史小華，丁 玲

1.中航工業(yè)西安醫(yī)院超聲科，陜西西安 710077；2.陜西省森工醫(yī)院B超室，陜西西安 710300

蛔蟲是一種寄生于人體內(nèi)的蟲體，尤其在腸腔中寄居率高，6～8歲兒童為腸道蛔蟲癥的易感人群[1-2]。病原學(xué)檢查與血常規(guī)檢查為臨床診斷兒童腸道蛔蟲癥的主要方法，其中病原學(xué)檢查是通過在顯微鏡下觀察患兒排泄物中的蛔蟲卵進行診斷，血常規(guī)檢查是通過觀察患兒血液中白細胞與嗜酸性粒細胞數(shù)量進行診斷，兩者診斷準確率不高。而超聲作為一種無創(chuàng)檢查方法，為腸道蛔蟲癥提供了新的診斷途徑，經(jīng)腹部高頻超聲診斷時，分辨率明顯提高，可清晰顯示腸腔與腸內(nèi)容物回聲變化[3]。本文主要分析高頻超聲對兒童腸道蛔蟲癥的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2018年12月中航工業(yè)西安醫(yī)院與陜西省森工醫(yī)院收治的疑似腸道蛔蟲癥患兒86例為研究對象。納入標準：(1)入院時有不同程度上腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、呻吟癥狀，嚴重者吐出膽汁或蛔蟲；(2)入院后進行病原學(xué)檢查，取新鮮糞便分別以改良加藤法、涂片法及鹽水浮聚法進行檢測；(3)患兒家屬對本研究內(nèi)容知情，且簽署知情同意書。排除標準：(1)配合依從性差的患兒；(2)同時合并其他腸道疾病的患兒；(3)心臟病、惡性腫瘤患兒。其中男46例，女40例；年齡3～13歲，平均(8.06±0.87)歲；居住地：農(nóng)村49例，城鎮(zhèn)37例；發(fā)病至就診時間30 min至4 d，平均(2.53±0.27)d。

1.2方法

1.2.1檢查方法 應(yīng)用邁瑞Resona7及Philips DH11型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率4～10 MHz，進行腸道蛔蟲癥檢查?；純喝⊙雠P位，將腹部充分暴露，移動探頭，將探頭放置在左側(cè)，自左向右、自上而下連續(xù)做斜、切、橫多切面全腹部掃描，檢查腸腔內(nèi)情況，觀察膽囊、肝內(nèi)外膽管、肝內(nèi)情況及是否有腸管擴張，腸道間隙是否存在游離的液體、膽道是否已梗阻，若發(fā)現(xiàn)梗阻，則確定梗阻程度、位置及性質(zhì)，觀察膽管是否擴張、腸道內(nèi)是否有條狀回聲、膽囊大小、壁厚等，更換高頻探頭，調(diào)整掃查深度，為避開腸道氣體可飲溫開水400～500 mL，觀察胃腸壁與胃腸腔內(nèi)情況，對于圓點狀、圓圈狀回聲帶，采用側(cè)動探頭觀察其連續(xù)性與完整性，記錄病變部位與數(shù)目。

1.2.2臨床確診標準 依據(jù)患者癥狀、體征及聯(lián)合各項檢查(糞便檢查、顯微鏡檢查及血常規(guī)檢查結(jié)果等)方式進行判斷，有反復(fù)發(fā)作的上腹部或臍周腹痛，伴惡心、嘔吐或睡眠不安、哭鬧等，同時若糞便檢查找到蛔蟲卵或蟲體，或有嘔吐蛔蟲、排蛔蟲史等，并且顯微鏡下發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵，然后予以血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血液中白細胞與嗜酸性粒細胞數(shù)量顯著增多，即可診斷為腸道蛔蟲癥[4]。其中，單純顯微鏡診斷標準：鏡下見蛔蟲卵；單純血常規(guī)檢查：患兒血液中白細胞與嗜酸性粒細胞數(shù)量顯著增多。

1.3觀察指標 比較病原學(xué)診斷、血常規(guī)診斷及高頻超聲的診斷價值，并分析其超聲影像特點，同時記錄患兒預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床確診結(jié)果 86例患兒中，經(jīng)臨床確診為腸道蛔蟲癥60例(69.77%)，其中小腸蛔蟲31例(51.67%)、空腸蛔蟲14例(23.33%)、回腸蛔蟲4例(6.67%)、十二指腸蛔蟲11例(18.33%)，非腸道蛔蟲癥26例(30.23%)。

2.2診斷結(jié)果比較 病原學(xué)檢查顯示腸道蛔蟲癥43例，診斷準確43例，見表1；血常規(guī)檢查示腸道蛔蟲癥52例，診斷準確44例，見表2；高頻超聲檢查示腸道蛔蟲癥54例，診斷準確53例，見表3。高頻超聲診斷腸道蛔蟲癥的靈敏度高于病原學(xué)檢查、血常規(guī)檢查，高頻超聲、病原學(xué)檢查的特異度高于血常規(guī)檢查(P<0.05)，高頻超聲的特異度較病原學(xué)檢查略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高頻超聲診斷準確度略高于病原學(xué)檢查，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 病原學(xué)檢查與臨床確診結(jié)果對照(n)

表2 血常規(guī)檢查與臨床確診結(jié)果對照(n)

表3 高頻超聲檢查與臨床確診結(jié)果對照(n)

表4 病原學(xué)檢查、血常規(guī)檢查及高頻超聲檢查的診斷價值分析(%)

注：與高頻超聲檢查比較，*P<0.05。

2.3高頻超聲影像特點 高頻超聲可見兒童腸道內(nèi)有一條或多條蛔蟲，中央腔體呈低至中等回聲，聲像圖腸管長軸切面可見蛔蟲體壁呈兩條平行的高回聲亮線，經(jīng)蛔蟲中心的切面呈“三線”結(jié)構(gòu)，未通過蛔蟲中心的切面表現(xiàn)為“雙線”結(jié)構(gòu)，在聲束與蟲體垂直時表現(xiàn)更突出，在部分小腸擴張患兒中，小腸黏膜皺襞長軸與小腸相垂直，蛔蟲內(nèi)徑1～8 mm，長11～60 mm，形態(tài)各異，呈平直或自然不規(guī)則卷曲狀。見圖1。

注：A為超聲顯示為“三線征”，圖中↓所示；B為超聲顯示胃壁的五層結(jié)構(gòu)，圖中所示，也可見“雙線征”(△)與“單線征”(◇)；C為超聲見蟲體彎曲(箭頭所示)；D為膽總管內(nèi)回聲聲像圖。

圖1超聲影像圖

2.4預(yù)后情況分析 54例腸道蛔蟲癥患兒經(jīng)服用驅(qū)蟲藥對癥支持治療后痊愈，其余6例咳嗽、腹瀉、腹痛等癥狀消失或緩解，超聲復(fù)查，小腸內(nèi)蛔蟲平行高回聲光帶消失。

3 討 論

人體腸道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)環(huán)境偏堿，而蛔蟲喜鉆孔，有喜堿惡酸的習性，因此蛔蟲容易寄生在腸道而發(fā)生腸道蛔蟲癥。此外生活環(huán)境不衛(wèi)生、飲用不潔凈的水與食用過期變質(zhì)的食物均為誘發(fā)該病的主要原因，幼兒身體尚處于快速發(fā)育階段，免疫力較差，容易罹患腸道蛔蟲癥等傳染性疾病[5]。以往采用的病原學(xué)及血常規(guī)檢查無法對腸道內(nèi)蛔蟲數(shù)目與所在部位進行準確診斷，而高頻超聲分辨力高，具有無創(chuàng)性、可重復(fù)檢查等特點，能為臨床及時觀察腸道蛔蟲癥病情并予以驅(qū)蟲治療創(chuàng)造條件，可作為臨床診斷小兒腸道蛔蟲癥的首選檢查方法[6]。如董彥等[7]的研究中，超聲檢查共發(fā)現(xiàn)腸道蛔蟲癥81例，認為該方法有檢測迅速、可靠性強、重復(fù)性佳、無痛苦等優(yōu)勢，但目前關(guān)于高頻超聲對兒童腸道蛔蟲癥的診斷價值報道少見。

本研究顯示，經(jīng)臨床確診為腸道蛔蟲癥的60例患兒中小腸蛔蟲31例(51.67%)、空腸蛔蟲14例(23.33%)、回腸蛔蟲4例(6.67%)、十二指腸蛔蟲11例(18.33%)，與熊智紅等[8]的研究結(jié)果相似，說明對于腸道蛔蟲癥患兒而言，蛔蟲通常情況或多數(shù)情況下均位于小腸內(nèi)，部分位于空腸、回腸。此外小兒腹部腹壁較薄，前后徑較小，對穿透性要求極低，本研究與熊智紅等[8]的研究不同在于，采用的是高頻超聲(頻率在7 MHz以上)，分辨率高，較適合觀察小兒腹部，可清晰顯示腸管內(nèi)蛔蟲蟲體回聲特征，且能觀察是否存在梗阻性的腸管擴張[9]。

方寅等[10]的研究顯示，高頻超聲診斷腸道蛔蟲的符合率(97.8%)高于病原學(xué)檢查(77.66%)、血常規(guī)檢查(84.0%)，而高頻超聲誤診率(2.2%)低于后兩者(13.8%、8.5%)，高頻超聲漏診率(0.0%)也較后兩者(8.5%、7.4%)低，說明高頻超聲對腸道蛔蟲的診斷價值較好。本研究中高頻超聲診斷腸道蛔蟲癥的靈敏度、特異度、準確度分別為88.33%、96.15%、90.70%，其診斷靈敏度高于病原學(xué)檢查、血常規(guī)檢查，高頻超聲、病原學(xué)檢查診斷特異度高于血常規(guī)檢查，這與上述報道結(jié)果相似，表明高頻超聲對兒童腸道蛔蟲癥的診斷價值高于病原學(xué)檢查與血常規(guī)檢查。臨床上診斷蛔蟲病的重要方法是檢查糞便，彩色多普勒超聲主要用于診斷移位蛔蟲癥，高頻超聲下圖像清晰、探頭頻率及分辨率高，借助超聲可較好地顯示蛔蟲成蟲圖像、狀態(tài)、數(shù)目與所在部位，讓臨床醫(yī)生準確、直觀地判斷蛔蟲在腸道中的位置，從而知道蛔蟲的動態(tài)與變化情況，繼而更好地進行治療。而高頻超聲診斷出現(xiàn)誤診、漏診的原因可能有：(1)患兒皮下脂肪厚、腸道積氣影響診斷，本研究中患兒年齡大多為10歲以下，腹壁相對較薄，腸腔氣體感染相對較小，檢查時適當予以探頭加壓可減少周圍腸腔氣體干擾，晨起空腹檢查或適量飲水后檢查能較好地顯示腸腔內(nèi)蛔蟲形狀與蠕動情況，并初步診斷是否合并腸梗阻。(2)超聲醫(yī)生的經(jīng)驗不豐富，掃查不全面，未考慮到蛔蟲存在的可能，也會導(dǎo)致漏診、誤診。本研究中在部分小腸擴張患兒中，小腸黏膜皺襞長軸與小腸相垂直，而蛔蟲蟲體長軸與小腸長軸一致，檢驗中需注意兩者的鑒別，超聲醫(yī)師對此特點的認識不足也可能是導(dǎo)致漏診原因。(3)高頻超聲穿透力差，經(jīng)腹部低頻超聲分辨率相對較低，小腸空虛時管壁重疊，超聲縱斷面類似雙線，同腸道蛔蟲的超聲縱斷面“雙線征”類似，容易誤診，本研究有觀察到未通過蛔蟲中心的切面表現(xiàn)為“雙線”結(jié)構(gòu)，因此超聲醫(yī)師在檢查過程中排除兒科常見腹痛性疾病的同時，也需重點注意腸腔內(nèi)有無“雙線征”。

本研究顯示，高頻超聲可見兒童腸道內(nèi)有一條或多條蛔蟲，中央腔體呈低至中等回聲，聲像圖腸管長軸切面可見蛔蟲體壁呈兩條平行的高回聲亮線，經(jīng)蛔蟲中心的切面呈“三線”結(jié)構(gòu)，未通過蛔蟲中心的切面表現(xiàn)為“雙線”結(jié)構(gòu)，在聲束與蟲體垂直時表現(xiàn)更突出，蛔蟲內(nèi)徑1～8 mm，長11～60 mm，形態(tài)各異，呈平直或自然不規(guī)則卷曲狀，腸道蛔蟲最典型征象為膽道內(nèi)雙線狀強回聲帶或等號樣強回聲，這與梁淑英[11]的觀察結(jié)果相似。說明高頻超聲診斷兒童腸道蛔蟲癥有一定的影像學(xué)特征，經(jīng)高頻超聲若觀察到活體蛔蟲的蠕動基本可確診。胃腸道空虛時則可見纖細的短線條狀高回聲，間或兩條細小的短線狀可呈“雙線征”，形成的皺裂與胃腸壁垂直，可隨腸管蠕動而間距發(fā)生變化，蛔蟲的聲像圖則有一定特異性，超聲顯像下蛔蟲有蠕動發(fā)生，呈兩條平行高回聲光帶伴隨一低回聲中心，其“雙線征”間距始終如一，呈一體運動，必要時可飲開水使胃腸充盈、皺褶伸展以助于鑒別。同時超聲操作也方便、快捷，對人體無痛，不存在創(chuàng)傷，能進行多次重復(fù)檢查，可對出現(xiàn)類似腹痛癥狀的疾病如闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等進行區(qū)分。值得注意的是高頻超聲穿透性不佳，高頻探頭顯示較粗的蟲體其縱切面與胃壁相似，也需加以鑒別[12]。有學(xué)者建議在高頻超聲診斷中，能利用不同頻段超聲的不同特點，將低頻超聲穿透性好與高頻超聲分辨率高的特點結(jié)合起來，利用低頻超聲探查患兒腸道擴張與積液情況，利用高頻超聲判斷腸道與蛔蟲的微觀結(jié)構(gòu)，避免腸道氣體、患兒肥胖、身體結(jié)構(gòu)與蛔蟲本身對診斷結(jié)果的影響，提高診斷準確率[13]。而本研究因條件受限，未做此方面的研究，因此后期可進一步開展研究。

綜上所述，高頻超聲在兒童腸道蛔蟲癥中有較好的診斷價值，且有一定的超聲影像學(xué)特征，能為臨床開展驅(qū)蟲治療提供有價值的信息，值得在臨床推廣實踐。