陳 茜 黃 平

(廣西骨傷醫(yī)院麻醉科，南寧市 530012，電子郵箱：125532386@qq.com)

鎖骨骨折為骨科常見的疾病之一，整個鎖骨手術(shù)區(qū)域由頸叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)共同支配，因此常需要采用聯(lián)合阻滯的方法才能滿足手術(shù)麻醉的要求。傳統(tǒng)的頸叢神經(jīng)阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯或兩者聯(lián)合阻滯為鎖骨骨折手術(shù)常用的麻醉方法[1-2]，均存在阻滯不全、達(dá)不到手術(shù)麻醉要求而需要復(fù)合全身麻醉的情況。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)阻滯效果得到了很大的提升。本研究觀察超聲引導(dǎo)下C4聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的麻醉效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1～12月期間在我院擇期行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的60例患者，其中男性37例，女性23例，年齡18～69歲；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ級33例，Ⅱ級27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確的鎖骨損傷史，影像學(xué)檢查提示鎖骨骨折，有手術(shù)治療指征。排除存在頸部畸形、合并呼吸功能不全、膈神經(jīng)麻痹、頸部皮膚感染，以及對本研究藥物過敏的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為頸叢組與臂叢組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組患者麻醉前30 min均肌注苯巴比妥鈉10 mg，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開通靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。頸叢組患者頭偏向健側(cè)60°，采用M-Turbo高頻線陣探頭(美國SonoSite公司，5～10 MHz)，橫斷面放置于頸根部尋找到C7橫突，將探頭向頭側(cè)緩慢滑動，通過倒數(shù)橫突的方式標(biāo)定C4橫突及C4神經(jīng)根(見圖1)[3]。在超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)技術(shù)用Stimuplex型20G神經(jīng)穿刺針(德國BraunMelsungen公司)穿刺進(jìn)針，確認(rèn)針尖位置位于C4神經(jīng)根附近區(qū)域，回抽無血液后注入14 mL 0.4%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：170104CA)，將穿刺針退至皮下，在同一操作平面內(nèi)在胸鎖乳突肌后外側(cè)注射6 mL 0.4%羅哌卡因。臂叢組患者穿刺體位同頸叢組，先將高頻線陣探頭橫斷面置于頸部中下段，向外側(cè)移動獲取頸總動脈與頸內(nèi)靜脈圖像后，再向外側(cè)移動獲取前斜角肌和中斜角肌圖像，兩肌肉間可見多個成串排列圓形低回聲臂叢聲像圖(見圖2)，在超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)針，確認(rèn)針尖到達(dá)臂叢神經(jīng)附近，回抽無血液后分次、少量注入共20 mL 0.4%羅哌卡因，使局麻藥液完全浸潤臂叢神經(jīng)。術(shù)中兩組患者均以0.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：170327BP)。

圖1 超聲引導(dǎo)下C4聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯

注：SCM為胸鎖乳突??；C4為C4神經(jīng)根；C4TP為C4橫突；A為頸動脈；V為頸靜脈；白色長箭頭為穿刺注藥點。

圖2 超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯

注：SCM為胸鎖乳突肌；ASM為前斜角?。籑SM為中斜角??；白色短箭頭為臂叢神經(jīng)；白色長箭頭為穿刺注藥點。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎖骨感覺神經(jīng)阻滯情況：神經(jīng)阻滯15 min后，參照文獻(xiàn)[4]的方法評價鎖骨內(nèi)側(cè)、中點、外側(cè)感覺神經(jīng)阻滯的情況：2分為無疼痛感，阻滯完善；1分為痛覺減退，阻滯有效；0分為有疼痛感，阻滯無效。(2)術(shù)中麻醉效果：優(yōu)為手術(shù)時無疼痛，無須追加靜脈鎮(zhèn)痛藥；良為手術(shù)時有輕微疼痛，須追加阿片類鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)；差為手術(shù)時疼痛明顯，須改全身麻醉完成手術(shù)。(3)并發(fā)癥：觀察兩組患者局麻藥中毒、刺破血管、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗或確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

頸叢組鎖骨內(nèi)側(cè)感覺神經(jīng)阻滯評分高于臂叢組，術(shù)中麻醉效果優(yōu)于臂叢組(均P<0.05)，而兩組鎖骨中點及外側(cè)感覺神經(jīng)阻滯評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組均未發(fā)生刺破血管、局麻藥中毒或喉返神經(jīng)阻滯，頸叢組發(fā)生膈神經(jīng)阻滯4例，臂叢組發(fā)生膈神經(jīng)阻滯3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：*為確切概率法。

3 討 論

鎖骨手術(shù)區(qū)域涉及的神經(jīng)支配廣泛(C3～C6)，其中頸淺叢神經(jīng)的分支鎖骨上神經(jīng)(C3、C4)支配鎖骨的皮膚區(qū)域，臂叢神經(jīng)的分支腋神經(jīng)(C5、C6)與鎖骨下神經(jīng)(C5、C6)支配鎖骨周圍肌肉[5]，因此需同時阻滯頸叢神經(jīng)與臂叢神經(jīng)才能滿足鎖骨手術(shù)麻醉要求。本研究頸叢組采用超聲引導(dǎo)下C4橫突阻滯，相當(dāng)于傳統(tǒng)解剖手法定位“一點法”阻滯整個頸深叢神經(jīng)[6]，能在超聲可視化操作下精準(zhǔn)地完成神經(jīng)阻滯，可使局麻藥液通過椎旁間隙實現(xiàn)多個節(jié)段的神經(jīng)阻滯，而且前斜角肌的肌腱附著于C4橫突前結(jié)節(jié)，中斜角肌肌腱起點附著于C4橫突后結(jié)節(jié)，C4神經(jīng)根在C4橫突前后結(jié)節(jié)中穿行[7]，在此處注射的局麻藥可滲透到位于前中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)，從而達(dá)到阻滯臂叢神經(jīng)的作用。聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯可以保證鎖骨上神經(jīng)完全阻滯，即完全阻滯鎖骨上神經(jīng)內(nèi)、中、外分支。單純的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯一般只能阻滯C5至C7，頸叢神經(jīng)C3及C4支配的區(qū)域如胸骨柄、鎖骨內(nèi)側(cè)端的胸鎖乳突肌及頸前區(qū)常出現(xiàn)阻滯不全的情況。有研究表明，對于鎖骨外側(cè)1/2骨折患者，單純臂叢神經(jīng)阻滯相對于單純頸叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果更可靠[8]。本研究結(jié)果顯示，頸叢組鎖骨內(nèi)側(cè)感覺神經(jīng)阻滯評分高于臂叢組，術(shù)中麻醉效果優(yōu)于臂叢組(均P<0.05)，而兩組鎖骨中點及外側(cè)感覺神經(jīng)阻滯評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明超聲引導(dǎo)下C4聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨內(nèi)側(cè)麻醉效果評分高于臂叢神經(jīng)阻滯，而在鎖骨中點及外側(cè)的麻醉效果與臂叢神經(jīng)阻滯相當(dāng)，且整體的麻醉效果優(yōu)于單純臂叢神經(jīng)阻滯，其原因可能為單純臂叢神經(jīng)阻滯因為對頸叢神經(jīng)阻滯不全，術(shù)中須追加靜脈鎮(zhèn)痛藥才能順利完成手術(shù)。

C4頸叢阻滯可能會引起單側(cè)膈神經(jīng)阻滯，但是已有研究證實，在術(shù)前未合并呼吸功能缺陷的患者，對單側(cè)膈肌麻痹有很好的耐受性，不會產(chǎn)生呼吸困難的臨床表現(xiàn)[9]。Arciero等[10]的研究表明，對于無嚴(yán)重肺部疾病的患者，單側(cè)膈神經(jīng)阻滯一般不會造成嚴(yán)重后果。研究發(fā)現(xiàn)，在肌間溝臂叢注射0.75%羅哌卡因5 mL發(fā)生膈神經(jīng)阻滯概率為45%，且隨著羅哌卡因濃度的升高發(fā)生膈神經(jīng)阻滯的概率隨之增高[11]。本研究中，兩組均未發(fā)生刺破血管、局麻藥中毒及喉返神經(jīng)阻滯，頸叢組發(fā)生膈神經(jīng)阻滯4例，臂叢組發(fā)生膈神經(jīng)阻滯3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

有研究表明，肌間溝臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯能提高鎖骨手術(shù)的麻醉效果[12]，但在麻醉操作上，

不能在同一超聲平面下完成，對于超聲操作不熟練的醫(yī)生而言，也許需在頸部進(jìn)行二次穿刺操作才能完成，總體操作時間長，患者的醫(yī)療舒適度降低。本研究中，頸叢組是在同一超聲平面內(nèi)通過一針法完成麻醉，無須移動超聲探頭，穿刺針在C4橫突前后結(jié)節(jié)之間注藥后，退出到胸鎖乳突肌后側(cè)緣，即頸淺筋膜與頸深筋膜層之間注藥，這種阻滯方法方便快捷，可避免多次穿刺，減少組織損傷、患者的疼痛感與緊張感。

綜上所述，在鎖骨骨折手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下C4聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果較好，值得在臨床推廣。