李春國 周飛

【摘要】腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常超過3個月定義為慢性腎臟病， 可以逐漸進展并且不可逆， 最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥。慢性腎臟病的并發(fā)癥包括蛋白質(zhì)和能量代謝障礙、酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌激素異常等。雖然證據(jù)還不是很確實， 但是飲食指導(dǎo)有可能延緩腎臟疾病的進展及并發(fā)癥的發(fā)生。在世界范圍內(nèi)大約10%的成年人患有慢性腎臟疾病， 考慮到維持透析和移植治療的高費用和負擔問題， 飲食治療作為慢性腎臟病的干預(yù)因素之一會越來越引起重視。

【關(guān)鍵詞】 膳食;營養(yǎng)管理;慢性腎臟病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.083

【Abstract】 Chronic kidney disease， defined as an abnormal renal structure and function for more than 3 months， can irreversible progressed and lead to a variety of complications. Complications of chronic kidney disease include disorders of protein and energy metabolism， disorders of acid-base balance， and abnormal endocrine hormones. Although the evidence is not assuredness， dietary guidance may delay the progression of kidney disease and the occurrence of complications. About 10% of adults in the world suffer from chronic kidney disease. Considering the high cost and burden of maintaining dialysis and transplantation， dietary therapy as an intervention factor for chronic kidney disease is attracting more and more attention.

【Key words】 Diet; Nutrition management; Chronic kidney disease

慢性腎臟病不同分期階段可以伴隨不同的癥狀。隨著慢性腎臟病進展， 膳食中的含氮產(chǎn)物累積分解會影響患者的味覺和嗅覺， 減弱食欲。另外尿毒癥患者胃腸道食物吸收障礙可以導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)和腸上皮細胞受損[1]。肌肉和脂肪消耗也是導(dǎo)致腎臟病進展的因素之一， 特別是老年人這種影響會更加明顯。因此對這類人群進行飲食調(diào)整非常重要。通過飲食指導(dǎo)可以改善貧血、糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂、改善水鈉潴留、礦物質(zhì)和骨代謝異常、促進兒童生長發(fā)育[2]。參考患者意愿也可以作為延遲透析治療的干預(yù)措施之一。本文就近年來飲食成分、營養(yǎng)管理與腎臟病的關(guān)系相關(guān)臨床證據(jù)及進展作一綜述。

1 蛋白質(zhì)攝入與腎臟疾病

攝入蛋白質(zhì)的種類和數(shù)量是否是發(fā)生腎臟疾病的危險因素在過去的一個世紀有很大爭議。有實驗證據(jù)顯示每天攝入>1.5 g/kg蛋白質(zhì)會增加腎小球濾過率和引起促炎癥因子表達增加[3]， 是腎臟疾病進展的危險因素之一。高蛋白飲食， 可能作為減輕體重的方法之一， 已經(jīng)證實會增加糖尿病和高血壓患者的蛋白尿， 但高蛋白飲食對腎臟健康的影響還不清楚。動物模型顯示低蛋白攝入量會導(dǎo)致入球小動脈的收縮， 降低腎小球內(nèi)壓力， 而高蛋白飲食會擴張入球小動脈， 增加腎小球內(nèi)壓力。長時間的腎小球高濾過會損傷殘余腎功能[4]。因此低蛋白飲食可以通過影響腎素對入球小動脈的調(diào)節(jié)降低腎小球內(nèi)壓力。腎臟病飲食改良（MDRD）研究顯示低蛋白飲食對減緩腎衰竭僅幫助甚微[5]， 但是該研究有其局限性， 比如樣本量小、隨訪時間短。最近的一項群組分析問卷調(diào)查結(jié)果顯示增加紅肉、加工肉類食品與腎臟病進展相關(guān)， 而進食堅果、豆類和低脂食物可以降低腎臟病風險[6]?？傊?目前動物和臨床試驗都提示低蛋白飲食減少蛋白尿， 蛋白尿的減少與入球小動脈壓力減低、抑制腎素系統(tǒng)有關(guān)， 并且這種作用可以發(fā)生在腎臟疾病的不同階段。限制蛋白質(zhì)飲食可以減少尿素的產(chǎn)生。蛋白質(zhì)分解后， 1個脫氨基解離， 留下1個酮酸骨架， 可以被其他氨基酸循環(huán)利用， 通過三羧酸循環(huán)提供能量， 而尿素通過尿素循環(huán)產(chǎn)生。氮質(zhì)血癥可以促進蛋白質(zhì)氨甲?；蜕苫钚匝踉龆鄬?dǎo)致氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙， 與心血管疾病發(fā)生相關(guān)[7]。關(guān)于減少蛋白質(zhì)攝入量可以減少含氮產(chǎn)物生成， 低蛋白飲食是否能夠延遲進入血液透析時間的研究還很少。通常對于腎小球濾過率<45 ml/（min·1.73 m2）和24 h尿蛋白定量>0.3 g的慢性腎病患者， 蛋白質(zhì)的推薦攝入量是0.6～0.8 g/（kg·d）。另外極低蛋白飲食<0.6 g/（kg·d）配合復(fù)方α-酮酸治療也在應(yīng)用。一些腎臟疾病高危患者如糖尿病、高血壓、多囊腎、腎臟手術(shù)史或孤立腎患者可能從適當控制蛋白攝入量而降低腎臟高灌注中受益[8]。蛋白攝入量的限制與患者的能量蛋白攝入-消耗有關(guān)。因為對于健康人蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/（kg·d）比較合適， 而對于只有慢性腎臟病患者平均蛋白質(zhì)需求0.66 g/（kg·d）， 因此對于慢性腎病患者推薦蛋白攝入量為0.6～0.8 g/（kg·d）， 并且建議以高生物價蛋白為主， 至少1/2是植物蛋白。<0.6 g/（kg·d）蛋白攝入可能引起營養(yǎng)不良[5]。對于兒童， 接近0.8 g/（kg·d）蛋白攝入量有助于其生長發(fā)育。增加熱量攝入或者科學的營養(yǎng)健康指導(dǎo)可以減少由于低蛋白飲食引起的營養(yǎng)不良的風險[8]。

2 鹽與腎臟疾病

目前有明確的證據(jù)顯示高鹽飲食（>4 g/d）與55歲以上人群患高血壓風險相關(guān)[9]。對于慢性腎臟病的患者， 限制鹽的攝入可以減輕水鈉潴留、高血壓和減少冠心病風險[10]。目前還不確定低鹽飲食是否延緩慢性腎臟病進展， 因為冠心病涉及低鹽飲食的臨床試驗大都排除了慢性腎臟病患者， 所以欠缺針對這部分患者的干預(yù)數(shù)據(jù)。低鹽飲食可以增強低蛋白飲食和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑對于減少腎小球壓力的作用， 可能減少尿蛋白和延緩慢性腎臟病進展[11]。鹽的攝入與慢性腎衰竭進展的關(guān)系結(jié)論不一。2016年發(fā)表關(guān)于縱向研究[12]， 收集3939例慢性腎病患者的24 h尿液， 高尿鈉（≥4.5 g/d）和低尿鈉（<2.7 g/d）分別增加45%和54%的慢性腎臟病進展風險。>4 g/d鹽攝入可能與冠心病風險劑量依賴性相關(guān)。對普通人群的觀察性研究顯示鹽的攝入與冠心病風險呈“J”型曲線。鹽攝入量>5 g/d和<3 g/d都與冠心病和死亡風險相關(guān)。雖然對于冠心病患者經(jīng)常建議鹽攝入量<2.3 g/d， 但目前沒有證據(jù)顯示慢性腎病患者也可以在此推薦下獲益[13]。

目前慢性腎病患者的飲食指導(dǎo)推薦日常鹽攝入量<4 g/d，?如果存在液體潴留和蛋白尿推薦鈉攝入量<3 g/d， 對于腎功能不全患者是否需要鹽攝入量<1.5 g/d目前還證據(jù)不足， 過多限制有可能引起低鈉血癥和其他副作用。對于特殊的腎病患者， 如丟失鹽腎病， 不建議上述鹽限制。足夠的液體攝入可以減少腎病風險， 腎功能不全患者往往是等滲尿， 這是慢性腎臟病3期患者建議限制液體攝入量<1.5 L以減少低鈉血癥的理論基礎(chǔ)。如果高溫下或者有導(dǎo)致液體丟失的因素需要對上述建議做調(diào)整。適當?shù)鸟壤騽┛勺鳛橐后w潴留輔助治療， 另外低鈉血癥也是腎病進展的危險因素[14]。

3 鉀與腎臟疾病

很多富含鉀離子的食物， 如新鮮水果、蔬菜， 提供纖維素和維生素， 并且酸性物質(zhì)含量少， 是健康飲食推薦的食品。在一些大樣本的針對糖尿病和冠心病患者的隊列研究中， 高鉀飲食能夠減少腎臟病患者除了高鉀血癥之外的多種腎臟并發(fā)癥[15]。高鉀低鈉飲食可以降低高血壓、腎小球腎炎和猝死的發(fā)生率。推薦對于健康成年人和腎臟高風險患者>4.7 g/d的鉀攝入量[16]。但是對于嚴重腎病患者， 高鉀飲食較低鉀飲食增加2.4倍的死亡風險， 此結(jié)果獨立于不同的營養(yǎng)干預(yù)措施。流行病學調(diào)查顯示低血鉀（<4.0 g/d）和高血鉀（>5.5 g/d）與腎病進展有關(guān)。對于嚴重腎臟疾病高鉀血癥的患者需要限制鉀的攝入。但過度的飲食限制不利于心臟健康和動脈硬化， 會導(dǎo)致便秘， 并且進一步增加腸道鉀的吸收[17]。雖然隨著腎功能進展， 高鉀血癥風險逐漸增加， 目前很少有關(guān)食物的烹飪方式對鉀的攝入影響的研究。對于高鉀血癥的危險人群（>5.5 mmol/L）， 建議飲食鉀的攝入量<3 g/d， 并且注意控制進食的蔬菜和水果的量[18]。

4 磷與腎臟疾病

對于普通人群， 高磷血癥與腎臟病發(fā)病風險相關(guān)。在慢性腎臟病1、2、3期患者高磷血癥普遍存在。腎病患者甲狀旁腺激素（PTH）和成纖維細胞生長因子-23（Fibroblast growth factor-23， FGF-23）升高， 以促進尿磷的排泄。但升高的甲狀旁腺激素和成纖維細胞生長因子-23可以導(dǎo)致腎性骨病、左心室肥厚、血管鈣化， 加速腎臟小管和血管損傷[19]。對這類患者， 限制飲食中磷的攝入非常重要。雖然低蛋白飲食可以減低磷的攝入， 但是磷在不同蛋白質(zhì)中含量不同。例如， 雞蛋蛋清的磷含量與蛋白質(zhì)含量比值為1∶2， 雞蛋蛋黃的磷含量和蛋白質(zhì)含量的比值為2∶3， 植物纖維中磷的含量30%～50% 少于肉類的50%～70%。食品添加劑含有易吸收的無機磷， 會明顯引起高磷血癥[20]。建議限制磷的攝入<800 mg/d， 對于蛋白質(zhì)、磷含量比值高的食品要限制。但是接受透析的慢性腎臟病5期的慢性腎臟病患者過度的限制蛋白質(zhì)控制高磷血癥與不良預(yù)后相關(guān)[21]。個體化的飲食方法結(jié)合磷結(jié)合劑是最佳推薦。

5 維生素D與腎臟疾病

腎功能下降引起1， 25-2羥-維生素D3缺乏會減少胃腸道對鈣的吸收。離子鈣流動導(dǎo)致鈣失衡， 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進可以導(dǎo)致鈣從骨骼中釋放增加， 尿鈣排泄減少[22]。另外， 不同形式的鈣劑的解離和生物利用度不同。例如檸檬酸鈣比醋酸鈣容易吸收。關(guān)于慢性腎臟病慢性腎臟病 3期和4期的兩項研究顯示攝入800～1000 mg/d鈣可以使鈣達到動態(tài)平衡。因此， 無腎臟病患者鈣的攝入量建議在1000～1300 mg/d， 而對于中到重度慢性腎衰竭患者建議800～1000 mg/d。對于循環(huán)中維生素D缺乏的慢性腎衰竭患者建議提供維生素D補充物如鈣劑和維生素D。有些研究顯示維生素D除了治療腎性骨病以外還可以減少蛋白尿[23]。慢性腎病不同種族人群維生素D的需求量不同， 如美國黑人比白人的維生素D水平更低， 甲狀旁腺激素水平更高。合理的活性維生素D水平對于控制繼發(fā)性甲狀腺旁腺素至關(guān)重要[24]。

6 素食、膳食纖維與腎臟疾病

以蔬菜為主和以肉類為主飲食的人群發(fā)生腎臟病風險未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。慢性腎臟病患者推薦以蔬菜為主的飲食， 因為這類食物比肉類含不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)和可吸收磷更少， 酸性物質(zhì)少， 含有更多的纖維素、多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸、鎂離子、鉀、鐵。高比例（>50%）的植物來源蛋白與良好的預(yù)后相關(guān)[25]。正常的排便可以促進水的排泄和含氮廢物的排泄， 而便秘可以導(dǎo)致尿毒癥毒素蓄積和高鉀血癥[26]。尿毒癥患者的飲食限制、藥物（抗生素）治療可以改變腸道微生物菌群， 并和腎臟疾病的癥狀及進展有關(guān)。通過飲食干預(yù)調(diào)節(jié)微生物菌群， 可以控制一些尿毒癥毒素的產(chǎn)生、降解等， 如硫酸吲哚酚， 對甲酚和三甲胺[27]。飲食和藥物干預(yù)包括高纖維和蔬菜飲食， 目前是降低尿毒癥毒素蓄積的方法之一。

7 碳水化合物、脂肪與腎臟疾病

碳水化合物占提供每日熱量的1/2。對于慢性腎臟病的患者， 建議多食用高纖維食物， 如全麥面包、雜糧谷物， 燕麥片、混合水果和蔬菜來提供熱量。這樣的飲食可以調(diào)節(jié)腸道菌群， 有通便作用。也可以減少磷、蛋白質(zhì)、尿素氮和肌酐的產(chǎn)生。另外， 建議用亞麻籽、亞麻籽油、菜籽油或橄欖油等富含n-3脂肪酸的油類替換黃油。最近的一項研究表明對于糖尿病和高甘油三酯血癥患者補充n-3脂肪酸可減少蛋白尿， 保留腎功能[28]。目前沒有證據(jù)表明低脂肪飲食可以改善腎臟的預(yù)后。在低蛋白飲食中， 脂肪和碳水化合物占90%的日常熱量的攝入（30～35 kcal）。對于糖尿病腎病患者， 控制血糖水平比較重要， 但是同樣需要足夠的熱量攝入來維持蛋白熱量消耗平衡和防治低血糖， 防止腎功能的進一步惡化。腎臟是排泄酸性物質(zhì)的重要臟器， 腎臟重吸收碳酸氫鹽作為酸的緩沖劑， 因此腎臟損傷， 包括腎小管受損， 表現(xiàn)為慢性酸中毒， 可以導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素生成增多， 肌肉消耗， 胰島素抵抗， 增加甲狀旁腺激素釋放。食物中酸性物質(zhì)的攝入增加可能與腎小球濾過率下降有關(guān)[29]， 代謝性酸中毒與腎衰竭快速進展和死亡風險相關(guān)， 甲狀旁腺機能亢進增加腎性骨病的發(fā)生率。因此增加植物蛋白的攝入， 減少酸性物質(zhì)， 有助于骨的礦化， 減少蛋白質(zhì)分解和減緩疾病進展。另外， 輔助補堿治療有助于慢性腎臟病中毒的改善。

8 微量元素、維生素與腎臟疾病

腎臟疾病患者存在多種微量元素和維生素含量失衡。進食少可能導(dǎo)致抗氧化的維生素減少， 如維生素C、維生素E和類胡蘿卜素， 嚴重腎臟疾病患者會出現(xiàn)葉酸、維生素K和鈣缺乏。微量元素缺乏會增加氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和冠心病發(fā)生率[30， 31]。其中， 鐵元素缺乏導(dǎo)致慢性腎臟患者消化道出血發(fā)病率增高[32]。鋅、銅、硒、鋁和鎂的缺乏也有可能存在。有研究顯示依那普利聯(lián)用800 μg/d的葉酸比單用依那普利治療可以延緩疾病的進展[33]。慢性腎臟病的實驗?zāi)Ｐ吞崾狙a充維生素K可以延緩血管鈣化進展， 推薦有腎臟疾病風險患者和腎損傷患者日常補充適當?shù)木S生素和微量元素。

9 討論

根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)， 營養(yǎng)管理與慢性腎臟病多種因素有關(guān)， 建議在臨床實踐中積極評估慢性腎臟病患者的蛋白質(zhì)、熱量、微量元素的水平。應(yīng)用24 h尿液成分評估蛋白質(zhì)和電解質(zhì)攝入情況（包括尿素氮水平、鹽、鉀）， 測量血清肌酐清除率。根據(jù)慢性腎臟病的分期進行飲食建議和調(diào)整， 另外， 過度的飲食限制也可能帶來不良后果。由于慢性腎臟病發(fā)病率逐漸增高， 而進展期腎病治療手段有限， 營養(yǎng)管理和干預(yù)具有較好的成本效益， 有可能延長全世界數(shù)百萬人進入透析的時間間隔[34]， 期待更多的循證醫(yī)學證據(jù)來指導(dǎo)慢性腎病的營養(yǎng)治療。

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[收稿日期：2020-01-08]