龔慧 劉文斌 張韶偉 任碧金 張安 劉金金

摘 要 目的：觀察對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者實(shí)施規(guī)范化隨訪管理的效果。方法：選取2015年5月-2018年4月在上海定海社區(qū)管理的2 618例2型糖尿病患者。其中男性1 308人，占49.96%；女性1 310人，占50.04%。年齡29～99歲，平均年齡（72.09±11.3）歲。開展連續(xù)3年的規(guī)范化隨訪管理，包括健康教育，分類干預(yù)，飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物的綜合指導(dǎo)，評(píng)估飲食、服藥遵醫(yī)行為和血糖和血壓改善情況。結(jié)果：3年規(guī)范化管理期間，血糖和血壓控制率均逐年遞增（41.3%、49.3%、57.6%和97.0%、98.0%、98.7%，P<0.001）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)整年齡、性別、疾病史、糖尿病病程、BMI因素后，血壓正常、遵醫(yī)囑飲食是糖尿病患者血糖控制良好的保護(hù)性因素，服藥不規(guī)律、體力活動(dòng)時(shí)間短、或體力活動(dòng)強(qiáng)度低是糖尿病患者血糖控制不佳的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：社區(qū)規(guī)范化隨訪可有效提高2型糖尿病患者血糖和血壓的控制水平，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；規(guī)范化隨訪；效果

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）10-0043-05

Observation of the effect of standardized follow-up management of type 2 diabetes in

the community

GONG Hui1， LIU Wenbin2， ZHANG Shaowei2， REN Bijin1， ZHANG An3， LIU Jinjin3

（1. Prevention and Health Care Department of Dinghai Community Health Service Center affiliated to Medical College of Tongji University， Shanghai 200090， China； 2. Office of Dinghai Community Health Service Center affiliated to Medical College of Tongji University， Shanghai 200090， China； 3 Public Health School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of standardized follow-up management of type 2 diabetes patients in the community. Methods： From May 2015 to April 2018 2 618 patients with type 2 diabetes who were managed in Dinghai Community of Shanghai were selected， and among them there were 1 308 males， accounting for 49.96 per cent； there were 1 310 females， accounting for 50.04 per cent. The age ranged from 29 to 99 years， with an average age of （72.09 ± 11.3） years. The standardized follow-up management was carried out for 3 consecutive years， including health education， classified intervention， comprehensive guidance on diet， exercise and drugs， diet evaluation， medication compliance and blood sugar and blood pressure improvement. Results： During the 3-year standardized management period， the blood glucose and blood pressure control rates increased year by year （41.3%， 49.3%， 57.6% and 97.0%， 98.0%， 98.7%， P<0.001）. Multivariate logistic regression analysis showed that after adjusting age， sex， history of diseases， course of diabetes and BMI， normal blood pressure and diet according to doctors advice were protective factors for good blood sugar control in diabetic patients， and irregular medication， short time， and low intensity of physical activity were risk factors for poor blood sugar control in diabetic patients. Conclusion： Community standardized follow-up can effectively improve the control level of blood sugar and blood pressure in patients with type 2 diabetes patients， help reduce complications and improve quality of life.

KEY WORDS type 2 diabetes； standardized follow-up； effect

糖尿病是一種慢性終身代謝性疾病，易引起心腦血管、腎、眼及足部的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。我國糖尿病患病率從30年前的0.67%迅速飆升到目前的10.4%，成為世界第一糖尿病大國，給社會(huì)帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)[2-3]。國外在糖尿病管理方面已形成多種比較完善的疾病管理方案[4]。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，自1997年起才逐步開展社區(qū)糖尿病防治工作。全國各地在糖尿病管理內(nèi)容、管理形式以及管理程序上有著很大的差別，尚無統(tǒng)一規(guī)范的糖尿病管理模式[5-6]。2009年我國開始實(shí)施《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第一版）》，將糖尿病列入了規(guī)范管理范圍，2015年國家衛(wèi)計(jì)委對(duì)規(guī)范做了進(jìn)一步修訂，為社區(qū)糖尿病管理提供了明確指導(dǎo)方案。本文旨在評(píng)價(jià)對(duì)上海定海街道管轄的2型糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)3年規(guī)范化管理的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

收集上海楊浦區(qū)定海社區(qū)2015年5月前建卡管理的2型糖尿病患者資料，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本社區(qū)居住滿6個(gè)月以上的常住居民；（2）新發(fā)或已明確診斷為2型糖尿病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病或精神性疾病家族史者；（2）合并有其他嚴(yán)重的軀體性疾病者，藥物或酒精依賴者；（3）有認(rèn)知和記憶功能障礙者。

共納入研究對(duì)象2 618人，其中男性1 308人，占49.96%，女性1 310人，占50.04%。年齡29～99歲，平均年齡（72.09±11.3）歲，其中60～90歲年齡段人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的78.68%。有173名研究對(duì)象無法獲取病程數(shù)據(jù)，占6.61%。其余2 445名患者的糖尿病病程范圍為1～55年，其中病程10年以下的人數(shù)最多，占55.30%。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

糖尿病診斷：參照1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：空腹血糖>7.0 mmol/L以上或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，伴或不伴典型癥狀。新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者要求在不同日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查確診。曾經(jīng)被診斷過或正在服降糖藥者均納入本研究。高血壓診斷：根據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南（2017年版）》[8]，將非同日三次測量收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg者診斷為高血壓。血糖控制率=控制良好（空腹血糖<7.0 mmol）人數(shù)/管理患者總?cè)藬?shù)×100%；血壓控制率=控制良好（血壓<140/90 mmHg）人數(shù)/管理患者總?cè)藬?shù)×100%。

服藥情況分為：“規(guī)律”（按醫(yī)囑服藥），“不規(guī)律”（未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足），和“不服藥”（醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥）。飲食情況根據(jù)遵醫(yī)行為分為隨心所欲，有時(shí)遵醫(yī)囑，完全遵醫(yī)囑。休閑體力活動(dòng)強(qiáng)度分為不活動(dòng)，輕體力活動(dòng)（基礎(chǔ)心率+20%的運(yùn)動(dòng)），中等體力活動(dòng)（基礎(chǔ)心率+40%～60%的運(yùn)動(dòng)）；體力活動(dòng)時(shí)間分為2 h以上，1～2 h，1 h之內(nèi)。

1.3 規(guī)范化隨訪管理

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2015年版）》[9]，對(duì)35歲及以上2型糖尿病患者統(tǒng)一采用上海市萬達(dá)信息化系統(tǒng)進(jìn)行為期3年的管理，內(nèi)容包括建立健康檔案；采用門診隨訪或電話隨訪方式，每3個(gè)月隨訪1次。隨訪管理內(nèi)容包括隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康教育。

1.3.1 隨訪評(píng)估

監(jiān)測空腹血糖、血壓，有危急情況及時(shí)轉(zhuǎn)診；詢問患者的癥狀、檢查體征；測量身高、體重，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)；詢問疾病情況和生活方式，包括休閑活動(dòng)時(shí)間，休閑體力活動(dòng)強(qiáng)度，飲食情況等；了解患者服藥情況。

1.3.2 分類干預(yù)

對(duì)血糖空腹控制良好，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥沒有加重的患者，按時(shí)隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不佳或藥物不良反應(yīng)的患者，了解服藥依從情況，必要時(shí)調(diào)整用藥，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不佳或藥物不良反應(yīng)，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。

1.3.3 健康教育

設(shè)立宣傳欄，發(fā)放教育手冊；每3個(gè)月邀請專家開展糖尿病健康知識(shí)講座1次，加深患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)。隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，發(fā)放飲食、運(yùn)動(dòng)健康教育處方，告知出現(xiàn)哪些情況應(yīng)及時(shí)就診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者服藥、飲食情況的變化

患者管理第三年的規(guī)律服藥比例和完全遵醫(yī)囑飲食的比例與管理第一年的結(jié)果相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 患者血糖和血壓控制情況變化

3年規(guī)范化管理期間糖尿病患者的空腹血糖平均水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），空腹血糖的控制率呈現(xiàn)上升趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2趨勢=139.29，P<0.001），見表2。

2.3 影響血糖控制的因素分析

以2018年4月最后1次空腹血糖測定結(jié)果判斷血糖控制情況。單因素分析發(fā)現(xiàn)，BMI、血壓、服藥情況、休閑活動(dòng)時(shí)間、休閑體力活動(dòng)強(qiáng)度、飲食狀況是影響血糖控制情況的因素（P<0.01，表3）。

將單因素分析結(jié)果中有意義的因素作為自變量，血糖控制情況作為應(yīng)變量。調(diào)整年齡、性別、疾病史、糖尿病病程、BMI因素后，血壓正常、遵醫(yī)囑飲食是糖尿病患者血糖控制良好的保護(hù)性因素，服藥不規(guī)律、體力活動(dòng)時(shí)間短、體力活動(dòng)強(qiáng)度低是糖尿病患者血糖控制不佳的危險(xiǎn)因素，見表4。

3 討論

我國是一個(gè)人口基數(shù)龐大的發(fā)展中國家，2017年中國成人最新糖尿病患病率為10.9%，上海作為中國大型城市，糖尿病患病率更是迅猛增加。上海35歲以上人群糖尿病患病率達(dá)到17.6%[10]。上海30歲以上的糖尿病患者中腎病、視網(wǎng)膜病變、大血管病變的患病率分別達(dá)49.6%、22.9%、23.3%，嚴(yán)重影響居民生活質(zhì)量[11]。在社區(qū)慢病管理工作中，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直在大力實(shí)施糖尿病健康宣教，但糖尿病的知曉率、治療率和控制率仍然偏低，管理成效并不顯著[12]。武陽豐等[13]研究發(fā)現(xiàn)我國中年人群中，糖尿病的知曉率、治療率及控制率分別為33.3%、27.2%、9.7%，年紀(jì)越輕，這3個(gè)率越低。紀(jì)立農(nóng)等[14]研究發(fā)現(xiàn)在門診就診的2型糖尿病中，血糖、血壓和血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率僅為5.6%。

糖尿病作為一種慢性疾病應(yīng)貫徹預(yù)防為主的健康管理理念，從注重疾病治療轉(zhuǎn)向注重疾病管理，將慢病管理下沉到基層社區(qū)開展體系化、連續(xù)性的管理[15-16]。因此，規(guī)范管理是糖尿病社區(qū)綜合管理的關(guān)鍵。通過建立管理檔案、開展定期隨訪可以全面掌握患者的病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行指導(dǎo)，不僅提高管理效果，還能同患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的信任度和認(rèn)同感，從而增強(qiáng)患者的管理依從性[17]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)社區(qū)糖尿病患者開展3年連續(xù)性規(guī)范化管理，糖尿病患者的血糖和血壓控制率明顯提升。陳興寶等[18]研究發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的2型糖尿病比無并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用要多3.73倍。社區(qū)規(guī)范化管理可明顯提高血糖和血壓的控制率，有助于有效預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。生活習(xí)慣是一個(gè)長期形成的過程，要在短期內(nèi)改變患者的飲食、服藥習(xí)慣著實(shí)不易，通過3年的規(guī)范管理，糖尿病患者的遵醫(yī)囑飲食和服藥的比例沒有明顯改變，這需要我們醫(yī)護(hù)人員付出更多的愛心和責(zé)任心來增強(qiáng)患者的信心和恒心，提升醫(yī)患間的信任度，形成良性醫(yī)患互動(dòng)模式，做好社區(qū)糖尿病的綜合防治工作。另外，社區(qū)糖尿病范化管理在一定程度上提升了家庭醫(yī)生的健康管理水平，有助于提高患者的治療依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 周穎文. 淺談糖尿病并發(fā)癥的危害與防治[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究， 2018， 2（11）： 59.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2018， 10（1）： 4-66.

[3] 李莉娜. 2008年我國糖尿病疾病負(fù)擔(dān)研究[D]. 北京： 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 2011.

[4] 魏君. 醫(yī)院-社區(qū)一體化模式管理糖尿病的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[D]. 烏魯木齊： 新疆醫(yī)科大學(xué)， 2018

[5] 劉穎. 糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理模式初探[D]. 杭州： 浙江大學(xué)， 2011.

[6] 姬書瑤， 曾慧， 王紅紅， 等. 糖尿病社區(qū)管理模式的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2017， 32（5）： 101-104.

[7] 錢榮立. 關(guān)于糖尿病的新診斷與分型[J]. 中國糖尿病雜志， 2000， 8（1）： 5-6.

[8] 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室. 國家基層高血壓防治管理指南[J]. 中國循環(huán)雜志， 2017， 32（11）： 1041-1048.

[9] 國家計(jì)劃生育委員會(huì). 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017年版）[EB/OL].（2017-04-14） [2020-03-16]. http：//www.nbphsp.org.cn/jbgw/zcfg/20170414/888.html.

[10] 張星星. 上海市糖尿病流行及控制狀況[D]. 上海： 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)， 2018.

[11] 鹿斌. 上海市中心城區(qū)30歲以上已診斷2型糖尿病者慢性并發(fā)癥調(diào)查[D]. 上海： 復(fù)旦大學(xué)， 2006.

[12] 劉仲華. 社區(qū)高血壓與糖尿病管理現(xiàn)況調(diào)查分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2017， 47（13）： 1540-1541.

[13] 武陽豐， 謝高強(qiáng)， 李瑩， 等. 中國部分中年人群糖尿病患病率、知曉率、治療率及控制率現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中華流行病學(xué)雜志， 2005， 26（8）： 564-568.

[14] Ji L， Hu D， Pan C， et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients[J]. Am J Med， 2013， 126（10）： 925.e11-22.

[15] 吳浩. 建議從注重慢病治療轉(zhuǎn)向慢病社區(qū)管理[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)， 2019， （3）： 11.

[16] 何華平， 樊愛青， 彭欣， 等. 社區(qū)2型糖尿病伴發(fā)高血壓的現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2015， 18（30）： 3662-3665.

[17] 林婕， 陳昱方. 建立PRM醫(yī)療隨訪檔案的意義與價(jià)值[J].廣東檔案， 2007， （1）： 33-34.

[18] 陳興寶， 唐玲， 陳惠云， 等. 2型糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者治療費(fèi)用的影響評(píng)估[J]. 糖尿病雜志， 2003， 11（4）： 238.