張紅波，劉發(fā)軍，熊遠芳2，張 志，杜 丹

(1.宜昌市第二人民醫(yī)院泌尿外科，三峽大學泌尿外科研究所，湖北 宜昌 443000；2.宜昌市第五人民醫(yī)院外科，湖北 宜昌 443007]

腹股溝疝和精索靜脈曲張均為男性常見疾病，其發(fā)病率分別為0.1%～0.5%、11.7%[1-2]。臨床中成人腹股溝疝合并精索靜脈曲張的患者并不少見，而這類患者通常由普外科及泌尿外科醫(yī)生分期進行2次手術，需在患側腹股溝區(qū)及陰囊各取1個切口，往往給患者帶來較大的精神壓力和經濟負擔[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的廣泛開展，腹腔鏡技術在腹股溝疝和精索靜脈曲張中的應用越來越多，臨床開始嘗試多學科合作，針對同時患有這兩種疾病的患者采用腹腔鏡進行同期手術，以減少患者醫(yī)療費用和手術損傷。本研究回顧性分析宜昌市第二人民醫(yī)院2014年1月至2018年12月共182例同時患有腹股溝疝和精索靜脈曲張患者的臨床資料，探討腹腔鏡下同時行腹股溝疝和精索靜脈曲張治療的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入宜昌市第二人民醫(yī)院2014年1月至2018年12月同時患有腹股溝疝和精索靜脈曲張的男性患者182例，年齡28～56歲，平均40.8歲，病史1 d 到30年不等。所有患者術前均完善腹部彩超、精液分析、陰囊彩超、心電圖等檢查。根據2018年版成人腹股溝疝診療指南解讀分型[4]，斜疝89例(48.9%)，直疝81例(44.5%)，復合疝12例(6.6%)；疝環(huán)直徑2 ～18 cm。精索靜脈曲張均經彩超證實，單側手術患者126例，雙側手術患者56例；合并癥狀，陰囊疼痛76例(41.8%)，陰囊墜脹58例(31.9%)，不育25例(13.7%)，精液異常34例(18.7%)。將同時行腹腔鏡經腹單側腹股溝疝補片修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)和精索靜脈曲張手術的86例患者設為觀察組，其中單側精索靜脈曲張63例，雙側精索靜脈曲張23例；將另外行分期手術的96例患者設為對照組，其中單側精索靜脈曲張72例，雙側精索靜脈曲張24例。本研究2組患者的性別、年齡、疝環(huán)大小等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：腹股溝疝均為初次發(fā)病，既往無手術或硬化劑治療。排除標準：①既往有腹股溝區(qū)或會陰部手術病史；②有惡性腫瘤；③有嚴重的心腦血管疾病、肺部疾病，不能耐受全身麻醉或二氧化碳氣腹；④有智力障礙或精神疾?。虎萦屑毙愿腥拘约膊?、血液病、結締組織病或自身免疫性疾病。

1.2 手術方法

觀察組：同是行腹腔鏡TAPP和精索靜脈曲張手術。全身麻醉，臍下1 cm取切口進入腹腔后置入10 mm Trocar，經此窺視孔置入腔鏡下30°鏡頭。建立氣腹后于麥氏點及反麥氏點分別置入5 mm Trocar。在疝缺損上緣自臍內側韌帶至髂前上棘切開腹膜，分離上下緣腹膜瓣，游離腹膜前間隙，同時壁化精索，游離精索后分離精索動靜脈，予絲線結扎精索靜脈，應注意避免損傷輸精管和腹壁下動脈。還納疝囊及疝內容物后放置補片覆蓋全部肌恥骨孔，關閉腹膜。如精索靜脈曲張與腹股溝疝不在同一側，打開腹膜時只需切開內環(huán)口上方沿精索走行的腹膜約3 cm，無需分離較大范圍的腹膜瓣膜，術后關閉腹膜。

對照組：分期行腹腔鏡TAPP和精索靜脈曲張手術。疝手術方法同觀察組；精索靜脈曲張手術依患者意愿選擇開放手術或腹腔鏡手術，腹腔鏡手術同觀察組。開放手術方式：行向上切口3～4 cm，切開腹外斜肌腱膜后，用2把止血鉗相互交叉鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌，腹膜外探查并游離精索，8號導尿管懸吊，牽拉精索后仔細探查精索血管。避免損傷輸精管，直視下切開、分離精索動脈及淋巴管并予以保留，雙重絲線高位結扎精索靜脈，逐層縫合關閉切口。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術情況

所有患者手術均順利完成，腹腔鏡手術無中轉開放病例。觀察組患者手術時間、住院時間及住院費用均短少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組患者術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者臨床指標對比

2.2 術后隨訪

術后隨訪3～18個月，2組患者均無疝復發(fā)和傷口感染?；颊呔黛o脈曲張復發(fā)、尿潴留、鞘膜積液及睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者慢性疼痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 患者并發(fā)癥情況[例(%)]

2.3 滿意度調查

觀察組患者出院時滿意度為98.8%，對照組為98.2%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.072，P>0.05)；出院后隨訪調查中對照組有85例患者(88.5%)提出如無禁忌或提前知曉的情況下有嘗試同時手術的意愿。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術和腹腔鏡設備的進步，現(xiàn)代外科技術已經從微創(chuàng)走向亞微外科，在高清及3D攝像頭輔助下，傳統(tǒng)手術視覺的局限性被打破，腹腔鏡下后入路的疝手術和精索靜脈曲張手術因更符合人體解剖學而逐步被接受。其中，腹股溝疝的手術方式千變萬化，開放術式有經典的李金斯坦術，腹腔鏡術式又分完全腹膜外補片修補術(totally extraperitoneal,TEP)和TAPP[5]；精索靜脈曲張的各種改良術式也層出不窮，有直視下經腹股溝/腹膜后精索靜脈結扎術、顯微鏡下經腹股溝精索靜脈結扎術、腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術等，各種改良術式手術原理一致，只是入路不同[6-8]。對于同時患有腹股溝疝和精索靜脈曲張的患者，是否可選擇一種手術方式同時解決兩種疾病，是值得深入探討的問題。故本研究選取182例同時罹患這兩種疾病的患者，進行同期和分期手術對比研究，比較其優(yōu)缺點，分析同期手術的可行性。

近年來，隨著腹腔鏡疝修補術的廣泛開展，TAPP與TEP各自的優(yōu)缺點也有大量的研究報道[9-10]。有研究認為TEP不用打開腹膜，保證了腹膜的完整性，減少了對腹腔的干擾[9]；也有研究認為，TAPP解剖標志清楚，操作空間大，學習曲線短，而且TAPP能直觀地看到對側是否存在隱匿性疝，無需為打開對側腹膜前間隙而破壞正常組織層次，更易發(fā)現(xiàn)雙側疝、復發(fā)疝和隱匿疝[10]。本研究認為，TAPP與TEP的根本區(qū)別在于，TAPP采用后入路進入腹腔打開腹膜前間隙，腹腔操作空間更大，分離層次相對簡單，其學習曲線短，術中并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，適合基礎醫(yī)院開展。國內目前治療精索靜脈曲張仍以直視和腹腔鏡手術為主，其中，腹腔鏡下手術多為集束結扎，常因同時結扎了精索靜脈、睪丸動脈、淋巴管和神經導致術后睪丸鞘膜積液、附睪炎、睪丸疼痛、萎縮等并發(fā)癥[11-12]。隨著精細化操作理念的普及，越來越多的患者更加關注手術微創(chuàng)，腹腔鏡精索靜脈曲張手術也在基層醫(yī)院迅速推廣開來，其優(yōu)勢在于手術切口小，創(chuàng)傷小，術后疼痛明顯減輕，且適合雙側精索靜脈曲張的治療，無需增加手術切口，手術時間也可明顯縮短。早期大量研究認為腹腔鏡下精索靜脈曲張手術與開放手術療效無明顯差異，但在術后恢復、住院時間、美觀等方面有一定優(yōu)勢[13-16]。本研究也認為，腹腔鏡精索靜脈曲張手術操作時熟練的手術技巧和精細的操作可有效減少術后復發(fā)并發(fā)癥的產生，且腹腔鏡鏡頭的放大效應可以有效保證精索靜脈高位結扎的進行，并不會增加復發(fā)率。

在單純腹腔鏡精索靜脈曲張手術中，常選擇臍下1 cm作為窺視孔進腹，麥氏點及反麥氏點處作為操作孔。但這種方式在做TAPP時通常因操作孔位置過低，給分離腹壁和壁化精索帶來困難。因此，本研究認為沿患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔，能滿足同時行TAPP和精索靜脈曲張手術的要求，且器械之間不會形成干擾，技術上可行。同時行TAPP和腹腔鏡下精索靜脈曲張手術可一次性解決兩種疾病，可明顯減少手術時間、住院時間和住院費用，且不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。

雖然腹腔鏡手術具有解剖標志清楚、操作空間大、氣腹環(huán)境容易建立等優(yōu)點，但該術式破壞了腹膜的完整性，如腹膜縫合技術不過關可能會引起患者術后腸粘連、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥[17-18]。因此，我們建議必須經歷一定的腹腔鏡技術學習，熟練掌握后方可進行手術，腹腔鏡手術時應精細操作，避免損傷腹腔臟器而引起嚴重并發(fā)癥。在臨床工作中，提高手術治愈率，減少術后復發(fā)率，最大限度地降低術后并發(fā)癥發(fā)生率是我們需要關注的目標，手術方式的選擇則是我們需要面對的首要問題[19-20]。而腹腔鏡只是一種器械，并沒有改變手術的層次和原理，腹腔鏡手術必須遵循開放式手術的基本原則，規(guī)范化的應用方可獲得良好的臨床效果[21]。只有根據具體的病情，強調手術操作的“個體化”，兼顧患者的個體差異選擇合理術式，才能為患者制定出最優(yōu)治療方案。