、散光以外無其他眼部疾病。

1.2 檢查方法術(shù)前常規(guī)檢查，包括裸眼視力、醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查等。特殊儀器檢查：應(yīng)用三維眼前節(jié)分析儀(Pentacam，Oculus公司，德國)測量得到角膜地形圖和前后表面高度圖。角膜后表面高度參考角膜中央9 mm區(qū)域最佳擬合球面(best fit sphere，BFS)，記錄頂點(diǎn)及2 mm、4 mm、6 mm半徑上均勻分布的點(diǎn)各4個，總共9個點(diǎn)的角膜后表面高度，并計(jì)算與術(shù)前的差值(均以術(shù)前BFS為同一參照體測量)。術(shù)后角膜后表面高度減去術(shù)前角膜后表面高度即為角膜后表面高度變化量，正值提示角膜后表面前凸，負(fù)值提示角膜后表面后移。所有檢查均測量3次，取其平均值。所有操作均由同一位醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。FS-LASIK組首先采用 VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(Carl Zeiss，德國)制作角膜瓣，角膜瓣厚度為100～110 μm，直徑7.9～8.0 mm，蒂位于90°，邊切角90°。掀開角膜瓣，啟動準(zhǔn)分子激光儀(Allegretto; Erlangen,德國)，設(shè)置脈沖頻率為400 Hz，能量為150 nJ。SMILE組采用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行掃描，設(shè)置脈沖頻率為500 kHz，能量為110～150 nJ，角膜帽厚度為 110 μm，直徑為7.0～7.5 mm；透鏡直徑為6.0～ 6.5 mm，附有0.1 mm的散光過渡區(qū)，附加透鏡基底的厚度為10 μm；切口位于1200鐘位，切口寬度為2～4 mm，切口角度90°。根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)分別掃描透鏡后表面、側(cè)切面、透鏡前表面、切口，然后分別分離透鏡的前表面和后表面，并將其取出，撫平角膜切口，手術(shù)完成。

1.4 術(shù)后隨訪術(shù)后囑患者定期復(fù)查，術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、6個月復(fù)診。復(fù)診時行裂隙燈檢查、裸眼視力、電腦驗(yàn)光、主覺驗(yàn)光檢查。術(shù)后 1個月、3個月和6個月復(fù)查Pentacam眼前節(jié)全景儀等檢查。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果兩組患者術(shù)前年齡、性別、屈光度、散光及中央角膜厚度(central corneal thichness，CCT)見表1，兩組患者術(shù)前各參數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。所有患者手術(shù)順利，無透鏡殘留、 撕裂等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪患者無感染、上皮植入等情況發(fā)生。

表1 2組患者一般情況

指標(biāo)FS-LASIK組SMILE組t值/Z值P值年齡/歲22.857±0.62421.672±0.4600.0820.775性別(女/男)21/1519/12-1.3310.183術(shù)前屈光度/D-5.281±0.175-5.125±0.0731.9100.169散光度/D-0.819±0.073-0.966±0.0981.5550.215術(shù)前CCT/μm549.443±3.695557.828±3.0971.8680.174

2．2 FS-LASIK組手術(shù)前后角膜后表面高度變化FS-LASIK組手術(shù)前后各區(qū)域各時間點(diǎn)，角膜后表面高度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。角膜頂點(diǎn)：術(shù)后1個月、3個月與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.485、0.244,P=0.489、 0.624);術(shù)后6個月較術(shù)前輕微前移(F=4.832,P=0.033)。角膜 2 mm 環(huán)：術(shù)后1個月與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.242，P=0.078)；術(shù)后3個月較術(shù)前輕微后移(F=6.495,P=0.014)；術(shù)后6個月較術(shù)前輕微前移(F=5.580,P=0.022)。角膜4 mm環(huán)：術(shù)后1個月、3個月與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.837、0.725,P=0.056、 0.399)；術(shù)后6個月較術(shù)前輕微前移(F=10.713,P=0.002)。角膜6 mm環(huán)：術(shù)后 1個月、3個月與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.650、0.695,P=0.062、0.409)；術(shù)后6個月輕微前移(F=7.154,P=0.010)。見表2。

2.3 SMILE組手術(shù)前后角膜后表面高度變化角膜4 mm環(huán)：SMILE組手術(shù)前后角膜后表面高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.654,P=0.034)；術(shù)后 1個月、3個月與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.071、2.779，P=0.156、0.101)；術(shù)后6個月輕微后移(F=5.379，P=0.024)。其余各區(qū)域各時間點(diǎn)角膜后表面高度均未發(fā)生明顯變化(均為P>0.05)。 見表3。

2.4 FS-LASIK組與SMILE組手術(shù)前后角膜后表面高度差值的比較術(shù)后1個月時，F(xiàn)S-LASIK組與SMILE組手術(shù)前后角膜后表面高度差值在4 mm環(huán)區(qū)域差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)S-LASIK組角

表2 FS-LASIK組手術(shù)前后角膜后表面高度變化

角膜位置角膜后表面高度/μm術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月F值P值頂點(diǎn)1.120±0.3781.580±0.5200.820±0.4852.720±0.8357.8770.0492 mm環(huán)3.310±0.4792.720±0.5292.120±0.4764.430±0.80514.6190.0024 mm環(huán)3.060±0.3874.320±0.4993.560±0.4435.160±0.7409.8180.0206 mm環(huán)1.260±0.3022.300±0.4881.660±0.4043.200±0.7599.5880.022

表3 SMILE組手術(shù)前后角膜后表面高度變化

角膜位置角膜后表面高度/μm術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月F值P值頂點(diǎn)0.915±0.2820.492±0.3520.610±0.4620.373±0.5174.3600.2252 mm環(huán)2.949±0.3602.661±0.4402.593±0.4782.458±0.5072.4060.4934 mm環(huán)4.661±0.3254.288±0.4023.949±0.5153.576±0.5528.6540.0346 mm環(huán)1.729±0.4091.610±0.5081.610±0.5641.644±0.5671.3740.712

膜后表面相對膨隆，其余區(qū)域差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月時，在角膜頂點(diǎn)、2 mm 環(huán)、4 mm環(huán)、6 mm環(huán)處，F(xiàn)S-LASIK組與SMILE組手術(shù)前后角膜后表面高度差值在各區(qū)域差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后6個月時，F(xiàn)S-LASIK組與SMILE組手術(shù)前后角膜后表面高度差值在各區(qū)域差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，F(xiàn)S-LASIK組術(shù)后角膜后表面相對膨隆。見表4。

表4 FS-LASIK組與SMILE組角膜后表面高度差值的比較

角膜位置角膜后表面高度差值/μmFS-LASIK組SMILE組t值P值頂點(diǎn) 術(shù)后1個月0.460±0.660-0.424±0.3001.2180.227 術(shù)后3個月-0.300±0.608-0.305±0.3820.0070.994 術(shù)后6個月1.600±0.728-0.542±0.4412.6020.0112 mm環(huán) 術(shù)后1個月-1.280±0.711-0.288±0.340-1.2590.212 術(shù)后3個月-1.880±0.738-0.356±0.375-1.8420.070 術(shù)后6個月1.600±0.677-0.492±0.4832.5670.0124 mm環(huán) 術(shù)后1個月1.260±0.643-0.373±0.2592.3550.022 術(shù)后3個月0.500±0.587-0.712±0.4271.6690.098 術(shù)后6個月2.100±0.642-1.085±0.4684.089<0.0016 mm環(huán) 術(shù)后1個月1.040±0.544-0.119±0.2891.8800.064 術(shù)后3個月0.400±0.480-0.119±0.3770.8610.391 術(shù)后6個月1.940±0.725-0.085±0.4282.4900.014

3 討論

屈光手術(shù)的有效性、可預(yù)測性及安全性一直是人們研究的熱點(diǎn)。角膜后表面的向前移位在特征上與角膜擴(kuò)張相似，并且被認(rèn)為代表了醫(yī)源性角膜膨隆、圓錐角膜的亞臨床表現(xiàn)[7-8]。有關(guān)SMILE和FS-LASIK術(shù)前后角膜后表面高度變化的論文以往多關(guān)注于角膜頂點(diǎn)處的變化。本研究對接受SMILE和FS-LASIK治療的近視患者，觀察手術(shù)前后不同區(qū)域(頂點(diǎn)、2 mm環(huán)、4 mm環(huán)、6 mm環(huán))角膜后表面高度變化，并將兩種術(shù)式結(jié)果進(jìn)行對比。

首先，我們觀察到FS-LASIK組手術(shù)前后，角膜后表面高度發(fā)生了細(xì)微變化，角膜頂點(diǎn)、2 mm環(huán)、4 mm環(huán)、6 mm環(huán)處角膜后表面高度術(shù)后6個月時均發(fā)生輕微前移。Martin等[4]用Pentacam研究LASIK術(shù)后1個月、6個月角膜后表面分別前移(9.4±14.3)μm和(4.0±9.8)μm；Chan等[9]應(yīng)用前節(jié)OCT觀察LASIK術(shù)后1個月、6個月角膜向前膨隆(4.88±0.47)μm和(3.76±0.46)μm。與LASIK相比，F(xiàn)S-LASIK手術(shù)所制作的切割面為平行于角膜表面的光滑弧線，且將角膜瓣制作的更薄，切削更靠近角膜的表面，保留了更多的角膜組織[10]。因此，F(xiàn)S-LASIK手術(shù)對LASIK手術(shù)進(jìn)行了優(yōu)化，一定程度上降低了角膜擴(kuò)張的風(fēng)險。雖然與角膜瓣有關(guān)的并發(fā)癥仍然會發(fā)生[2]。

我們觀察到SMILE手術(shù)后，僅在4 mm環(huán)處角膜后表面高度較手術(shù)前逐漸發(fā)生輕微后移，各個區(qū)域處角膜后表面均未發(fā)生向前膨隆，與之前的學(xué)者研究結(jié)果一致[2]。Zhang等[5]發(fā)現(xiàn)在準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolis laser in situ keratomileusis,epi-LASIK)術(shù)后4 mm處也發(fā)生了部分后移，機(jī)制尚不清楚，考慮與術(shù)后傷口愈合有關(guān)，切削平面后深層次的角膜基質(zhì)變平，水腫導(dǎo)致中周部角膜后表面高度輕微后移。SMILE手術(shù)與傳統(tǒng)的LASIK屈光手術(shù)相比，SMILE手術(shù)保留了前彈力層。Mccarey[11]研究發(fā)現(xiàn)前彈力層是角膜最堅(jiān)固的一層。前彈力層的完整保留也是進(jìn)行了優(yōu)化，因此是角膜后表面沒有明顯前移的主要原因。

本研究將FS-LASIK與SMILE手術(shù)前后角膜后表面高度差值進(jìn)行比較。術(shù)后1個月時，在4 mm環(huán)區(qū)域FS-LASIK角膜后表面相對膨隆。術(shù)后6個月時，F(xiàn)S-LASIK角膜后表面相對前移。角膜生物力學(xué)的變化可能是角膜后表面移位的主要原因。Wu等[12]研究發(fā)現(xiàn)SMILE和FS-LASIK術(shù)后均可引起角膜生物力學(xué)的變化，但術(shù)后SMILE對角膜生物力學(xué)影響比FS-LASIK小。陳修國等[13]建立了角膜有限元模型，認(rèn)為LASIK角膜瓣對角膜術(shù)后內(nèi)力分布有影響。FS-LASIK手術(shù)影響了角膜的前彈力層和前部基質(zhì)層的完整性，釋放了殘余基質(zhì)的超彈性，降低了角膜瓣對角膜剩余組織的支持作用。SMILE手術(shù)不存在角膜瓣對剩余組織的支持作用下降的問題。因此，術(shù)后SMILE手術(shù)與FS-LASIK手術(shù)后表面高度變化略有不同，考慮與兩者手術(shù)原理不同有關(guān)。

總之，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后早期角膜后表面高度發(fā)生了輕微向前膨隆，SMILE術(shù)后角膜后表面高度在4 mm環(huán)發(fā)生了輕微后移。術(shù)后早期兩者后表面高度變化略有不同，考慮與兩者手術(shù)原理不同有關(guān)，SMILE術(shù)后角膜后表面相對更加穩(wěn)定。今后需要進(jìn)一步結(jié)合角膜生物力學(xué)檢查和共聚焦顯微鏡、電鏡對角膜超微結(jié)構(gòu)檢查，分析兩種術(shù)式對角膜的影響，以及角膜后表面高度變化差異的來源。