張曉松，李 霞

重慶三峽中心醫(yī)院檢驗科，重慶 404000

急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重威脅中老年人健康和生命安全的心血管疾病，隨著我國老齡化社會進(jìn)程加快，AMI發(fā)病率逐年增加[1]。準(zhǔn)確評估AMI患者冠狀動脈(以下簡稱冠脈)狹窄程度對于指導(dǎo)臨床治療、危險分層和預(yù)后評估均有重要指導(dǎo)意義[2]。冠脈造影是評價冠脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法有創(chuàng)，費用昂貴，存在一定并發(fā)癥風(fēng)險，限制了其臨床應(yīng)用。血清生物學(xué)標(biāo)志物具有操作簡便、快捷，經(jīng)濟(jì)，靈敏度高等優(yōu)勢，在冠脈狹窄程度評估方面頗具應(yīng)用前景。肌鈣蛋白T(cTnT)是診斷心肌損傷的敏感指標(biāo)[3-4]，B型腦鈉肽(BNP)是反映左心室功能的敏感指標(biāo)[5]，cTnT、BNP在AMI早期診斷和預(yù)后評估中均具有重要價值。血清cTnT、BNP水平對AMI患者冠脈狹窄程度是否具有評估價值尚待探討，鑒于此，本研究分別檢測AMI患者血清cTnT、BNP水平，探討其對AMI患者冠脈狹窄程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次經(jīng)臨床診斷為AMI，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病至入院時間<24 h；(3)均行急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療；(4)實驗室數(shù)據(jù)、臨床資料完整；(5)知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或其他原因誘發(fā)的心臟病患者；(2)合并感染、腎功能不全或自身免疫性疾病者；(3)甲狀腺疾病者；(4)嚴(yán)重慢性肝損害、腎功能不全或肺功能障礙者。選擇2017年1月至2019年5月本院心內(nèi)科收治的AMI患者共91例為研究對象，所有患者入院當(dāng)日給予負(fù)荷劑量阿司匹林+氯吡格雷(各300 mg)、負(fù)荷劑量肝素(根據(jù)體質(zhì)量計算，100 μg/kg)治療，經(jīng)橈動脈路徑行冠脈造影，確定梗死相關(guān)動脈，了解病變部位血栓負(fù)荷和殘余狹窄，由本院介入科2 名具有豐富介入操作經(jīng)驗的主任醫(yī)師按參照血管和支架1∶1.1比例的直徑置入支架。另選擇同期招募的100例健康志愿者為對照組。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書，診療過程嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則，保障患者隱私和安全。

1.2方法

1.2.1血清cTnT、BNP水平檢測 所有受試者(AMI患者入院24 h內(nèi)、對照組不限制時間)均采集空腹靜脈血2～5 mL，室溫靜置待血液凝固后取上層血清于EP管，置于TDZ4-WS低速自動平衡離心機(jī)(長沙湘智離心機(jī)儀器有限公司)4 ℃ 3 000 r/min離心15 min(離心半徑10 cm)，取血漿保存于-80 ℃超低溫冰箱(Thermo Fisher公司)。美國雅培ARCHIITECT i2000SR電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析儀及儀器配套試劑檢測BNP，試劑盒購自美國Epitope Diagnostics公司。羅氏Elecsys2010 電發(fā)光全自動免疫分析儀及配套試劑檢測cTnT水平。所有檢驗操作流程嚴(yán)格按照儀器說明書的試驗步驟進(jìn)行。

1.2.2冠脈病變程度評價方法及分組 所有患者均按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins法[7]進(jìn)行冠脈造影術(shù)，記錄冠脈病變部位[左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)、左主干(LM)]、累及冠脈支數(shù)(單支病變、雙支病變、三支及以上病變)、冠脈病變程度[閉塞性病變(完全狹窄)、彌漫性病變(病變長度>20 mm)]。根據(jù)冠脈狹窄率可將冠脈狹窄程度分為4級[8]：Ⅰ級狹窄(50.00%≤冠脈狹窄率<70.00%)、Ⅱ級狹窄(70.00%≤冠脈狹窄率<90.00%)、Ⅲ級狹窄(90.00%≤冠脈狹窄率≤99.00%)、Ⅳ級狹窄(冠脈狹窄率>99.00%)。根據(jù)冠脈狹窄程度將AMI患者分為兩個亞組，Ⅰ級狹窄歸為A組，Ⅱ～Ⅳ級狹窄歸為B組。

1.3臨床資料收集 收集患者一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心血管危險因素(糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等)、生化指標(biāo)[空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、超聲心動圖[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房內(nèi)徑(LAD)、舒張末期左心室內(nèi)徑(LVEDD)]、冠脈造影檢查結(jié)果[冠脈病變部位、支數(shù)、心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究(SYNTAX)積分]等。吸煙史定義為每日吸煙≥3支，連續(xù)超過1年；飲酒史定義為每日飲酒>100 g超過1年；生化指標(biāo)均為入院24 h采集靜脈血所測結(jié)果；SYNTAX積分從冠脈優(yōu)勢型、直徑縮窄量、側(cè)支、完全閉塞、三分叉病變、雙分叉病變、主動脈開口病變、血管嚴(yán)重扭曲、病變長度大于20 mm、嚴(yán)重鈣化、血栓、彌漫病變/小血管病變共12個項目進(jìn)行評分，每個病變評分值相加為SYNTAX總分[9]。

2 結(jié) 果

2.1一般資料對比 A組40例，B組51例，兩組患者年齡、性別、BMI、飲酒史與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組吸煙史比例高于對照組(P<0.05)，A組吸煙史比例與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者年齡、高血壓比例、糖尿病比例，以及UA、FPG、HbA1c、SYNTAX 積分均高于A組(P<0.05)，LVEF低于A組(P<0.05)；A、B組性別、BMI、飲酒史比例、高脂血癥比例，以及TC、TG、LDL-C、HDL-C、LAD、LVEDD和冠脈病變部位、支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組基線資料比較或n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；-表示無數(shù)據(jù)。

2.2血清cTnT、BNP水平比較 A、B組患者血清cTnT、BNP水平均高于對照組(P<0.05)，A組血清cTnT、BNP水平低于B組(P<0.05)。見表2。

2.3血清cTnT、BNP水平與AMI患者冠脈狹窄程度的相關(guān)性 以冠脈狹窄率≥70.00%為因變量(0=否，1=是)，年齡(連續(xù)性變量)、吸煙史(賦值：0=無，1=是)、高血壓(賦值：0=無，1=是)、糖尿病(賦值：0=無，1=是)、UA(連續(xù)性變量)、FPG(連續(xù)性變量)、HbA1c(連續(xù)性變量)、SYNTAX積分(連續(xù)性變量)、LVEF(連續(xù)性變量)、cTnT(連續(xù)性變量)、BNP(連續(xù)性變量)為自變量，建立Logistic回歸方程，校正年齡、性別混雜因素，結(jié)果顯示UA、SYNTAX 積分、cTnT、BNP水平升高是AMI患者冠脈狹窄率≥70.00%的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 各組血清cTnT、BNP水平差異

注：與對照組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05。

表3 影響AMI患者冠脈狹窄程度的相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.4血清cTnT、BNP 水平診斷AMI患者冠脈狹窄程度價值分析 ROC曲線分析cTnT、BNP診斷AMI患者冠脈狹窄率≥70.00%的曲線下面積(AUC)分別為0.722、0.810，見圖1。計算約登指數(shù)，cTnT、BNP診斷AMI患者冠脈狹窄率≥70.00%的最佳截斷值(cut-off)分別為6.13 μg/mL、214.25 pg/mL，靈敏度分別為80.39%、88.24%，特異度分別為75.00%、80.00%。見表4。

表4 血清cTnT、BNP水平診斷AMI患者冠脈狹窄程度的效能

圖1 血清cTnT、BNP 水平診斷AMI患者冠脈狹窄程度的ROC曲線圖

3 討 論

AMI病理特征為動脈粥樣硬化斑塊增加、破裂或脫落，導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞繼而引起相應(yīng)心肌供血供氧減少，發(fā)生缺血性壞死。冠脈狹窄程度越重，心肌缺血缺氧程度越重，病死率越高，預(yù)后越差[10]，早期對AMI患者冠脈狹窄程度進(jìn)行評估，有助于采取針對性的治療措施，提高患者生存率。

cTnT是心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，主要分布于心肌肌細(xì)胞，部分以游離形式存在心肌細(xì)胞質(zhì)中，具有穩(wěn)定、特異性高、持續(xù)時間長特性，是診斷AMI的敏感指標(biāo)[11]。本研究AMI患者A、B組血清cTnT水平均高于對照組，說明AMI患者發(fā)病初期血清cTnT水平即出現(xiàn)明顯升高，血清cTnT水平對AMI早期診斷具有較高靈敏度。相關(guān)報道指出心肌梗死面積越大，cTnT水平越高[12]；鄭淑君等[13]研究結(jié)果顯示超敏cTnT與2型糖尿病合并冠心病患者Gensini評分呈正相關(guān)(r=0.568)。以上結(jié)果提示cTnT可作為評價冠脈狹窄程度的指標(biāo)，但目前血清cTnT水平與AMI冠脈狹窄程度關(guān)系的報道較為少見。本研究B組患者血清cTnT水平高于A組，說明冠脈狹窄率越高血清cTnT水平越高，提示血清cTnT水平與AMI患者冠脈狹窄程度有關(guān)。經(jīng)Logistic回歸分析影響AMI患者冠脈狹窄程度的危險因素，結(jié)果顯示血清cTnT水平升高是影響AMI患者冠脈狹窄率≥70.00%的因素之一，驗證了cTnT與AMI冠脈狹窄程度的相關(guān)性，分析原因可能為血清cTnT水平代表心肌缺血程度，冠脈狹窄率越高，心肌缺血程度越重，而隨著冠脈栓塞溶解、梗塞冠脈復(fù)流后血清cTnT 水平逐漸下降[14]。ROC曲線分析結(jié)果顯示血清cTnT水平對AMI患者冠脈狹窄程度具有較高的預(yù)測價值，其AUC為0.722，靈敏度80.39%，特異度75.00%，提示臨床可通過檢測血清cTnT水平判斷AMI患者冠脈狹窄程度，在冠脈造影結(jié)果之前對心血管危險分層做出準(zhǔn)確評估。

BNP屬于內(nèi)源性利鈉肽家族成員，由心室分泌，具有利尿、利鈉、擴(kuò)血管作用，以顆粒形式貯存于左右心房及心室，在心室負(fù)荷增加、心室容積擴(kuò)張時由心室肌細(xì)胞直接分泌，可明顯降低全身、肺血管阻力，減少靜脈回流量，提高心排血量，增加腎血流量，提高腎小球濾過率，以促進(jìn)排尿，減輕心臟負(fù)荷[15-17]。AMI早期心室舒縮功能急劇下降、梗死部位心肌缺血缺氧誘導(dǎo)BNP快速釋放入血，引起血清BNP水平增高，本研究同樣觀察到AMI患者血清BNP水平顯著高于對照組?，F(xiàn)有研究顯示血清BNP水平與心室負(fù)荷、梗死面積、左心室功能障礙程度有關(guān)[18]；郜攀等[19]發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平隨著冠心病患者SYNTAX評分的增加而增高。本研究進(jìn)一步觀察不同冠脈狹窄程度組患者血清BNP水平差異，發(fā)現(xiàn)B組患者血清BNP水平高于A組，說明BNP水平與AMI患者冠脈狹窄率有關(guān)，經(jīng)Logistic回歸分析最終證實血清BNP水平升高是AMI患者冠脈狹窄率≥70.00%的主要危險因素之一，提示血清BNP水平可作為AMI患者冠脈狹窄程度的預(yù)測指標(biāo)。冠脈狹窄促使BNP合成的機(jī)制有以下幾點：(1)冠脈狹窄或阻塞時心肌嚴(yán)重缺血缺氧，激活缺氧誘導(dǎo)因子(HIF-1α)和啟動子低氧效應(yīng)元件466 nt，啟動BNP基因轉(zhuǎn)錄，直接誘導(dǎo)BNP合成[20]。(2)心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌梗死區(qū)和非梗死區(qū)交界處心肌運動不協(xié)調(diào)，因牽拉作用致使室壁張力增加，間接引起B(yǎng)NP合成[21]。BNP水平與心肌缺血缺氧程度呈正相關(guān)[22]，因此冠脈狹窄率越高，BNP水平越高。本研究結(jié)果顯示BNP對AMI患者冠脈狹窄程度具有較高診斷效能，血清BNP預(yù)測AMI患者冠脈狹窄率≥70.00%的閾值為214.25 pg/mL，靈敏度為88.24%，特異度為80.00%。

本研究觀察吸煙、年齡、高血壓、糖尿病、UA、FPG、HbA1c、SYNTAX 積分、LVEF均與AMI患者狹窄率有關(guān)，其中高水平的UA及SYNTAX 積分是AMI患者冠脈狹窄率≥70.00%的危險因素。臨床對于具有高危因素的AMI患者應(yīng)積極控制危險因素，可延長患者生存時間和降低心血管意外風(fēng)險。

綜上所述，cTnT、BNP與AMI患者冠脈狹窄程度存在密切關(guān)系，可作為評估AMI患者冠脈狹窄程度的敏感指標(biāo)，監(jiān)測血清cTnT、BNP水平可指導(dǎo)臨床實踐，預(yù)測患者預(yù)后。本研究納入樣本例數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計學(xué)偏倚，希望在以后研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本例數(shù)，納入更多生化指標(biāo)，為AMI患者冠脈狹窄程度的評估提供可靠參考和指導(dǎo)。