戴慧敏 成園 李婭玲 杜兆輝

摘 要 糖尿病是危害人類健康的終身性慢性疾病，具有發(fā)病隱匿、潛伏期長的特點(diǎn)。近10年來糖尿病是臨床路徑應(yīng)用及研究最多的病種，通過對糖尿病在臨床路徑上的研究進(jìn)展進(jìn)行分析，探討將臨床路徑引入社區(qū)2型糖尿病管理的現(xiàn)狀及效果。目前基層糖尿病診療存在的主要問題為分級診療指征界定不清、患者隨訪欠規(guī)范及基層人才資源匱乏，隨著分級診療的推進(jìn)，傳統(tǒng)的臨床路徑向以慢性病管理為主的社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域擴(kuò)展將成為一種必然趨勢。實(shí)施臨床路徑管理有利于全科醫(yī)師為糖尿病患者及社區(qū)居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)居民在社區(qū)首診。同時，在臨床路徑中結(jié)合糖尿病全專分級診療也能夠進(jìn)一步約束全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師及患者的行為，促進(jìn)有序就醫(yī)格局的形成，有效推進(jìn)分級診療。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；電子臨床路徑；研究現(xiàn)狀

中圖分類號：R179 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）10-0019-04

Research progress of clinical pathway of type 2 diabetes

DAI Huimin1， CHENG Yuan1， LI Yaling2， DU Zhaohui3

（1. General Practice Team of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of Science and Education of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 3.Shanggang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Diabetes is a lifelong chronic disease that endangers human health and has the characteristics of hidden disease and long incubation period. In the past 10 years， diabetes has been the most widely used and researched disease in clinical pathway， and by analyzing the research progress of diabetes in the clinical pathway， the status and effect of introducing the clinical pathway into the management of type 2 diabetes in the community are discussed. At present， the main problems in the diagnosis and treatment of diabetes at the grass-roots level are that the indication of diagnosis and treatment at different levels is not clearly defined， the follow-up of patients is not standardized and the talent resources at the grass-roots level are scarce， and with the advancement of hierarchical diagnosis and treatment， it will be an inevitable trend for the traditional clinical pathway to expand to the community health field dominated by chronic disease management. The implementation of clinical pathway management will help general practitioners to provide better medical services for diabetes patients and community residents， and guide residents to make the first diagnosis in the community. At the same time， the combination of general-specialty hierarchical management for diabetes in the clinical pathway can further restrict the behaviors of general practitioners， specialists and patients， and promote the formation of an orderly medical treatment and the system of hierarchical diagnosis and treatment.

KEY WORDS type 2 diabetes mellitus； electronic clinical pathway； research status

臨床路徑管理是當(dāng)前我國醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容和熱點(diǎn)問題[1]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是指由醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士及醫(yī)院管理者）共同制定、針對某一特定疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序[2]。醫(yī)護(hù)人員按計(jì)劃執(zhí)行治療方案，減少臨床治療中的變數(shù)，確保治療方案的順利實(shí)施，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本及提升醫(yī)療質(zhì)量的作用[3]。近10年來糖尿病是臨床路徑應(yīng)用及研究最多的病種[4]，本文對糖尿病在臨床路徑中的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

1 型糖尿病在我國的防治現(xiàn)狀及主要問題

1.1 我國糖尿病防治現(xiàn)狀

糖尿病是危害人類健康的終身性慢性疾病[5]，具有發(fā)病隱匿、潛伏期長的特點(diǎn)。糖尿病患者中，2型糖尿病人群占90.0%以上，在我國的患病率高達(dá)10.4%，其知曉率、治療率和控制率分別為36.5%、32.2%和49.2%[6]。預(yù)計(jì)2025年我國2型糖尿病患者將超1.3億人次，40.0%的醫(yī)療費(fèi)用支出將用于管理此項(xiàng)疾病[7]。因此，我國出臺了一系列的相關(guān)政策及指南，強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是實(shí)施基本醫(yī)療的主陣地，需加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)，以慢性病為突破口加強(qiáng)2型糖尿病防治，建立并完善分級診療模式[8-10]。

1.2 基層糖尿病診療主要問題

1.2.1 分級診療指征界定不清

目前我國分級診療相關(guān)制度體系不夠健全，居民的分級就診意識淡薄[11]，雖然糖尿病診治的相關(guān)配套文件中已對“上轉(zhuǎn)”和“下轉(zhuǎn)”的范疇做了明確規(guī)定，但其轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，未對疾病轉(zhuǎn)診的臨床指標(biāo)進(jìn)行明確界定。一方面，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于疾病轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識，因此無法在政策性文件中進(jìn)行統(tǒng)一界定。另一方面，由于缺乏有效的利益分配機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在無序競爭的情況，最終導(dǎo)致“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象[12-13]。

1.2.2 患者隨訪欠規(guī)范

中國2型糖尿病防治指南中規(guī)定，2型糖尿病患者應(yīng)定期隨訪及測量身高、體重、血壓、空腹血糖、餐后血糖及尿常規(guī)等指標(biāo)，每季度還應(yīng)增加糖化血紅蛋白、足背動脈及周圍神經(jīng)病變等的相關(guān)檢查[14]。由于患者對糖尿病的認(rèn)知程度較低、依從性較差，導(dǎo)致其血糖、血脂和體重等普遍控制不佳[15-16]，而控制血糖是減少慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的主要途徑[17]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式在糖尿病患者監(jiān)測隨訪細(xì)節(jié)管理中的應(yīng)用效果較好，可全面提升患者的疾病相關(guān)知識掌握情況并有效改善血糖等代謝指標(biāo)[18]。糖尿病患者數(shù)量眾多、疾病病程長、監(jiān)測指標(biāo)多、并發(fā)癥多，極易導(dǎo)致醫(yī)患雙方忽視相關(guān)檢查的重要性，簡化甚至忽略監(jiān)測隨訪。

1.2.3 基層人才資源匱乏

全科醫(yī)師是居民的健康守門人，為社區(qū)居民提供全面、連續(xù)、有效、及時和個性化的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[19-20]。經(jīng)過不斷地探索和實(shí)踐，目前的全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)取得了一定進(jìn)展，但與日益增長的基本醫(yī)療需求相比，其在數(shù)量、質(zhì)量、人才培養(yǎng)體系等方面仍存在問題[21]。因此，需對全科醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)教育，將電子臨床路徑融入糖尿病臨床指南，讓全科醫(yī)師在診療過程中能夠隨時調(diào)取相關(guān)信息。同時，將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，并與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床帶教和護(hù)理帶教相結(jié)合，起到提升醫(yī)護(hù)人員臨床思維、臨床技能及綜合素養(yǎng)的作用[22]。

2 電子臨床路徑實(shí)施背景

醫(yī)改的核心問題是降低醫(yī)療費(fèi)用及提升醫(yī)療質(zhì)量，臨床路徑管理是一種能夠有效保障醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療效益的管理模式。在社區(qū)開展臨床路徑管理工作，不僅能提升基本醫(yī)療服務(wù)能力，更能有效緩解廣大人民群眾看病難、看病貴的問題。

2.1 臨床路徑發(fā)展歷史

美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心和俄克拉荷馬州醫(yī)學(xué)中心率先于20世紀(jì)80年代應(yīng)用臨床路徑，證實(shí)在衛(wèi)生系統(tǒng)中應(yīng)用臨床路徑能夠有效降低醫(yī)療費(fèi)用[23-24]。20世紀(jì)90年代開始，臨床路徑管理模式在德國、英國、新加坡、中國臺灣等世界多個發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了廣泛應(yīng)用[25-28]。

我國于上世紀(jì)90年代引進(jìn)了臨床路徑管理模式，2009年4月我國出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[29]中明確提出，完善公立醫(yī)院改革的一個重要途徑就是大力推廣臨床路徑?，F(xiàn)階段，臨床路徑的研究和實(shí)施范圍已從綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[30]。陳黎和鹿文英[31]嘗試將臨床路徑概念引入到社區(qū)糖尿病管理中，使2型糖尿病的防控及診療實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、信息化，從而降低糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。李梅[32]、張琳等[33]的研究結(jié)果均顯示，實(shí)施臨床路徑管理有助于提升糖尿病患者的認(rèn)知水平和自我管理能力，起到較好的健康教育效果。

2.2 傳統(tǒng)臨床路徑面臨問題

傳統(tǒng)臨床路徑的落實(shí)主要通過醫(yī)囑，由于開具醫(yī)囑和執(zhí)行臨床路徑的時間點(diǎn)不一致，且缺少信息化手段的支持，導(dǎo)致路徑實(shí)施過程中缺乏必要的監(jiān)督和質(zhì)量控制，也為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及實(shí)施效益、效果評價帶來困難[34-35]。目前，臨床路徑大多被應(yīng)用于二、三級醫(yī)院的?？萍膊≈校r有涉及到社區(qū)衛(wèi)生層面的慢性病路徑管理。隨著分級診療的推進(jìn)，傳統(tǒng)的臨床路徑向以慢性病管理為主的社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域擴(kuò)展將成為一種必然趨勢。

2.3 電子臨床路徑實(shí)施依據(jù)及效果

研究表明，應(yīng)用電子化的臨床輔助決策支持系統(tǒng)能夠科學(xué)有效地改進(jìn)臨床醫(yī)療流程，提升臨床醫(yī)師的工作效率[36-37]。電子臨床路徑是一種有效的信息載體，它能夠詳細(xì)記錄診療規(guī)范及患者治療方案，并為全科醫(yī)師、患者及醫(yī)院的行為和決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

電子臨床路徑具有以下特點(diǎn)：（1）幫助醫(yī)院管理者實(shí)時監(jiān)控臨床路徑相關(guān)數(shù)據(jù)，提升臨床路徑管理水平。（2）電子化信息系統(tǒng)管理能夠共享患者醫(yī)療信息，并且從電子病歷臨床文本中提取臨床信息，查看既往病史，減輕臨床醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)[38]。（3）比較臨床路徑信息系統(tǒng)實(shí)施后患者的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、治愈好轉(zhuǎn)率及患者滿意度等指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，電子臨床路徑的實(shí)施顯著降低了平均住院日、術(shù)前住院日及醫(yī)療費(fèi)用，患者滿意度也有了明顯提升[39-40]。（4）借助信息化手段執(zhí)行臨床指南能夠有效提升全科醫(yī)師的診療規(guī)范程度及診治水平[41-42]。

部分臨床路徑在實(shí)踐中的應(yīng)用效果不佳，主要原因是設(shè)計(jì)過于復(fù)雜或路徑不清晰。為此，國內(nèi)、外的學(xué)者在多項(xiàng)臨床路徑研究中引入了PDCA循環(huán)方法[43]。PDCA循環(huán)法是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明進(jìn)行宣傳并獲得普及，所以又稱戴明環(huán)。PDCA循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為4個階段，即計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act）[44]。在國外，Lameei等[45]在PDCA循環(huán)方法的指導(dǎo)下構(gòu)建了腦卒中電子化臨床護(hù)理路徑，在提升腦卒中臨床護(hù)理效果的同時，改善了患者及家屬的滿意度。在我國，西安一四一醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科使用PDCA循環(huán)法對糖尿病患者開展健康教育，患者的依從性和滿意度顯著有所提升[46]。

在全科醫(yī)師的繼續(xù)教育上，朱慧等[47]應(yīng)用PDCA循環(huán)建立了長效管理機(jī)制。通過一系列措施，臨床醫(yī)師主動開展臨床路徑工作的意識增強(qiáng)，診療行為不斷得到規(guī)范，平均住院周期降低，醫(yī)院運(yùn)行效率提高，醫(yī)療成本的支出得到了合理控制。

3 結(jié)論

綜上所述，在社區(qū)引入2型糖尿病臨床路徑管理不僅能進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化糖尿病的診治及臨床護(hù)理，同時通過電子化的路徑設(shè)計(jì)還能較好地改進(jìn)臨床診療流程，提升臨床工作效率，降低醫(yī)療成本。

實(shí)施臨床路徑管理有利于全科醫(yī)師為糖尿病患者及社區(qū)居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)居民在社區(qū)首診。同時，在臨床路徑中結(jié)合糖尿病全專分級診療也能夠進(jìn)一步約束全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師及患者的行為，促進(jìn)有序就醫(yī)格局的形成，有效推進(jìn)分級診療[48]。

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