蔡曉東 陳慧貞 張栩崢

【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。方法 463例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（231例）與對照組（232例）。兩組產(chǎn)婦均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉， 對照組術(shù)后不阻滯， 僅行靜脈自控鎮(zhèn)痛;觀察組術(shù)后給予超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、8、12、24、48 h靜息與運(yùn)動狀態(tài)下視覺模擬評分法（VAS）評分;麻醉相關(guān)情況[術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)/實(shí)際按壓次數(shù)比（D1/D2）、舒芬太尼用量];術(shù)后恢復(fù)情況（首次排氣時(shí)間、進(jìn)食普通食物時(shí)間、下床活動時(shí)間）;不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后2、8、12、24、48 h靜息與運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間（11.36±0.33）h長于對照組的（7.56±0.26）h， D1/D2（0.84±0.19）高于對照組的（0.53±0.39）， 舒芬太尼用量（135.22±10.24）?g少于對照組的（148.92±12.28）?g， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食普通食物時(shí)間、下床活動時(shí)間分別為（5.02±0.14）、（6.13±0.38）、（12.15±0.17）h，?均短于對照組的（8.44±0.36）、（11.75±0.58）、（17.62±0.35）h， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率4.32%低于對照組的22.41%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦實(shí)施聲引導(dǎo)腰方肌阻滯可取得較好的鎮(zhèn)痛效果， 能夠明顯緩解術(shù)后疼痛， 減少鎮(zhèn)痛藥物的使用， 促進(jìn)產(chǎn)婦盡快康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo);腰方肌阻滯;剖宮產(chǎn);術(shù)后鎮(zhèn)痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.038

剖宮產(chǎn)是臨床常見的分娩方式之一， 術(shù)后切口疼痛會對產(chǎn)婦快速康復(fù)以及早期活動造成影響， 甚至?xí)种迫橹置冢?可見術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛方式不但可緩解疼痛， 有助于產(chǎn)婦盡早下床， 還可降低深靜脈血栓發(fā)生幾率， 對于產(chǎn)婦快速康復(fù)以及乳汁分泌均具有較好的促進(jìn)作用[1]。臨床當(dāng)前常用的鎮(zhèn)痛方式主要有靜脈鎮(zhèn)痛以及硬膜外鎮(zhèn)痛， 但靜脈鎮(zhèn)痛的效果欠佳， 極易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制以及過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)， 硬膜外鎮(zhèn)痛雖具有一定效果， 但會增加尿潴留、低血壓以及運(yùn)動阻滯的發(fā)生幾率， 甚至?xí)ξ改c道蠕動造成抑制。隨著麻醉技術(shù)不斷發(fā)展， 腰方肌阻滯麻醉在臨床廣泛應(yīng)用， 具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。本次研究對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯麻醉效果進(jìn)行分析， 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年9月～2019年9月收治的463例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（231例）與對照組（232例）。觀察組產(chǎn)婦年齡17～43歲， 平均年齡（29.52±7.48）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級131例， Ⅲ級100例。對照組產(chǎn)婦年齡18～43歲， 平均年齡（29.99±7.45）歲;ASA分級：Ⅱ級132例， Ⅲ級100例。兩組產(chǎn)婦年齡、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均無嚴(yán)重肝腎功能障礙;②均無外周或中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙者;②存在凝血功能異常者;③穿刺部位感染者;④脊柱畸形者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 術(shù)后不阻滯， 僅行靜脈自控鎮(zhèn)痛， 術(shù)前對產(chǎn)婦常規(guī)禁食禁飲， 在進(jìn)入手術(shù)室之后對其心率、血壓、脈搏血氧飽和度以及心電圖進(jìn)行監(jiān)測， 在左上肢建立靜脈通路之后為產(chǎn)婦輸注500 ml復(fù)方乳酸鈉， 給予鼻導(dǎo)管吸氧， 氧流量在2～3 L/min， 實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉， 取左側(cè)臥位， 在其L3～L4間隙進(jìn)行垂直穿刺， 回抽出現(xiàn)腦脊液之后注入1.5 ml腦脊液與1.5 ml濃度為1.0%的鹽酸羅哌卡因， 腰麻針朝向頭側(cè)開口， 將注入速度保持在0.1 ml/s， 之后將硬膜外導(dǎo)管置入其中， 留置3 cm之后進(jìn)行固定， 然后指導(dǎo)產(chǎn)婦取平臥為， 根據(jù)麻醉效果在硬膜外腔追加6～8 ml 1%鹽酸羅哌卡因， 將麻醉平面控制在T6～S5。手術(shù)過程中若產(chǎn)婦的血壓下降幅度>30%需要靜脈注射0.1～0.2 mg去氧腎上腺素， 或者注射5～10 mg麻黃堿;若產(chǎn)婦心率<50 次/min， 需要靜脈注射0.5 mg阿托品。術(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛， 所用藥物為8.96 mg托烷司瓊及2 ?g/kg舒芬太尼， 加入生理鹽水稀釋至100 ml靜脈滴注， 保持滴注速率在1 ml/h， 劑量2 ml/次， 輸注時(shí)間為15 min[3]。

1. 2. 2 觀察組 術(shù)后給予超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛。每側(cè)注射30 ml濃度為0.25%的羅哌卡因， 術(shù)前處理同對照組， 術(shù)畢讓產(chǎn)婦取側(cè)臥位， 進(jìn)行消毒鋪巾之后采用低頻凸陣探頭（Mindray DC-8彩色多普勒超聲系統(tǒng)）進(jìn)行引導(dǎo)阻滯， 探頭頻率為2～5 MHz， 在髂棘與肋緣之間橫向置入探頭， 對其位置進(jìn)行調(diào)整， 將腰椎橫突清晰顯示出來之后將腰方肌后腰筋膜內(nèi)三角作為注藥點(diǎn)。將探頭固定之后在探頭背側(cè)進(jìn)入80 mm的22 G穿刺針， 針尖方向由后外向前內(nèi)， 需要與超聲探頭在同一平面內(nèi)， 針尖達(dá)到注藥位之后注射5 ml生理鹽水， 確認(rèn)針尖位置之后回抽， 確認(rèn)無血無氣體之后注入30 ml濃度為0.25%的羅哌卡因， 然后在對側(cè)以同樣的方式完成注藥， 雙側(cè)腰方肌阻滯后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵， 所用藥物為8.96 mg托烷司瓊及2 ?g/kg舒芬太尼， 加入生理鹽水稀釋至100 ml靜脈滴注， 保持滴注速率在1 ml/h， 劑量2 ml/次， 輸注時(shí)間為15 min[4]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、8、12、24、48 h靜息與運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分;采用VAS評分評定疼痛程度：0分表示無痛， 1～2分表示輕微疼痛， 3～4分表示中度疼痛， 5～9分表示疼痛明顯， 10分表示劇痛[5]。記錄比較兩組患者麻醉相關(guān)情況（術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、D1/D2和舒芬太尼用量）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食普通食物時(shí)間、下床活動時(shí)間）以及不良反應(yīng)（低血壓、惡心、嘔吐、瘙癢）發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、8、12、24、48 h靜息與運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后2、8、12、24、48 h靜息與運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)情況比較 觀察組術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間長于對照組， D1/D2高于對照組， 舒芬太尼用量低于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食普通食物時(shí)間、下床活動時(shí)間均短于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)后實(shí)施有效鎮(zhèn)痛可對產(chǎn)婦出現(xiàn)的疼痛反應(yīng)進(jìn)行緩解， 對其快速康復(fù)具有促進(jìn)作用[6]。臨床在靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)采用阿片類藥物極易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、瘙癢、呼吸抑制以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)， 硬膜外鎮(zhèn)痛也具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率， 選擇有效的鎮(zhèn)痛方式對緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛具有顯著作用[7]。

在人體中腰方肌以及豎脊肌等肌群之間存在的腔隙內(nèi)注入麻醉藥物之后， 藥物會隨著胸腰筋膜逐漸擴(kuò)散， 進(jìn)而對腹壁層以及椎旁間隙產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果。證明在腰方肌阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛具有較高的安全性， 產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率也較低， 可有效保證產(chǎn)婦的生命安全， 通過超聲引導(dǎo)可對穿刺針的實(shí)際位置進(jìn)行辨別， 使得穿刺準(zhǔn)確度不斷提高， 還可保障鎮(zhèn)痛質(zhì)量[8]。腰方肌阻滯起效時(shí)間較短且對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響較小， 由于在兩層肌肉之間注藥， 可降低進(jìn)針過深對腹腔臟器以及腹膜的損傷風(fēng)險(xiǎn)， 具有較高的安全性[9]。

綜上所述， 對接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦實(shí)施聲引導(dǎo)腰方肌阻滯可取得較好的鎮(zhèn)痛效果， 能夠明顯緩解術(shù)后疼痛， 減少鎮(zhèn)痛藥物的使用， 促進(jìn)產(chǎn)婦盡快康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 單濤， 鮑紅光. 超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果. 江蘇醫(yī)藥， 2019， 45（7）：704-706， 709.

[2] 桂江華， 巫艷青， 蘆英， 等. 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果. 醫(yī)療裝備， 2019， 32（10）：72-73.

[3] 喻樂， 呂磊， 徐林， 等. 超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯對腹腔鏡腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 35（10）：1648-1651.

[4] 呂瑤屹， 段海霞， 姜萬維. 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2019， 25（13）：14-16.

[5] 鄧偉. 腰方肌阻滯VS腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡結(jié)/直腸癌根治術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用. 南昌大學(xué)， 2019.

[6] 余高鋒， 金尚怡， 李會仁， 等. 腰方肌阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評估. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 34（15）：2567-2570.

[7] 張隆盛， 林旭林， 張歡楷， 等. 超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2018， 39（9）：1053-1057.

[8] 李剛， 張建欣. 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2017， 33（10）：987-990.

[9] 彭?xiàng)澚海?王曉娜， 楊軍. 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯復(fù)合地佐辛用于結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 16（11）：60-62.

[收稿日期：2020-01-14]