胡世兵，姚雙龍，陳道琴，楊亮，王萬花，潘敏，賈中芝

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（ISMAD）是指單純發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）的夾層，伴或不伴夾層動(dòng)脈瘤形成，隨著多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應(yīng)用，越來越多的ISMAD 被診斷出來[1-2]。臨床上絕大多數(shù)ISMAD 患者因急性腹痛就診，此類患者起病急，且存在不同程度的腸缺血，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)腸壞死或SMA 破裂[3]，需要臨床醫(yī)師迅速做出診治。我們對(duì)收治的41 例ISMAD 患者的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。

1 資料與方法

研究資料：回顧性分析2010 年1 月至2019 年5 月期間南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院和南京市高淳人民醫(yī)院收治的41 例ISMAD 患者的臨床及隨訪資料。41 例ISMAD 患者中，男性40 例，女性1 例；平均年齡（51.3±4.5）歲（36～69 歲）。41 例患者均因急性腹痛就診，腹痛時(shí)間為2 h 至2 周，其中2 例患者伴有惡心、嘔吐，所有患者均無反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。所有患者均經(jīng)腹部MSCT 掃描檢查診斷為ISMAD。41 例ISMAD 患者中，有10 例患者伴有高血壓，均無馬凡綜合征、肌纖維發(fā)育不良等疾病。本研究通過了南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院和南京市高淳人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

根據(jù)Yun 分型方式，將ISMAD 分為Ⅰ型（假腔通暢，有入口和出口）、Ⅱ型（假腔囊狀改變，有入口無出口，其中包括：Ⅱa 型：假腔通暢，有入口無出口和Ⅱb 型：假腔內(nèi)血栓形成）和Ⅲ型（真假腔均閉塞）。本組41 例患者中，Ⅰ型2 例，Ⅱa 型14例，Ⅱb 型24 例，Ⅲ型1 例。41 例患者中，僅2例Ⅰ型患者可以觀察到入口和出口，14 例Ⅱa 型患者可以觀察到入口。可以觀察到破裂口的16 例患者的破裂口距離SMA 開口的距離為（23.3±7.6 ）mm（9.6～50.0 mm）。

內(nèi)科保守治療：所有患者一經(jīng)確診立即給予內(nèi)科保守治療，包括禁食、抑制胃酸、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等。根據(jù)患者腹痛的變化情況確定禁食時(shí)間，腹痛好轉(zhuǎn)后給予進(jìn)食少量流質(zhì)食物，腹痛消失后逐漸恢復(fù)正常飲食。對(duì)于合并危險(xiǎn)因素的患者給予嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素治療，如嚴(yán)格控制血壓（120/80 mmHg以下，1 mmHg=0.133 kPa）、戒煙等；對(duì)于存在真腔嚴(yán)重狹窄或真腔內(nèi)形成血栓的患者，給予低分子肝素抗凝治療。

腔內(nèi)介入治療：腔內(nèi)介入治療可以作為ISMAD的一線或二線治療手段。作為一線治療手段，腔內(nèi)介入治療用于確診時(shí)存在巨大夾層動(dòng)脈瘤的患者（夾層動(dòng)脈瘤直徑為正常SMA 直徑的1.5 倍），由于這樣的夾層動(dòng)脈瘤存在破裂的風(fēng)險(xiǎn)，首選支架置入治療；作為二線治療手段，腔內(nèi)介入治療用于內(nèi)科保守治療一周左右腹痛不緩解、加重或復(fù)查MSCT提示夾層或夾層動(dòng)脈瘤持續(xù)進(jìn)展的患者，此類患者認(rèn)為內(nèi)科保守治療失敗。選擇自膨式裸支架治療，有RX Acculink 支 架 和Protégé Everflex 支 架、RX Acculink 支架，根據(jù)病變的長(zhǎng)度選擇支架，支架的長(zhǎng)度應(yīng)覆蓋嚴(yán)重狹窄的病變部位，支架的直徑應(yīng)根據(jù)病變上方正常的SMA 直徑選擇（二者相等），支架治療后給予常規(guī)抗血小板治療：阿司匹林100 mg/d，不少于半年，氯吡格雷75 mg/d，不少于3 個(gè)月。

隨訪：所有患者出院后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年進(jìn)行門診隨訪，之后每年1 次，直至SMA 完全重塑形為止。門診復(fù)查上腹部MSCT 三期掃描+SMA CT 血管成像（CTA），了解ISMAD 的恢復(fù)情況，并記錄患者腹痛及飲食等情況。

2 結(jié)果

治療情況：41 例ISMAD 患者中，32 例（78.0%）成功進(jìn)行內(nèi)科保守治療（圖1），6 例患者由于確診時(shí)伴有巨大夾層動(dòng)脈瘤，給予急診支架置入治療（圖2），2 例患者內(nèi)科保守治療失敗后給予支架置入治療（圖3），1 例內(nèi)科保守治療失敗后給予球囊擴(kuò)張治療（此患者SMA 遠(yuǎn)端接近閉塞，給予內(nèi)科保守治療1 個(gè)月后復(fù)查CT 血管造影證實(shí)SAM 遠(yuǎn)端主干閉塞，球囊擴(kuò)張后造影顯示SAM 閉塞段開通良好）。所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如SMA 破裂、腸壞死等。

隨訪結(jié)果：該組患者隨訪（25.1±17.2）個(gè)月（4～96 個(gè)月），32 例成功進(jìn)行內(nèi)科保守治療的患者中，25 例（78.1%）SMA 完全重塑形，另外7 例SMA 部分重塑形，25 例完全重塑形的發(fā)生時(shí)間均在確診后的12～24 個(gè)月；8 例支架置入治療的患者中，7 例夾層動(dòng)脈瘤消失，1 例夾層動(dòng)脈瘤仍有殘留；其中，7例支架通暢，另外1 例支架的近端存在一定程度的狹窄，但無支架閉塞的患者；1 例球囊擴(kuò)張的患者病情穩(wěn)定。

圖1 57 歲男性ISMAD 患者，突發(fā)腹痛2 天入院，內(nèi)科保守治療后病情好轉(zhuǎn)

圖2 61 歲男性ISMAD 患者，突發(fā)腹痛1 天入院，給予急診支架置入治療

圖3 60 歲男性ISMAD 患者，突發(fā)腹痛2 天入院，內(nèi)科保守治療失敗后給予支架置入治療

3 討論

ISMAD 的診斷與隨訪：目前，臨床上診斷ISMAD 最常用的影像學(xué)手段是MSCT，其具有微創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，不但可以對(duì)ISMAD 做全面的評(píng)估，還可以判斷腸道的血液灌注情況，但MSCT 檢查有X 線輻射的不足，且價(jià)格較高。我們前期的研究顯示CTA 可以代替數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）對(duì)ISMAD 進(jìn)行診斷[4]。有報(bào)道ISMAD 的病情穩(wěn)定后，可以使用血管彩色多普勒超聲代替CTA 進(jìn)行隨訪[5]。我們也使用彩色多普勒超聲隨訪了一些患者，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本組41 例患者的數(shù)據(jù)，初步認(rèn)為：（1）CTA 可以用于ISMAD 的診斷；（2）由于確診后的1～2 年內(nèi)，ISMAD 變化較大，最好選用CTA 進(jìn)行隨診，而2 年后SMA 基本上完全重塑或處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以使用血管彩色多普勒超聲隨診。

隨訪的時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者ISMAD 的特點(diǎn)和癥狀確定，如果患者有臨床癥狀復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行CTA 檢查，了解病情變化；如果患者臨床癥狀消失，但伴有夾層動(dòng)脈瘤，建議半年1 次CTA 檢查；如果患者臨床癥狀消失，且無夾層動(dòng)脈瘤形成，建議每年進(jìn)行1 次CTA 檢查，直至SMA 完全重塑形。此隨診方案即兼顧了患者病情，又考慮到了患者的X 線輻射劑量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果提示：78.1%（25/32）的成功進(jìn)行內(nèi)科保守治療的ISMAD 患者的SMA 獲得完全重塑形，且完全重塑形的發(fā)生時(shí)間均在確診后的2 年內(nèi)。我們推測(cè)夾層內(nèi)的血栓形成和吸收需要一定的時(shí)間，但多數(shù)發(fā)生在確診后的2 年內(nèi)，這與文獻(xiàn)的報(bào)道類似[6]。由此推測(cè)部分ISMAD 疾病具有自愈傾向。

越來越多的證據(jù)支持內(nèi)科保守治療是ISMAD 的首選方案[5,7-8]。雖然本組有78.0%（32/41）的患者進(jìn)行內(nèi)科保守治療后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，但是該比例仍低于文獻(xiàn)的報(bào)道（94.8% vs 78.0%，92.1% vs 78.0%）[7-8]，可能與以下兩點(diǎn)因素有關(guān)：（1）支架置入治療的適應(yīng)證過于寬泛，導(dǎo)致本組過多的患者接受了支架治療；（2）本組患者均為有癥狀的ISMAD，而有癥狀的ISMAD 需要有創(chuàng)干預(yù)的比例高于無癥狀的ISMAD。

雖然支架治療ISMAD 的短中期安全有效，但應(yīng)嚴(yán)格掌握支架治療的適應(yīng)證[9]。我們逐漸認(rèn)識(shí)到夾層動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)極低，所以我們自從2018 年開始，支架置入治療不再作為一線治療方案，即所有患者一經(jīng)確診，均給予內(nèi)科保守治療；另外，我們也改變了支架置入治療作為二線治療方案的適應(yīng)證，即患者出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)，才考慮采取支架治療：（1）經(jīng)內(nèi)科保守治療一周左右腹痛不緩解或加重；（2）夾層持續(xù)向下撕裂；（3）夾層動(dòng)脈瘤持續(xù)增大，且夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)無血栓形成。

置入支架的目的是封堵破裂口、開通狹窄的真腔。由于覆膜支架彈性較差，且有覆蓋SMA 分支的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們推薦使用自膨式裸支架，本組8 例患者均使用自膨式裸支架，支架置入后即刻造影均顯示夾層動(dòng)脈瘤不同程度的縮小，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，夾層動(dòng)脈瘤將會(huì)逐漸變小、消失。本研究結(jié)果提示：自膨式裸支架治療ISMAD 短中期效果良好。

由于自膨式裸支架種類眾多，本組患者使用的支架有RX Acculink 支架（圖2D）和Protégé Everflex支架、RX Acculink 支架，為頸動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈專用支架，有直筒和錐形兩種類型，錐形支架能夠更好地與SMA 貼合，避免支架遠(yuǎn)端過度擴(kuò)張，刺激內(nèi)膜增生，從而避免支架再狹窄，但此款支架長(zhǎng)度較短，不適合SMA 彎度較大，且病變發(fā)生于SMA 拐彎部位的患者，因?yàn)榇丝钪Ъ苋菀资筍MA 與支架成角；SMA 彎度較大的患者應(yīng)考慮使用Protégé Everflex 支架，此款支架為下肢動(dòng)脈支架，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，順應(yīng)性強(qiáng)，但是此款支架為直筒形，支架遠(yuǎn)端往往大于SMA 直徑，導(dǎo)致支架與血管的比值增加，從而誘導(dǎo)內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端再狹窄。出于以上原因，支架的直徑應(yīng)等同于病變上方正常SMA 的直徑。

支架再狹窄是支架治療后常見的問題[10-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道支架再狹窄的危險(xiǎn)因素包括：局部炎癥反應(yīng)、支架與血管直徑比等[12]。我們猜測(cè)可能還與以下因素有關(guān)：（1）由于大部分ISMAD 發(fā)生于SMA 的拐彎部位，支架難免與SMA 形成一定的夾角（圖3C），此夾角導(dǎo)致了支架邊緣內(nèi)膜的過度增生，誘導(dǎo)了支架再狹窄；（2）SMA 隨著腸道的活動(dòng)而不停的運(yùn)動(dòng)，SMA 的持續(xù)運(yùn)動(dòng)可能與支架再狹窄有關(guān)。此組患者有1 例患者出現(xiàn)了支架的上緣再狹窄，考慮與支架和SMA 形成夾角有關(guān)（圖3C）。

本研究有以下不足之處：（1）為回顧性研究，且病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短；（2）討論部分的一些觀點(diǎn)只是我們觀察到的一些現(xiàn)象和治療體會(huì)，仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

結(jié)論：絕大多數(shù)ISMAD 的患者可以經(jīng)內(nèi)科保守治療，SMA 完全重塑多發(fā)生于確診后的2 年內(nèi)；部分內(nèi)科保守治療失敗的患者可以接受介入治療，自膨式裸支架可以成功用于ISMAD 的治療，但支架治療后存在支架再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。