徐蓉 沈雁紅 徐麗娜 梁松梅 袁心慧 陸曉燕

摘 要 目的：探討對腦卒中患者實施從住院到社區(qū)無縫隙護理管理模式的效果。方法：選取2018年7月至2019年6月在上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院治療的腦卒中患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組采用從病房到社區(qū)無縫隙護理管理模式，對照組接受常規(guī)護理。在出院時、出院后6個月分別應用Barthel指數評定量表（BI）和Fugl-meyer運動功能評定量表（FM）評估患者的日常生活能力、運動功能，并對平衡飲食、正常作息、康復訓練、正規(guī)服藥和復診隨訪等遵醫(yī)行為進行評價。結果：出院6個月后，觀察組BI指數、FM指數和遵醫(yī)行為均較對照組明顯提高，差異有統計學意義（P均<0.05）。結論：應用從病房到社區(qū)無縫隙護理管理模式能夠對腦卒中患者進行有效的管理，提高其日常生活能力、運動功能及遵醫(yī)行為，改善預后。

關鍵詞 腦卒中；社區(qū)護理；無縫隙護理；日常生活能力

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）10-0039-04

Analysis of the application effect of seamless nursing management mode from hospitalization to community in stroke patients

XU Rong1， SHEN Yanhong1， XU Lina2， LIANG Songmei2， YUAN Xinhui2， LU Xiaoyan2

（1. Medical Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China； 2. Nursing Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of implementing seamless nursing management mode for stroke patients from hospitalization to community. Methods： Sixty stroke patients who were hospitalized at Yinhang Community Health Service Center in Yangpu District， Shanghai for treatment from July 2018 to June 2019 were selected， and randomly divided into an observation group and a control group with 30 cases in each group. The observation group adopted seamless nursing management mode from ward to community， and the control group received routine nursing. At the time of discharge and 6 months after discharge， the Barthel index rating scale（BI） and the Fugl-meyer motor function rating scale（FM） were used to assess patientsdaily living ability and motor function， and the balance diet， normal rest， recovery training， regular medication and follow-up revisits were evaluated. Results： After discharge of six months， the BI index， FM index and compliance behavior of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.05）. Conclusion： Applying seamless care management mode from ward to community can effectively manage the stroke patients， and improve their daily life ability， motor function and compliance behavior， which can improve the prognosis.

KEY WORDS stroke； community nursing； seamless nursing； daily living ability

流行病學研究顯示，腦血管病已躍居我國疾病死因的首位[1-2]。我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中 70%～80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活。腦卒中的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和易復發(fā)性給患者、家庭以及社會帶來沉重的負擔[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，其死亡率下降，但致殘率仍不斷增加，嚴重影響患者生存質量。循證醫(yī)學證實，出院后積極有效的腦卒中康復治療能有效降低致殘率，也是腦卒中管理的關鍵環(huán)節(jié)。但由于醫(yī)療資源不足，患者出院后的醫(yī)療、護理和康復關注不到位。有些腦卒中患者回到家中不能主動進行康復鍛煉，導致復發(fā)，嚴重影響其預后。因此，對腦卒中患者進行從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理能讓患者得到更好的治療和更理想的服務，有望促進康復，降低致殘率，改善預后?，F將本院腦卒中患者從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年6月在上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院治療的腦卒中首次發(fā)病患者60例，均經頭顱MRI或CT確診。所有患者出院時均不能完全獨立步行，其中日常生活完全不能自理11例，部分自理49例。應用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男性17例，女性13例，平均年齡（63.0±5.5）歲，平均病程（20.2±10.2）d；腦梗死患者23例，腦出血患者7例。對照組中男性16例，女性14例，平均年齡（63.4±5.4）歲，平均病程（20.0±9.6）d，腦梗死患者24例，腦出血患者6例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料具可比性（P>0.05）。所有患者均簽署知情同意書。排除：不愿意參加本研究者、不配合隨機分組者。

1.2 方法

對照組患者入院后給予常規(guī)的治療與護理，由責任護士為患者及家屬從心理、飲食、功能鍛煉和復診等方面進行健康指導。觀察組在此基礎上，應用從住院到社區(qū)無縫隙護理管理模式進行照護。

（1）建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”腦卒中無縫隙護理團隊。由中心及社區(qū)醫(yī)生、護士、康復治療師及心理治療師等組成，統一培訓腦卒中專業(yè)知識、護理技能、心理學知識和康復技能等并定期考核[3]。制定腦卒中康復指導手冊，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三方微信交流平臺。

（2）住院期間早期康復治療。入院后，由責任護士全程照顧，并收集資料，評估自理能力及需求，建立檔案，制定個性化護理方案。自患者生命體征及神經系統癥狀穩(wěn)定后48 h起，由康復治療師幫助進行康復功能鍛煉[4]。出院前3 d，責任護士再次評估后給予有針對性的健康指導，康復治療師制定簡單易行的個性化康復計劃，包括吞咽訓練、坐、站立、行走、上下樓梯、穿衣等。

（3）出院后康復管理。患者轉入社區(qū)或回歸家庭后，檔案轉入社區(qū)管轄護士處，病房責任護士與社區(qū)醫(yī)護人員交接班，共同為患者制定個性化康復計劃，包括飲食護理、皮膚護理、用藥護理、心理護理、吞咽障礙護理、肢體功能鍛煉、語言功能鍛煉等康復訓練，達到無縫隙服務[5]。

（4）家庭隨訪。社區(qū)護士負責對患者及其照顧者進行家庭隨訪。家庭隨訪從出院后第1周開始，前兩個月每周隨訪1次，第3～4個月每兩周隨訪1次，第5～6個月每月隨訪1次。根據具體情況調整隨訪次數。①評估患者生命體征、飲食、大小便、皮膚狀況、病情變化和日常生活能力等一般狀況，以及相關知識掌握情況。②日常生活能力（ADL）的訓練。鼓勵和協助患者首先在床上翻身、起坐、進食、洗梳、訓練床上大小便；隨著疾病康復，逐漸下床進行進食、洗梳、如廁等。③運動能力的康復訓練。社區(qū)護士協助患側肢體被動運動，鼓勵健側肢體和關節(jié)主動運動。指導坐位平衡訓練，如床邊穿衣、床邊坐位與輪椅坐位的相互轉移訓練。引導站立位循序漸進地訓練，先在拐杖等輔助下鍛煉直至脫離輔助器。通過步行訓練、上下臺階鍛煉下肢運動能力，挑揀綠豆、敲鍵盤訓練上肢運動能力。提醒訓練適量，避免疲勞。④吞咽功能康復指導。先用飲水試驗評估患者吞咽功能，后進行個性化訓練，包括進食方法、飲食種類（如流質飲食、軟飯、普通飲食）等。⑤用藥指導。評估遵醫(yī)囑按時服藥情況，指導患者正確服藥，告知按時服藥的重要性，提高服藥依從性。觀察服用抗凝藥、降糖藥等藥物的效果及不良反應，教會患者和家屬正確識別及簡單的初步處理方法。⑥糾正不良行為。發(fā)揮家庭護理作用，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好日常生活習慣。⑦心理疏導及健康教育。發(fā)動家屬共同關注患者，防止患者產生抑郁等負性情緒，幫助重建自信心。最后預約下次隨訪時間。

（5）病房責任護士電話隨訪監(jiān)督制度。每兩周1次，每次15 min，對家庭隨訪的干預措施進行強化及效果評估。

（6）健康宣教干預管理。根據患者及家屬的需求舉辦健康知識講座，每次30 min，內容包括：腦卒中的高危因素、三級預防、康復護理等。社區(qū)宣傳欄定期設置及更新腦卒中預防及康復知識。對家庭隨訪和電話隨訪中的共性問題，及時在微信公眾平臺講解。

1.3 評價方法

應用Barthel指數評定量表（BI）評估患者日常生活能力[6]，總分100分，BI 96～100分為獨立，75～95分為輕度依賴，50～74分為中度依賴，25～49分為重度依賴，0～24分為完全依賴。采用Fugl-meyer運動功能評定量表（FM）評測患者肢體功能[7]，每個動作根據被測試者完成的情況記0～2分，滿分100分，FM<50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，96～99分為輕度運動障礙，100分為功能正常。并評價兩組患者平衡飲食、正常作息、康復訓練、正規(guī)服藥和復診隨訪等方面的遵醫(yī)行為[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組BI和FM指數比較

出院時，兩組BI和FM指數差異無統計學意義（P>0.05）。出院6個月后，觀察組BI指數比出院時明顯提高（P<0.05），且高于對照組（P<0.05）；而FM指數兩組均較出院時明顯提高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組遵醫(yī)行為比較

出院6個月后，觀察組的遵醫(yī)行為明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

我國臨床資料表明，門診腦卒中患者中約40%為二次以上復發(fā)[9]。調查研究發(fā)現，腦卒中患者在出院時存在未被滿足的衛(wèi)生服務需求，且出院后可利用的資源不足[10]。而且，現代醫(yī)學的發(fā)展不僅要求提高生存率，還要提高生存質量。從住院到社區(qū)無縫隙護理管理模式是醫(yī)院護理向家庭護理的延伸，以患者為中心，充分發(fā)揮醫(yī)護人員、患者及其家庭的積極作用，通過多方位的互動與合作，為患者提供連續(xù)、安全的健康照護服務，保證護理的連續(xù)性和完整性[5]。通過家庭訪視、電話隨訪、健康講座的綜合干預措施，全方位地實現了從醫(yī)院到社區(qū)連續(xù)、無縫隙的護理干預，提高了患者服藥和康復鍛煉的依從性。在社區(qū)開展健康教育受眾廣，患者在參加講座時，可以相互溝通、交流經驗，實現資源共享，滿足了腦卒中患者的衛(wèi)生需求，彌補了醫(yī)院資源的不足，同時也利于知識的傳播，方便患者學習康復相關護理技能，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而不斷提高腦卒中患者的生存質量，降低其復發(fā)率[6，11]。

本研究結果顯示，觀察組BI、FM指數均較對照組明顯提高，遵醫(yī)行為較對照組依從性好，提示從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理能夠明顯提高患者主動性，改變不良生活方式與行為，發(fā)揮個人的參與作用，有利于日常生活能力、運動功能的恢復，提高生活質量，減輕家庭和社會的負擔[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是全民基本醫(yī)療的重要基地，服務范圍廣，是腦卒中患者康復的重要場所，實現醫(yī)院與社區(qū)間的無縫隙護理鏈接，實現早期康復和出院后康復緊密銜接，可明顯提高患者的康復水平，這對運動功能恢復有重要的意義。林燕顏[12]發(fā)現康復訓練指導使患者的康復鍛煉動作更為有效規(guī)范，有效的個性化康復治療方式，利于恢復大腦對運動的控制能力，最終增強患者運動功能，與本研究結論相似。李善玲等[8]發(fā)現，延續(xù)護理能夠督促患者形成良好的生活習慣，堅持康復鍛煉、按時服藥、按時復診、合理飲食，從而有利于疾病的康復，減少疾病的復發(fā)。

總之，從住院到社區(qū)無縫隙護理管理模式，可實現腦卒中患者的有效管理，充分利用各級衛(wèi)生資源，發(fā)揮社區(qū)護理的積極作用，促進患者遵醫(yī)行為，提高患者康復鍛煉自覺性，改善患者日常生活能力、運動功能，改善預后，值得推廣。

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