張海琴 何怡 張麗

摘 要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速增長，城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，老齡化社會(huì)深入發(fā)展，以家庭為單位的人口流動(dòng)已成為突出現(xiàn)象，同時(shí)來城市與子女共同生活而戶籍在農(nóng)村的老年群體——隨遷老人的規(guī)模日益龐大。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》顯示，老年流動(dòng)人口規(guī)模從2000年的503萬人增加至2015年的1 304萬人，年均增長6.6%。隨遷老人作為新型的邊緣弱勢人群，患慢性病風(fēng)險(xiǎn)較高，再加上異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷存在一定的不便，隨遷老人的衛(wèi)生服務(wù)利用面臨著諸多難題。本文利用Andersen模型從傾向特征、能力資源、需要因素三方面研究隨遷老人在門診、住院、預(yù)防保健服務(wù)利用的現(xiàn)狀及影響因素，同時(shí)引用社會(huì)共治理論，從政府衛(wèi)生部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)人等多方面提出改進(jìn)策略，旨在為提高隨遷老人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：Andersen模型;隨遷老人;衛(wèi)生服務(wù)利用

一、核心概念界定

Andersen模型是衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)典模型之一，常應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)研究和衛(wèi)生體系評(píng)價(jià)。Andersen模型是1968年由美國芝加哥大學(xué)教授Andersen博士提出的，該模型表明，個(gè)人利用衛(wèi)生服務(wù)的意愿主要受傾向性特征、能力資源和需要因素3方面的影響[1-5]。

隨遷老人是來城市與子女一起生活而戶籍在農(nóng)村的老年群體，是我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展以及城市化的產(chǎn)物。大量的老年人離開家鄉(xiāng)，舉家遷移到異地生活，與子女團(tuán)聚、幫忙照顧孩子或異地養(yǎng)老，形成了老年人口隨子女流動(dòng)的現(xiàn)象。

衛(wèi)生服務(wù)利用是指在衛(wèi)生服務(wù)需要和供給相互作用下實(shí)際發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量，能夠直接反映衛(wèi)生系統(tǒng)為全體居民提供衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和工作效率，間接反映衛(wèi)生系統(tǒng)通過衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民健康狀況的影響，主要包括門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用和預(yù)防保健服務(wù)利用3方面。

二、研究方法

（一）對(duì)象

本文從鎮(zhèn)江市、蘇州市分別選取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本社區(qū)，每個(gè)樣本社區(qū)分別隨機(jī)選取40名隨遷老人，共160名隨遷老人作為調(diào)查對(duì)象，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷和訪談提綱，開展隨遷老人衛(wèi)生服務(wù)利用行為研究。同時(shí)，本文從門診服務(wù)利用（兩周內(nèi)就診、人均年就診次數(shù)）、住院服務(wù)利用（一年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)）、預(yù)防保健服務(wù)利用（接受健康教育、家庭探視、健康管理服務(wù)的次數(shù)）

3方面衡量隨遷老人衛(wèi)生服務(wù)利用行為情況[6-8]。

（二）方法

以Andersen模型為分析框架（見圖1），運(yùn)用Logistic回歸分析方法，選取傾向特征、能力資源、需要因素為自變量X，以隨遷老人衛(wèi)生服務(wù)利用效果為因變量Y，分析衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)影響因素的作用方向及影響程度。自變量具體指標(biāo)如下。①傾向特征：人口因素（年齡、性別）、社會(huì)結(jié)構(gòu)因素（受教育水平、婚姻狀況、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)）、健康信念（疾病防治知識(shí)、異地就醫(yī)政策的了解度）。②能力資源：家庭資源（經(jīng)濟(jì)收入、參保情況）、社區(qū)資源 （衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、醫(yī)院距離、就醫(yī)時(shí)間）。③需要因素：認(rèn)知需要（對(duì)自身疾病狀態(tài)和健康狀況的主觀判斷）、評(píng)估需要（醫(yī)生對(duì)患者健康狀況的客觀測量與專業(yè)評(píng)估）。Andersen模型表明：人們對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)利用是受服務(wù)利用的傾向、個(gè)人以及對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要共同影響的。

三、隨遷老人衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀

隨遷老人對(duì)流入地衛(wèi)生服務(wù)利用存在明顯不足，醫(yī)療保障以及異地就醫(yī)政策認(rèn)知度是主要影響因素。根據(jù)調(diào)查，56.23%的老人在患病兩周內(nèi)會(huì)到相應(yīng)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診，超過80.27%的隨遷老人參加了醫(yī)保，但其中93.44%的老人尚未辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，參保地點(diǎn)依然在老家，67.12%的隨遷老人對(duì)異地就醫(yī)政策以及流程不夠了解。由于受現(xiàn)行城鄉(xiāng)二元制的影響，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接復(fù)雜，異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷困難，且保銷比例各地均有差別。此外，異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷有一定的時(shí)間期限。隨遷老人大多患有慢性病，雖然對(duì)門診服務(wù)利用和預(yù)防保健服務(wù)的需求大大增加，但常常傾向于回到參保地就醫(yī)，相應(yīng)地減少對(duì)流入地的衛(wèi)生服務(wù)利用。

隨遷老人整體健康狀況較差，且健康意識(shí)薄弱，對(duì)慢性病管理關(guān)注度低，這與受教育水平、對(duì)自身健康狀況的判斷密切相關(guān)。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，至少有56.23%的隨遷老人飽受慢性病的困擾，大多數(shù)老人患有高血壓、糖尿病等一兩種常見疾病，只有33.56%的老人曾接受過兩次以上的社區(qū)健康教育講座、至少一次健康管理服務(wù)。多數(shù)隨遷老人沒有進(jìn)行定期體檢，不了解自身健康情況且對(duì)疾病管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠。受教育水平較高的退休職工比較重視慢病管理，能夠積極主動(dòng)尋醫(yī)求藥，充分利用衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)也會(huì)培養(yǎng)良好的生活方式，加強(qiáng)預(yù)防保健。此外，婚姻狀況、醫(yī)院距離、候診和就診時(shí)間對(duì)于隨遷老人衛(wèi)生服務(wù)利用是否有差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)不充分（P>0.05）。

隨遷老人對(duì)住院服務(wù)利用較少，老人經(jīng)濟(jì)水平和衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格在是否選擇住院服務(wù)在0.05水平上具有顯著差異。在160名隨遷老人中，13.75%在半年內(nèi)使用了流入地住院服務(wù)。隨遷老人大多為退休職工或鄉(xiāng)下農(nóng)民，主要依靠子女供養(yǎng)及個(gè)人儲(chǔ)蓄，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，收入來源途徑單一，難以支付日益增長的醫(yī)療費(fèi)用。

四、相關(guān)建議

政府要推動(dòng)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，加強(qiáng)部門合作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，要加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化，切實(shí)便利流動(dòng)人口和隨遷老人。目前，江蘇省開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的主要是二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)較少，這難以滿足不斷擴(kuò)大的基層群眾異地就醫(yī)需求。因此，需要加大工作力度推動(dòng)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，努力把更多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。與此同時(shí)，衛(wèi)生部門應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資力度，優(yōu)化資源配置，從而促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，保證隨遷老人健康服務(wù)的可及性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極開展健康體檢，建立健全隨遷老年人健康檔案，統(tǒng)計(jì)隨遷老人的人數(shù)，對(duì)隨遷老人的居住情況、身體狀況和聯(lián)系方式等基本情況進(jìn)行登記，充分掌握老年人的健康狀況。醫(yī)務(wù)人員也可以深入社區(qū)采用健康教育講座、宣傳欄等多種形式普及健康常識(shí)和防病知識(shí)，正確引導(dǎo)老年人合理使用衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)預(yù)防保健意識(shí)，更加關(guān)注自身健康狀況。社區(qū)開展隨訪、慢病管理和等服務(wù)，提供可及的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用，切實(shí)貫徹三級(jí)預(yù)防的基本原則。

隨遷老人應(yīng)不斷增強(qiáng)自我預(yù)防保健意識(shí)，通過多種途徑，如健康教育講座、電視節(jié)目、互聯(lián)網(wǎng)等獲取老年常見病、老年期的保健知識(shí)、衛(wèi)生常識(shí)、家庭急救等信息，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣和文明行為方式，合理膳食、適度體育鍛煉，從而不斷增強(qiáng)老人的疾病預(yù)防意識(shí)。同時(shí)，家屬應(yīng)多關(guān)注老人身心健康，承擔(dān)起贍養(yǎng)老人的義務(wù)和責(zé)任，并給予足夠的關(guān)心和照顧。

參考文獻(xiàn)：

[1]王博，吳瓊，張?zhí)O，等.人口老齡化背景下我國農(nóng)村隨遷老年人健康狀況及其影響因素的研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（2）：155-158.

[2]許志燕，張丹靈.多元視角下隨遷老人困境問題探析[J].科技風(fēng)，2019（24）：217.

[3]潘琳，吳群紅，鄭統(tǒng)，等.基于Anderson模型中國慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生，2013（24）：1-5.

[4]侯慧麗，李春華.身份、地區(qū)和城市——老年流動(dòng)人口基本公共健康服務(wù)的不平等[J].人口與發(fā)展，2019，25（2）：31-38.

[5]聶艷輝，吳美珍.積極老齡化視角下隨遷老人衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀研究——以廣州市番禺區(qū)為例[J].智庫時(shí)代，2018（29）：116-117.

[6]唐丹，王菲.流動(dòng)老人基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用及影響因素研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11（2）：17-22.

[7]杜本峰，曹桂，許鋒.流動(dòng)老年人健康狀況及醫(yī)療服務(wù)利用影響因素分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11（5）：10-16.

[8]秦衛(wèi)，田春榮，胡竣強(qiáng)，等.上海市閘北區(qū)共和新社區(qū)90歲以上老人衛(wèi)生服務(wù)需要與利用現(xiàn)狀[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2007（9）：27-28.