黃少隆，黃冬枚，郭文婷，鐘秀芳，李 明

1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東東莞 523808;2.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東東莞 523903

臨床研究表明，由于老年患者咽反射及咳嗽反射減弱，呼吸道黏膜漿液分泌物減少，導(dǎo)致含病原菌的分泌物排出困難，嚴(yán)重影響氣體交換，易發(fā)生肺部感染甚至呼吸衰竭[1]。另外，具有危重原發(fā)病的老年患者住院期間，不可避免地需接觸機(jī)械通氣、輸液、留置管等有創(chuàng)操作，在不同程度上破壞了呼吸道的天然免疫屏障，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率一直以來位居下呼吸道感染性疾病第1位[2]。肺部感染是老年住院患者需要面臨的最常見、最艱巨的挑戰(zhàn)之一，60歲以上的患者肺部感染病死率超過50%，同時(shí)年齡與病死率呈正相關(guān)[3]。老年患者與年輕者相比，臨床癥狀早期往往不明顯，基礎(chǔ)疾病多，身體功能差，病情進(jìn)展快。因此,及時(shí)掌握老年肺部感染患者病原菌的分布規(guī)律及其耐藥性,對(duì)臨床醫(yī)生合理、有效地選擇、使用抗菌藥物尤為重要[4]。為此本研究收集了東莞市第五人民醫(yī)院2016年2月至2019年2月住院部各科室老年患者送檢的痰標(biāo)本分離的病原菌及藥敏數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以期了解該院老年患者肺部感染病原菌的分布及耐藥情況，為臨床及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷和經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 詳細(xì)查閱病歷系統(tǒng)，對(duì)東莞市第五人民醫(yī)院2016年2月至2019年2月符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的老年患者的住院信息進(jìn)行篩選，包括年齡、性別、入院時(shí)間、臨床癥狀等。收集符合入組標(biāo)準(zhǔn)的老年肺部感染患者送檢的痰標(biāo)本所分離到的病原菌。研究對(duì)象平均年齡為(69.0±2.3)歲。

1.1.2儀器與試劑 法國生物梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)及配套試劑；哥倫比亞血平板、巧克力平板及沙保羅平板均購于廣州迪景公司。

1.1.3質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212，銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自廣東省臨床檢驗(yàn)中心。

1.2方法

1.2.1痰液標(biāo)本收集 未建立氣道的普通患者取痰液標(biāo)本前用清水反復(fù)漱口，隨后囑咐患者用力咳痰，并用無菌痰杯收集痰液；建立人工氣道者采用一次性痰液收集瓶或纖維支氣管鏡中配套的保護(hù)性毛刷收集痰液標(biāo)本。所取痰液標(biāo)本立即送往檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)。痰液標(biāo)本在病原菌培養(yǎng)前進(jìn)行涂片質(zhì)量篩查，低倍鏡下檢測(cè)白細(xì)胞>25個(gè)、鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)目<10個(gè)則確定為標(biāo)本合格。

1.2.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) VITEK 2 Compact對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析，有疑問結(jié)果時(shí)用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行復(fù)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1分離菌構(gòu)成 從老年感染患者送檢的痰標(biāo)本中分離到的病原菌共936株(除去重復(fù)菌株)，以革蘭陰性桿菌為主，占85.90%；其次是革蘭陽性球菌，占8.01%；真菌占4.59%，其中有18例患者為侵襲性曲霉菌感染；同時(shí)，有檢出少量的陽性桿菌及陰性球菌，占1.50%，11例陰性球菌均為卡他莫拉菌。結(jié)果見表1。

2.2主要革蘭陰性桿菌耐藥率 老年患者肺部感染分離的主要革蘭陰性桿菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌。銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、妥布霉素和哌拉西林耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物、阿米卡星及頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)的抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)米諾環(huán)素及頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感。肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株占38.24%。結(jié)果見表2。

2.3主要革蘭陽性球菌耐藥率 老年患者肺部感染分離的主要革蘭陽性球菌為金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，現(xiàn)將所分離的鏈球菌合并一起分析耐藥性。金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素耐藥率相對(duì)較高，對(duì)莫西沙星的耐藥率相對(duì)較低；鏈球菌屬對(duì)四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素和克林霉素耐藥率較高，對(duì)青霉素、氯霉素和阿莫西林/克拉維酸耐藥率較低。金黃色葡萄球菌與鏈球菌屬均尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素或利奈唑胺的菌株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為65.12%。β-溶血性鏈球菌對(duì)青霉素均敏感，肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸及頭孢噻肟敏感率均高。結(jié)果見表3。

表1 老年患者肺部感染分離菌構(gòu)成

表2 老年患者肺部感染分離的主要革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表3 老年患者肺部感染分離的主要革蘭陽性球菌耐藥率(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

2.4主要來源及相關(guān)指標(biāo)分析 研究對(duì)象分離的936株菌中，主要來自呼吸內(nèi)科和重癥ICU兩個(gè)科室，其分布見圖1。同時(shí)，肺部感染的老年患者均具有一定的肺外合并癥和其他指標(biāo)異常。72.97%的患者合并有肝功能不全，41.56%患者有高血壓。其中有167株菌(17.84%)的患者出現(xiàn)了血培養(yǎng)陽性，同時(shí)降鈣素原升高的患者達(dá)35.9%。

圖1 老年患者肺部感染標(biāo)本主要送檢科室構(gòu)成

3 討 論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國老年肺部感染病死率達(dá)20%～30%[6]，其特殊的身體條件是高病死率的重要原因之一[7]，因此是否能夠及時(shí)正確進(jìn)行抗感染是治療的核心和影響預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)纖維支氣管鏡收集感染肺部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)是獲得致病菌的主要方法，而藥敏試驗(yàn)是抗菌藥物有效利用的前提與保證[8]。

本次研究共收集936株病原菌。在這936株分離菌中，以革蘭陰性桿菌為主(85.90%)，其次是革蘭陽性球菌(8.01%)，少量真菌(4.59%)及其他細(xì)菌(1.50%)，這與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道基本一致[9]。936株病原菌分離率排名前5位的菌株依次是銅綠假單胞菌(32.91%)，鮑曼不動(dòng)桿菌(28.10%)，肺炎克雷伯菌(10.90%)，大腸埃希菌(5.02%)及金黃色葡萄球菌(4.60%)。銅綠假單胞菌屬于產(chǎn)生物膜類致病菌，308株中出現(xiàn)了40%左右的黏液型菌株，因此其更不易被呼吸道天然防御系統(tǒng)清除。李欣影等[10]測(cè)定顯示，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟、氨曲南耐藥率高，對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率較低。而本研究中銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、妥布霉素和哌拉西林耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物較敏感。出現(xiàn)此差異可能與人群、地區(qū)及抗菌藥物的使用量相關(guān)[11]。此次分離的鮑曼不動(dòng)桿菌占28.1%，其為條件致病菌，出現(xiàn)高感染率可能與老年人身體特殊性有關(guān)，此次研究顯示鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥狀況十分嚴(yán)重，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率(60.83%)遠(yuǎn)高于熊鶯等[12]報(bào)道的8.9%,原因可能與本研究分離的鮑曼不動(dòng)桿菌主要來自呼吸科及重癥ICU的老年患者有關(guān)。對(duì)米諾環(huán)素(17.87%)、阿米卡星(19.39%)及頭孢哌酮/舒巴坦(25.1%)耐藥率尚可。鮑曼不動(dòng)桿菌的廣泛耐藥現(xiàn)象使臨床治療常需采用兩藥聯(lián)合方案甚至是三藥聯(lián)合方案[13]。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs陽性菌株占38.24%，但對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟等較敏感，對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星最敏感，可作為首選藥物。值得注意的是，雖然對(duì)阿米卡星耐藥率均較低，但因其有一定腎毒性，老年患者特別是有腎臟基礎(chǔ)疾病的老年患者需謹(jǐn)慎使用。主要分離的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌及鏈球菌，MRSA檢出率較高，為65.12%，MRSA菌株對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素均具有較高耐藥性。分離的鏈球菌主要包括肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、咽峽炎鏈球菌及無乳鏈球菌。研究顯示，約50%的重癥肺炎由肺炎鏈球菌引起[14]。肺炎鏈球菌具有多個(gè)血清型，其致病毒力因子主要是莢膜，感染者均出現(xiàn)胸部X線影像的改變，且近年來我國肺炎鏈球菌耐藥性呈明顯上升趨勢(shì)，導(dǎo)致臨床治療難度增加。β-溶血性鏈球菌對(duì)青霉素均敏感，肺炎鏈球菌均對(duì)阿莫西林/克拉維酸及頭孢噻肟敏感率高，可作為首選用藥。總體上此次分離的革蘭陽性球菌對(duì)四環(huán)素類及氨芐西林耐藥率較高，尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀或利奈唑胺的菌株。本研究顯示，老年人的真菌感染時(shí)常與其他細(xì)菌出現(xiàn)混合感染現(xiàn)象，18例侵襲性真菌性肺炎的患者基礎(chǔ)狀態(tài)差且臨床癥狀遷延，住院時(shí)間大于4周。長期臥床、誤吸等因素導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生肺部感染,長期使用抗菌藥物,致菌群失調(diào)易引發(fā)真菌感染[15]。因此對(duì)抗菌藥物治療無效的患者，應(yīng)考慮發(fā)生了真菌感染的可能，留取深部痰培養(yǎng)盡早確認(rèn)與治療，從而降低病死率。

本次研究對(duì)象主要來自呼吸內(nèi)科、重癥ICU、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科及感染科，占90%以上，其分布特點(diǎn)主要與老年人易患心血管與代謝類疾病有關(guān)。其中有不少患者基礎(chǔ)狀態(tài)較差，輾轉(zhuǎn)于不同科室，因此統(tǒng)計(jì)過程中可能會(huì)造成一定的誤差。同時(shí)筆者還發(fā)現(xiàn)，肺部感染的老年患者均具有一定的肺外合并癥和其他指標(biāo)異常。主要的肺外合并癥為高血壓、腎功能不全、肝功能不全、糖尿病及其他部位感染，其中有167株菌(17.84%)的患者出現(xiàn)了血培養(yǎng)陽性，肺部感染極有可能是細(xì)菌入血的主要途徑。聯(lián)合其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者感染狀況進(jìn)行評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn),降鈣素原作為細(xì)菌感染標(biāo)記物可用于肺部感染的臨床診斷,并和感染程度及預(yù)后密切相關(guān)[16]。

綜上所述，本研究通過對(duì)東莞市第五人民醫(yī)院連續(xù)3年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，引起老年患者肺部感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，且耐藥性存在一定的差異，存在較大的治療難度。定期監(jiān)測(cè)老年患者病原菌的分布和耐藥性變化，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的用藥適應(yīng)證，對(duì)老年患者肺部感染的臨床診斷和治療有重要意義。