趙子君 梁麗芳 曾麗娜 柯曉云

當(dāng)前，糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)已成為糖尿病患者視力損失的主要原因[1]，DME的病因主要為多因素導(dǎo)致的血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，使視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下的液體積聚，但詳細(xì)的發(fā)病過程及病理機(jī)制仍處于研究中。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。將2014年9月至2018年9月于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科住院就診的DR患者118例118眼納入研究。其中，男65例65眼、女53例53眼，年齡38～80(57.0±8.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為2型糖尿病且行FFA及OCT檢查明確為DR的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼任一眼屈光間質(zhì)混濁不能清晰觀察眼底者；(2)伴有黃斑變性、黃斑前膜、玻璃體黃斑牽拉綜合征等眼底疾病者；(3)既往曾行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、玻璃體內(nèi)注藥等治療及行玻璃體切割等眼內(nèi)手術(shù)者；(4)近期服用波立維、阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物者；(5)伴有心功能或腎功能不全、腦血管異常、肝功能異常、自身免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤等全身情況異常者；(6)孕產(chǎn)婦及患有神經(jīng)精神疾病不能配合檢查者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法采集患者的性別、年齡、外周血的血小板參數(shù)[包括血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、MPV、PDW及PCT]。所有患者充分散瞳后行眼底FFA及OCT檢查。其中OCT檢查使用德國海德堡OCT儀器進(jìn)行，采用快速掃描，31條水平線對(duì)患者雙眼進(jìn)行掃描，疊加成像檢查由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行并判斷DME分型，排除二者診斷不一致者。根據(jù)診療指南標(biāo)準(zhǔn)將DR分為輕度非增生型DR(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)、中度NPDR、重度NPDR、增生型DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)[10]。結(jié)合OCT檢查并參照文獻(xiàn)[9,11-14]，對(duì)DME的不同OCT形態(tài)進(jìn)行分型：彌漫性視網(wǎng)膜增厚型(diffuse retinal thickening，DRT)、黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)、神經(jīng)上皮層脫離型(neurosensory retinal detachment，NSD)(圖1)。3種類型的眼底表現(xiàn)逐漸顯著，其中DRT型表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜海綿樣腫脹，視網(wǎng)膜內(nèi)的反射均勻降低；CME表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可見低反射囊腔，各囊腔間由高反射隔膜分隔；NSD表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起，伴隨視網(wǎng)膜色素上皮層的分離，二者間為透明低反射暗腔。若患者雙眼DME分型不一致，則選取形態(tài)較為顯著的一眼納入研究。若患眼眼底形態(tài)存在兩種或兩種以上類型，則歸入表現(xiàn)較為顯著的類型，即DRT組：僅DRT；CME組：DRT+CME或僅CME；NSD組為：DRT+CME+NSD或NSD+DRT或DME+NSD或僅NSD。

圖1 不同分型DME的形態(tài)特征 A:DRT；B:CME；C:NSD

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，DME各型的比例與DR分期的關(guān)系采用卡方檢驗(yàn)及Fisher精確概率檢驗(yàn)，對(duì)DME與未合并DME(Non-DME)間血小板各參數(shù)的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。DME各分型間的血小板參數(shù)比較中，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，兩者間的比較采用LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 DME與性別的關(guān)系118例患者中，DME組88例，男46例，女42例；Non-DME組30例，男19例，女11例，DME組與Non-DME組之間性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.106，P=0.201)。

2.2 DR分期與DME的關(guān)系118例118眼中，輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR及PDR分別為15眼、19眼、40眼、44眼。其中，在輕度和中度NPDR患者中，DME患者17眼，占50.0%；在重度NPDR及PDR患者中，DME患者71眼，占84.5%。不同DR分期均有DME發(fā)生，且隨著DR分期的加重，DME的占比增加(χ2=15.215，P<0.001)。

在DME患眼中，DRT、CME、NSD分別為27眼、29眼、32眼。其中，輕度和中度NPDR 17眼DME中，DRT、CME、NSD分別為9眼、6眼、2眼，分別占52.9%、35.3%、11.8%；重度NPDR及PDR 71眼DME中，DRT、CME、NSD分別為18眼、23眼、30眼，分別占25.4%、32.4%、42.3%。在DR不同分期中，各DME分型的占比不同(χ2=6.944，P<0.05)，在輕度和中度NPDR患眼中，DRT、CME、NSD的占比逐漸降低；在重度NPDR及PDR患眼中，DRT、CME、NSD的占比逐漸增高。

2.3 DME組與Non-DME組間血小板參數(shù)比較DME組患者的MPV、PDW均顯著高于Non-DME組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)，兩組間PLT與PCT相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

表1 Non-DME組與DME組的血小板參數(shù)

組別PLT/×109個(gè)·L-1MPV/fLPCTPDW/fLNon-DME組 256.13±78.019.78±0.460.25±0.0711.13±0.91DME組 236.47±64.1110.24±0.800.24±0.0612.06±1.66t值-1.3663.885-0.6383.838P值0.1750.0000.5250.000

2.4 不同分型的DME與血小板參數(shù)的關(guān)系分析不同DME分型患者間的血小板參數(shù),結(jié)果顯示，DRT組、CME組、NSD組三組間患者的MPV、PDW差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，兩兩比較結(jié)果顯示，NSD組患者的MPV、PDW均高于DRT組和CME組(MPV：P=0.029、0.013；PDW：P=0.008、0.023)，DRT組與CME組間MPV、PDW相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.772、0.667)。DRT組、CME組、NSD組間患者的PLT、PCT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表2。

表2 不同DME分型患者的血小板參數(shù)

組別PLT/×109個(gè)·L-1MPV/fLPCTPDW/fLDRT組 242.70±60.4610.10±0.690.24±0.06 11.59±1.31CME組242.39±61.9710.04±0.900.24±0.06 11.78±1.79NSD組225.68±69.5310.55±0.720.24±0.07 12.74±1.64F值0.6813.9290.1034.429P值0.5090.0230.9020.015

3 討論

本研究根據(jù)不同的OCT形態(tài)特征將DME患眼分為DRT、CME、NSD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不同DR的分期中均有可能出現(xiàn)DME。DME雖然可以發(fā)生于DR的任一階段，但DME在DR不同分期中的占比不同，即DME在重度NPDR及PDR中的占比明顯高于輕度和中度NPDR組。在輕度和中度NPDR中，DRT占比最高，重度NPDR及PDR中，NSD占比最高，與Ghosh等[14]、Alkuraya等[15]的研究結(jié)果一致，提示DR的分期與DME及DME的不同OCT分型相關(guān)。

本研究根據(jù)OCT的形態(tài)特征將DME患眼分為DRT、CME、NSD 3種類型，是由于大量研究表明不同OCT形態(tài)下的DME發(fā)病機(jī)制、治療方案、治療效果和預(yù)后均存在差異[22-24]。因此，本研究通過驗(yàn)證血小板與DME可能有關(guān)，從而進(jìn)一步研究不同OCT分型的DME與血小板相關(guān)參數(shù)的關(guān)系。其中DRT為缺血導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，出現(xiàn)Müller細(xì)胞質(zhì)腫脹，從而表現(xiàn)為視網(wǎng)膜彌漫的增厚，而且黃斑部海綿樣視網(wǎng)膜腫脹主要位于外叢狀層。隨著前列腺素、VEGF等增加滲透性物質(zhì)的釋放進(jìn)展為血管源性水腫，持續(xù)的水腫或局部缺血使Müller細(xì)胞和鄰近的神經(jīng)細(xì)胞液化壞死導(dǎo)致囊腔出現(xiàn)，即為CME，囊腔主要出現(xiàn)于內(nèi)核層及外叢狀層。在NSD中，炎癥及局部組織缺血使視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的功能損壞，從脈絡(luò)膜血管層進(jìn)入視網(wǎng)膜的液體增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液體積聚[9,22]。本研究發(fā)現(xiàn)，DRT發(fā)生于所有DME患眼中，NSD組患者的MPV及PDW均顯著高于DRT組及CME組，CME組與DRT組MPV、PDW差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shimura等[25]研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗在DRT及CME患眼中的療效較NSD患眼更佳，預(yù)后也存在一定差異。結(jié)合本研究結(jié)果及相關(guān)研究我們推測，由于MPV及PDW可反映血小板活化增強(qiáng)，在不同OCT分型的DME患眼中，血小板的活化可能與NSD的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)。

本研究為單中心研究，樣本量有限，就診患者有一定區(qū)域性且病情多較為嚴(yán)重，因此不能完全代表所有人群的情況；患者的血小板參數(shù)可能與全身其他因素相關(guān)，例如吸煙等，因此本研究結(jié)果可能存在部分偏差；本研究未將男性及女性分開進(jìn)行分析，不同性別間存在激素等的差異，對(duì)結(jié)果可能有一定影響；本研究屬于橫斷面研究，不能完全確定其因果關(guān)系。綜上，仍需要進(jìn)一步的研究，以更加明確血小板對(duì)DME產(chǎn)生的影響，從而為DME的發(fā)病機(jī)制及治療的研究提供新的思路。