黎彥君 熊 燕 黃金萍 黃秀金 歐 健 吳念寧

(廣西南寧市第四人民醫(yī)院，南寧市 530023，電子郵箱：124961407@qq.com)

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)可良好控制HIV感染者/AIDS患者(HIV/AIDS患者)的病情，但長期服藥會出現(xiàn)如脂肪營養(yǎng)不良綜合征等表現(xiàn)[1]。脂肪營養(yǎng)不良綜合征表現(xiàn)為代謝異常和脂肪重新分布，其中脂肪重新分布表現(xiàn)為向心性脂肪沉積和周圍皮下脂肪萎縮。有研究顯示，HAART后出現(xiàn)脂肪代謝異常的HIV/AIDS患者可出現(xiàn)HIV相關(guān)神經(jīng)認知功能障礙(HIV-associated neurocognitive disorder,HAND)[2]。但HIV/AIDS患者脂肪分布異常與HAND是否具有相關(guān)性，目前國內(nèi)外的研究較少。因此，本研究通過分析HAART后脂肪分布異常HIV/AIDS患者HAND的發(fā)生情況及其影響因素，以期為HIV/AIDS患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～12月在我院門診就診或住院、診斷為脂肪分布異常的HIV/AIDS患者40例為觀察組，同期選擇無脂肪分布異常的40例HIV/AIDS患者為對照組。觀察組中，HIV感染者32例，AIDS患者8例；男性26例，女性14例，年齡(38.23±11.42)歲；對照組中，HIV感染者31例，AIDS患者9例；男性21例，女性19例，年齡(36.65±9.62)歲。納入標準：(1)經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗篩查HIV陽性，及免疫印跡試驗檢測確診為HIV-1抗體陽性。(2)年齡18～60歲，接受HAART治療5年以上且依從性良好，病毒載量控制良好(<200拷貝/mL)，CD4+T淋巴細胞計數(shù)>200個/μL[3-4]。(3)對本研究內(nèi)容知情同意，且自愿參與本研究。排除標準：既往或現(xiàn)在合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)機會性感染者；有活動性肺結(jié)核者；吸毒、酗酒者；合并嚴重或未治療的精神疾病、有重要器官嚴重疾病者；不能配合量表檢測者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 脂肪分布異常的診斷標準[5](1)脂肪沉積：表現(xiàn)為項背部、腹部內(nèi)臟脂肪增生，項背部脂肪增多；少數(shù)患者乳房增大；(2)脂肪萎縮：表現(xiàn)為四肢、臀部及顏面部脂肪減少，肌肉萎縮，臉頰和眶周凹陷等；(3)腰臀比增加：男性≥0.95，女性≥0.8。符合以上一條即可診斷。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集及體格檢查：收集指標包括性別、年限、性取向、受教育年齡、HIV抗體確證時間、HAART累計治療時間、基線及入組時CD4+T淋巴細胞計數(shù)。在BCA-1C人體成分分析儀[同方健康科技(北京)有限公司]中輸入患者姓名、性別、年齡、身高后自動測量研究對象全身成分分布情況，自動生成人體成分分析報告，報告內(nèi)容包括體重、體脂百分比、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比、內(nèi)臟脂肪分析、體型判定等指標。

1.3.2 認知功能評估：采用蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表[6]評定所有研究對象的認知功能。該量表包括視空間與執(zhí)行能力(連線1分、立方體1分、畫鐘3分)、命名(3分)、注意力與計算力(數(shù)字順背1分、數(shù)字倒背1分、警覺性1分、連續(xù)減七3分)、語言(復(fù)述2分、流暢性1分)、抽象能力(詞語相似性2分)、延遲回憶(5分)、定向力(日期1分、月份1分、年代1分、星期幾1分、地點1分、城市1分)，滿分為30分?？偡?26分則判斷為HAND；如果受試者受教育年限小于12年，再加1分以校正文化程度的偏倚，即總分<27分則判斷為HAND。

1.3.3 實驗室檢查及影像學(xué)檢查：檢測所有入組患者的血脂(三酰甘油、總膽固醇、HDL、LDL)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、CD4+T淋巴細胞亞群計數(shù)及病毒載量。病毒載量采用美國羅氏公司的羅氏Cobas TaqMan48實時熒光定量PCR分析儀進行檢測，最低檢測下限為20 拷貝/μL；CD4+T淋巴細胞亞群計數(shù)采用美國BD公司的BD FACS Calibur流式細胞儀進行檢測；血脂、空腹血糖及糖化血紅蛋白均采用日本日立公司的LABOSPECT 008 AS 全自動生化分析儀進行檢測。各項目的檢測試劑均使用儀器公司提供的配套試劑，所有試劑均在有效期內(nèi)使用。采用美國GE公司全數(shù)字攝像系統(tǒng)進行胸部DR檢查，依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[7]排查是否有活動性肺結(jié)核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者HAND檢出情況及臨床資料比較 觀察組中共檢出HAND 19例(47.5%)，對照組中檢出HAND 12例(30.0%)，兩組患者的HAND檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的體質(zhì)指數(shù)、MoCA量表總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而其他資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。兩組患者胸部DR片均未見異常。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 觀察組中HAND者與非HAND者的臨床資料比較 與非HAND者比較，HAND者年齡更大，基線和入組時CD4+T淋巴細胞計數(shù)更低(均P<0.05)。兩組患者其他臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 觀察組中HAND者與非HAND者的臨床資料比較

2.3 觀察組患者發(fā)生HAND的多因素分析 以是否發(fā)生HAND(0=否，1=是)為因變量，年齡(<40歲=0，≥40歲=1)、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)(≥200個/μL=0，<200個/μL=1)、入組時CD4+T淋巴細胞(>400個/μL=0，≤400個/μL=1)為自變量，納入Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示，年齡、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)是觀察組患者發(fā)生HAND的影響因素(均P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討 論

HAART引起的脂肪營養(yǎng)不良綜合征表現(xiàn)為脂肪分布異常和脂代謝異常。其中，脂肪分布異常包括脂肪堆積和脂肪萎縮，表現(xiàn)為腰臀比增加，腹部脂肪主要集中于內(nèi)臟而皮下脂肪萎縮，優(yōu)先消耗皮下脂肪組織而不伴有體重的顯著減少[8]。脂肪分布異常大多伴隨代謝異常，其與胰島素抵抗及其他代謝紊亂也密切相關(guān)，且還可增加發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險。Hadigan等[9]發(fā)現(xiàn)以皮下脂肪萎縮為主的HIV感染者發(fā)生心肌梗死的危險性更高。而合并心血管疾病及代謝性疾病、胰島素抵抗、HIV感染相關(guān)并發(fā)癥的HIV感染者均可能出現(xiàn)HAND[10]。HAND經(jīng)積極治療后，HIV相關(guān)性癡呆的發(fā)生明顯減少，但輕度HAND(包括無癥狀神經(jīng)認知功能損害和輕度神經(jīng)認知功能疾病)的發(fā)生仍有增加的趨勢[11]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脂肪代謝異常與年齡相關(guān)性認知功能下降有關(guān)[12]，而目前國內(nèi)外少見關(guān)于脂肪分布異常與HAND之間相關(guān)性的研究。本研究結(jié)果顯示，無脂肪分布異常的HIV/AIDS患者中，有30%的患者合并認知障礙，與國內(nèi)外研究結(jié)果[13-14]相似，且脂肪分布異常者認知功能損害發(fā)生率接近50%，高于無脂肪分布異?；颊?，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本量不足有關(guān)。然而，觀察組MoCA量表總分低于對照組(P<0.05)，這提示脂肪分布異常可能會加重HIV/AIDS患者HAART后的認知功能。

有研究顯示，HIV感染者神經(jīng)認知功能損害可能的危險因素包括高病毒載量、長感染時間、CD4+T淋巴細胞<200個/μL、受教育年限短、年齡大、既往有HIV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、女性等[15-16]。為了更好地防止HIV/AIDS患者發(fā)生HAND，我們在脂肪分布異常的HIV/AIDS患者中進一步分析HAND發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示，年齡、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)是HIV/AIDS患者發(fā)生HAND的獨立危險因素(均P<0.05)，即年齡越大、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)越低，HIV/AIDS患者發(fā)生HAND的風險越高。年齡增加是HIV感染者發(fā)生HAND的獨立危險因素，有研究證實老齡化與HAND發(fā)病率的呈正相關(guān)[17]。經(jīng)有效抗病毒治療后，不同認知功能患者病毒抑制的效果相當，但不同個體免疫功能恢復(fù)可存在較大差異，本研究結(jié)果顯示，在脂肪分布異常的HIV/AIDS患者中，HAND者基礎(chǔ)免疫水平明顯偏低，而且經(jīng)長期抗病毒治療后其免疫功能恢復(fù)能力明顯不如認知功能正常者，與國內(nèi)外研究[13,18]結(jié)果相似。因此，在脂肪分布異常的HIV/AIDS患者中，年齡和CD4+T 淋巴細胞水平可能是判斷HAND的預(yù)測指標，應(yīng)定期觀察此類高?；颊叩纳窠?jīng)認知功能，及早進行干預(yù)及治療。受教育水平也可影響HIV感染者的神經(jīng)認知功能，研究表明受教育不超過12年的HIV感染者出現(xiàn)HAND的比例為38%，而接受過12年以上教育的HIV感染者出現(xiàn)HAND的比例則下降至17%[19]，但目前尚不能確定受教育水平與HAND是否存在直接關(guān)聯(lián)[20]。

綜上所述，HAART后脂肪分布異常的HIV/AIDS患者的HAND發(fā)生率較高，其認知功能差于無脂肪分布異常者，其中年齡較大、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)低下者更易發(fā)生HAND。本研究受樣本量較小的限制，只對脂肪營養(yǎng)不良綜合征中出現(xiàn)脂肪分布異常患者進行研究，今后將加大樣本量，并對脂肪代謝異?；颊叩恼J知功能狀況進行更深一步的研究以確保結(jié)果的真實性及精確性。