陳平 王兵 廖泉 梁日初

[摘要] 目的 探討阿托伐他汀對慢性硬膜下血腫患者鉆孔術(shù)后臨床療效的影響。 方法 選擇2014年1月～2019年5月于我院治療的慢性硬膜下血腫患者63例，按治療方式不同分為單純手術(shù)組（行鉆孔引流治療，n=30）和聯(lián)合治療組（鉆孔引流術(shù)后服用阿托伐他汀，n=33），對比分析兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及術(shù)后1個月mRS評分等。結(jié)果 聯(lián)合治療組術(shù)后有1例復(fù)發(fā)，單純手術(shù)組有7例復(fù)發(fā)，聯(lián)合治療組術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險低于單純手術(shù)組（P=0.042<0.05）;兩組術(shù)后1個月mRS評分及并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 慢性硬膜下血腫患者鉆孔術(shù)后使用阿托伐他汀可明顯降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率，且不增加患者術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫;阿托伐他汀;鉆孔引流;復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0004-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of atorvastatin on the clinical efficacy of patients with chronic subdural hematoma after drilling. Methods 63 patients with chronic subdural hematoma who were treated in our hospital from January 2014 to May 2019 were selected， and divided into two groups according to different therapeutic regimens， namely the group treated by drilling and drainage alone（n=30） and the combination therapy group given atorvastatin after drilling and drainage（n=33）. The postoperative recurrence， complications and 1 month postoperative mRS score were compared and analyzed between the two groups. Results There was 1 case of postoperative recurrence in the combination therapy group and 7 cases of postoperative recurrence in the group treated by drilling alone. The risk of postoperative hematoma recurrence in the combination therapy group was lower than that in the group treated by drilling alone （P=0.042<0.05）. There were no significant differences in 1 month postoperative mRS score， mortality， and incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion The use of atorvastatin after drilling for patients with chronic subdural hematoma can significantly reduce the recurrence rate of postoperative hematoma， without increasing postoperative complications.

[Key words] Chronic subdural hematoma; Atorvastatin; Drilling and drainage; Recurrence

慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，不同研究報道其一般人群發(fā)病率為1/（10萬～14.1）萬，患病人群以老年人居多，隨著人口老齡化的加重，可以預(yù)見CSDH的患病率將進一步增高[1-3]。目前鉆孔引流是CSDH的主要治療手段，該術(shù)式簡便、微創(chuàng)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，據(jù)相關(guān)研究報道為5%～30%[4-5]。如何更好提高CSDH患者手術(shù)效果和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是神經(jīng)外科醫(yī)師所面臨的難題。CSDH發(fā)生的具體機制不詳，現(xiàn)有研究認為局部炎癥及新生內(nèi)膜血管形成機制的缺陷與CSDH的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[6-8]。阿托伐他汀鈣片具有抗炎及促血管生成的作用[9-10]，其應(yīng)用于CSDH患者可能有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究旨在探討阿托伐他汀鈣片對CSDH鉆孔術(shù)后患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2019年5月于我院接受鉆孔治療且能追溯其術(shù)后至少1個月隨訪影像學(xué)資料的CSDH患者63例作為研究對象，以術(shù)后是否服用阿托伐他汀鈣片分為聯(lián)合治療組與單純手術(shù)組。聯(lián)合治療組33例，男26例，女7例;年齡43～86歲，平均（68.27±10.90）歲;術(shù)前GCS評分12～15分，平均（14.85±0.62）分;血腫厚度12.4～41.0 mm，平均（24.12±6.50）mm;中線移位3.3～16.6 mm，平均（10.27±3.05）mm。單純手術(shù)組30例，男22例，女8例;年齡37～84歲，平均（68.60±11.47）歲;術(shù)前GCS評分9～15分，平均（14.60±1.22）分;血腫厚度14.5～37.1 mm，平均（24.11±5.97）mm;中線移位0～14.4 mm，平均（9.04±3.52） mm。兩組患者性別、年齡、術(shù)前GCS評分、血腫厚度及中線移位程度等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者在局麻或全麻下行鉆孔引流術(shù)，依據(jù)術(shù)前CT或MRI所示以血腫最大層面所在頭部體表部位為鉆孔點，一般為頂結(jié)節(jié)前方約2 cm部位，行一約3 cm的縱向切口，鉆孔后形成直徑約1.5 cm的骨孔，電凝硬膜后切開硬膜及血腫包膜的壁層，于血腫腔置入12號引流管引流并以常溫生理鹽水沖洗血腫腔直至沖洗液變清亮，然后于血腫腔放置引流管，術(shù)后引流24～48 h，待引流液無明顯增多時予以拔除。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予適量補液促進腦膨脹等對癥治療，聯(lián)合治療組術(shù)后在此基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093819，20 mg/片），口服，1次/日，每次20 mg，持續(xù)服用1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：復(fù)發(fā)，隨訪期內(nèi)同側(cè)再次出現(xiàn)血腫且合并神經(jīng)功能缺損癥狀需干預(yù)治療;次要指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥（肺炎、尿路感染、下肢靜脈血栓、切口感染、癲癇及腦實質(zhì)損傷等）、術(shù)后死亡率及術(shù)后1個月mRS評分[11]。評分標(biāo)準具體如下：完全沒有癥狀為0分;輕微癥狀，但日常工作或生活不受限為1分;輕度殘障，不能正常工作但生活可自理為2分;中度殘障，生活不能完全自理，但可行走為3分;重度殘障，失去行走能力為4分;嚴重殘障，大小便失禁，臥床不起為5分;死亡為6分。

1.4 隨訪

納入研究的患者術(shù)后隨訪時間范圍為1～27個月，均于門診予以復(fù)查頭部CT。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要指標(biāo)比較

單純手術(shù)組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為23.3%，聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率為3.0%，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)的時間均在1個月內(nèi)，其復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者次要指標(biāo)比較

兩組術(shù)后均無死亡病例，兩組患者術(shù)后復(fù)查未見腦實質(zhì)損傷，無切口感染、癲癇及下肢靜脈血栓的發(fā)生。聯(lián)合治療組有4例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部或尿路感染，而單純手術(shù)組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.411），兩組術(shù)后1個月mRS評分比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.177）。見表3。

3 討論

目前鉆孔引流術(shù)是治療CSDH的主要方式，但因術(shù)后較高的血腫復(fù)發(fā)率導(dǎo)致其療效難以使人滿意。CSDH的患病人群中以老年人居多，相當(dāng)部分老年人患有多種基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)弱、手術(shù)耐受能力差，因此對癥狀較輕微的CSDH老年患病人群，可能藥物治療比鉆孔手術(shù)更為可取。正是上述問題的存在迫使人們探尋藥物治療CSDH的可能，其中包括糖皮質(zhì)激素、氨甲環(huán)酸及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物[12-14]。但這些藥物均存在明顯的副作用，如使用糖皮質(zhì)激素可能增加消化道出血及感染的風(fēng)險，而使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑則難以避免其對血壓的影響。因此，本研究旨在分析阿托伐他汀用于CSDH患者鉆孔術(shù)后的有效性及安全性。結(jié)果提示CSDH患者鉆孔術(shù)后使用阿托伐他汀可以明顯降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率，且不增加患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后死亡率。

Tang R等[15]通過多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)服用阿托伐他汀可降低CSDH鉆孔術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但該研究中阿托伐他汀的使用是依據(jù)研究者經(jīng)驗而定，存在一定的選擇偏倚;而本研究中兩組患者臨床基線特征無明顯差異，可降低使用阿托伐他汀的選擇偏倚。徐建波等[16]研究發(fā)現(xiàn)血腫量較大的CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。聯(lián)合治療組患者術(shù)后殘余血腫完全吸收的時間短于單純鉆孔組，由此我們推測阿托伐他汀可能通過促進硬膜下血腫的吸收，減少血腫量從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)。Xu M等[17]發(fā)表一篇關(guān)于阿托伐他汀治療CSDH的回顧性分析研究，也發(fā)現(xiàn)無論是保守或手術(shù)治療的CSDH患者服用阿托伐他汀后血腫均明顯減少，甚至保守患者在持續(xù)服用阿托伐他汀期間其硬膜下血腫均完全吸收從而避免了手術(shù)。Wang D等[18]通過構(gòu)建動物模型發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀主要通過抑制硬膜壁局部炎癥反應(yīng)而促進血腫的吸收。國內(nèi)外現(xiàn)有研究提示慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)與血腫壁上血管再生障礙有關(guān)[19-20]，而阿托伐他汀在腦卒中研究模型中被發(fā)現(xiàn)存在促進血管再生的功能[21，22]，我們據(jù)此認為阿托伐他汀可能通過促進血腫壁血管成熟、減少血腫壁滲出從而降低CSDH術(shù)后的復(fù)發(fā)率。綜合目前研究可以看出，阿托伐他汀不僅可以促進硬膜下血腫的吸收，同時還能減少血腫壁的滲出，其通過這兩方面的途徑來降低CSDH患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的幾率。

本研究中兩組患者術(shù)后均未產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，均無患者死亡，聯(lián)合治療組的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.1%，單純手術(shù)組為3.3%，兩組間比較差異不顯著。Ducruet AF等[23]研究CSDH患者手術(shù)風(fēng)險，其發(fā)現(xiàn)鉆孔術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.3%，死亡率高達3.2%，對比Ducruet的研究可以發(fā)現(xiàn)本研究中服用阿托伐他汀后并沒有明顯增加術(shù)后風(fēng)險。本研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組患者術(shù)后1個月mRS評分較單純手術(shù)組無明顯差異，兩組患者術(shù)前GCS評分較低的患者術(shù)后隨訪中均能達到生活自理水平，提示CSDH患者只要及時解除血腫占位效應(yīng)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)一般都較好，從側(cè)面說明CSDH治療的關(guān)鍵不僅在于清除血腫恢復(fù)神經(jīng)功能更在于降低復(fù)發(fā)避免再次甚至多次手術(shù)的風(fēng)險。

綜上所述，阿托伐他汀是一種安全有效可降低CSDH鉆孔患者術(shù)后復(fù)發(fā)的藥物，建議CSDH患者術(shù)后常規(guī)服用阿托伐他汀。本研究屬于回顧性研究，樣本量少，影響其統(tǒng)計效能，期待國內(nèi)開展多中心隨機試驗進一步驗證阿托伐他汀的功效。

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[23] Ducruet AF，Grobelny BT，Zacharia BE，et al. The surgical management of chronic subdural hematoma[J]. Neurosurgical Review，2012，35（2）：155-169.

（收稿日期：2019-12-27）