胡琦 朱定耀 黃上

摘要 從對(duì)朱克儉教授肝癌學(xué)術(shù)思想的剖析、臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)及典型病案分析3個(gè)方面梳理朱教授治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)特色?？偨Y(jié)朱教授治療肝癌立足于濕熱瘀毒結(jié)聚、肝脾氣血兩傷的關(guān)鍵病機(jī)，治療以解毒抗癌、消瘀散結(jié)、疏肝理脾為大法，以資臨床借鑒。

關(guān)鍵詞 肝癌;中醫(yī)藥;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);朱克儉;解毒抗癌;病機(jī);臨證經(jīng)驗(yàn);學(xué)術(shù)思想

Abstract This paper analyzes Professor ZHU Kejian′s experience in treating liver cancer from 3 aspects：the analysis of the academic thoughts of liver cancer， the summary of clinical experience and the analysis of typical medical records.It is concluded that Professor ZHU Kejian′s treatment of liver cancer is based on the accumulation of damp，heat， toxin， and the injury of liver， spleen， qi and blood.The treatment is the method of detoxifying and anticancer， dispersing the stagnated liver-energy and regulating spleen， which can be used for clinical references.

Keywords Liver cancer; Traditional Chinese medicine; Famous doctor experience; ZHU Kejian; Detoxification and anticancer; Pathogenesis; Clinical experience; Academic thought

有“癌中之王”之稱的肝癌位居我國(guó)十大惡性腫瘤之列，嚴(yán)重威脅人類生命健康。肝癌起病隱匿，病情進(jìn)展迅速，死亡率極高，自然生存期短[1]。近年來(lái)研究[2-4]顯示中醫(yī)藥防治肝癌已成為肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分。朱克儉教授為著名中醫(yī)學(xué)家歐陽(yáng)锜及湖湘歐陽(yáng)氏雜病流派傳承人，湖南省首批跨世紀(jì)中醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)有突出貢獻(xiàn)中青年專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。在其30余年的臨床工作中累積了豐富經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合方法診治肝癌。我有幸跟隨朱克儉老師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將其治療肝癌經(jīng)驗(yàn)特色總結(jié)于下。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī) 在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，雖無(wú)肝癌的病名，但根據(jù)其主要癥狀和體征，屬中醫(yī)“肝積”“臌脹”“癖黃”“肝壅”“癥瘕”“黃疸”等范疇。據(jù)《醫(yī)宗必讀·積聚》指出“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，說(shuō)明正氣虛弱，邪氣乘襲，蘊(yùn)結(jié)于肝，形成痞塊，乃致肝癌;《血證論》日：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間則結(jié)為癥瘕”;《諸病源候論·積聚病諸候》曰：“人之積聚癥瘕，皆由飲食不節(jié)，臟腑虛弱而生，久則成形”;《圣濟(jì)總錄》曰：“積氣在腹中……牢固推之不移者，癥也……”;《靈樞·百病始生》言：“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，則積皆成矣”。就其發(fā)生發(fā)展的原因，歸結(jié)為內(nèi)、外因素的共同作用，內(nèi)因即是臟腑氣血虛損，加之七情內(nèi)傷，情志抑郁;脾虛濕聚，痰濕凝結(jié);外因則為外感六淫乘虛入侵體內(nèi)，邪凝毒結(jié)，使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于肝，漸成癥積。

朱老師在傳承湖湘歐陽(yáng)氏雜病流派學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)30余年自身臨床反復(fù)實(shí)踐、思考和總結(jié)，認(rèn)為肝癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的主要病因病機(jī)為疫毒感染，遷延失治，嗜食醇酒厚味內(nèi)生濕熱蘊(yùn)毒等，以致癌毒久羈，損及肝脾，濕熱瘀毒結(jié)聚，氣血漸傷，瘀毒流注，其關(guān)鍵為濕熱瘀毒結(jié)聚，肝脾氣血兩傷。

2.2 治療原則 中醫(yī)對(duì)肝癌治療的認(rèn)識(shí)歷史悠久，經(jīng)各代醫(yī)家的不斷完善豐富，傳承留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《圣濟(jì)總錄》《張氏醫(yī)通》《金匱要略》等，在黃疸、膨脹、癥瘕、積聚等篇中，都對(duì)肝癌癥狀、病理和處理措施做了詳細(xì)的總結(jié);金代張子和指出“積聚陳荃于中，留結(jié)寒熱于內(nèi)，必用下之”;《圣濟(jì)總錄》云：“癥瘕癖積者……使氣血流通，則病可愈”;《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“大凡腹中有塊，不問(wèn)瘕瘕積聚，俱為惡候”。近年來(lái)肝癌的治療，臨床多采用辨證分型治療法則，常見的有扶正攻毒、滋陰養(yǎng)血、清熱解毒、健脾理氣、活血祛瘀等[5-10];臨床也可見健脾、清熱、祛瘀數(shù)法并用辨證施治者[11]。

朱老師認(rèn)為，癌毒與濕熱瘀結(jié)是肝癌發(fā)生、發(fā)展以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病機(jī)，治療過(guò)程中應(yīng)始終以解毒抗癌、消瘀散結(jié)為立法組方之重點(diǎn)。而“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”以及肝之疏泄、脾之健運(yùn)又是保持氣血運(yùn)行流暢，瘀毒可否羈留的重要環(huán)節(jié)，疏肝理脾之擇藥用方亦不可忽略。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

朱老師結(jié)合肝癌發(fā)現(xiàn)晚、發(fā)展快、治療難、預(yù)后差的特點(diǎn)，認(rèn)為治療上應(yīng)采取綜合治療，選擇最適合患者之法。如早期有手術(shù)指征者可行手術(shù)切除;轉(zhuǎn)移擴(kuò)散無(wú)法手術(shù)但正氣尚存者，可行介入、放療等控制局部腫瘤。但無(wú)論何種治療，中醫(yī)辨證論治應(yīng)始終貫穿其中。

2.1 專病專方，辨病、辨證與辨證相結(jié)合 朱老師對(duì)于肝癌的治療注重辨病、辨證與辨證3者的結(jié)合。辨病治療，即探究疾病的本質(zhì)并施行針對(duì)性治療。如同是抗腫瘤，針對(duì)肝癌，多用鱉甲、半邊蓮、臭牡丹、龍葵等藥;肺癌多用魚腥草、桔梗、仙鶴草等藥;腸癌則多用藤梨根、敗醬草、白花蛇舌草等藥。辨證治療即通過(guò)分析、綜合，明確疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段，包括疾病部位、原因、性質(zhì)，揭示疾病的本質(zhì)，再確定相應(yīng)的治法，最終延緩、控制、治愈疾病。如肝癌術(shù)后元?dú)鈸p傷，氣血陰陽(yáng)俱虛，證屬氣陰虧損為主者，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)臟腑為主。對(duì)癥治療即采取有效手段，緩解患者目前最感痛苦或者可能危及患者生命的突出癥狀。如通過(guò)中醫(yī)藥緩解肝癌晚期或者術(shù)后出現(xiàn)的黃疸、腹水、疼痛、睡眠等全身癥狀。朱老師強(qiáng)調(diào)要根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段和患者的實(shí)際情況合理選擇，以解毒抗癌為主，結(jié)合辨證論治;或辨證論治為主，結(jié)合解毒抗癌;或?qū)ΠY為主，及時(shí)緩解患者心理恐懼或者生理痛苦。故明白病、證、癥之間的內(nèi)在聯(lián)系，做到辨病、辨證與辨證相結(jié)合，才能有效提高治療肝癌的療效。

2.2 臨床運(yùn)用 目前，肝癌尚沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，朱老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱大量文獻(xiàn)記載，總結(jié)出瘀毒互結(jié)為肝癌的主要證型。綜觀朱老師治療肝癌的遣方用藥，發(fā)現(xiàn)其多從疏肝柔肝、化瘀解毒、消瘤散結(jié)3個(gè)層次著手，再隨癥加減，自擬解毒消癌方用于肝癌防治。解毒消癌方藥物基本組成：柴胡12 g、郁金12 g、白芍15 g、女貞子15 g、黃芪30 g、白術(shù)12 g、薏苡仁20 g、半邊蓮15 g、鱉甲15 g、臭牡丹20 g、龍葵15 g、浙貝母12 g、夏枯草15 g、石見穿15 g、陳皮12 g、甘草5 g。方中柴胡、郁金、白芍、女貞子、黃芪、白術(shù)等藥益氣養(yǎng)陰、行氣解郁、疏肝柔肝;薏苡仁、半邊蓮、鱉甲、臭牡丹、龍葵等均具解毒抗癌之療效;浙貝母、夏枯草、石見穿等藥消瘤散結(jié)作用明顯;陳皮、甘草同用，則起和胃護(hù)胃、調(diào)和諸藥之效。

隨癥加減：痛甚者加絲瓜絡(luò)、延胡索、蒲黃;肝郁甚者重用白芍、郁金;失眠、夜寐不安者加夜交藤、合歡皮養(yǎng)血安神;食欲不振者加雞內(nèi)金、山楂;皮膚瘙癢者加地膚子、白鮮皮;預(yù)防骨轉(zhuǎn)移者加蜈蚣、全蝎;腹水甚者加大腹皮、茯苓;大便稀溏者改白術(shù)為炒白術(shù)等。

2.3 注意事項(xiàng)

朱老師在多年臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持服用中藥3至5年的肝癌患者，不僅可以幫助機(jī)體調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，有效改善黃疸、腹水、疼痛、睡眠等全身癥狀，使患者生命質(zhì)量提高，生存期明顯延長(zhǎng)，而且還能在一定程度上預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。臨證過(guò)程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)。

2.3.1 祛邪與扶正相結(jié)合 惡性腫瘤的病因病機(jī)有本虛標(biāo)實(shí)和本實(shí)標(biāo)虛兩類截然相反的認(rèn)識(shí)[12]，朱老師傾向于后者。在肝癌的治療過(guò)程中將祛邪與扶正相結(jié)合，以解毒抗癌、消瘀散結(jié)、調(diào)補(bǔ)臟腑為總原則。在堅(jiān)持總體原則的情況下，依據(jù)疾病所處的不同時(shí)期、階段，側(cè)重點(diǎn)也不一樣。如術(shù)后階段，正氣受損，氣血津液耗傷，故治療應(yīng)以扶正為主，補(bǔ)益氣血，清解余毒;又如介入或其他治療階段，患者常出現(xiàn)口干口苦、食欲不振、惡心嘔吐、大便不調(diào)、皮膚瘙癢、失眠、脫發(fā)等多種不適反應(yīng)，在此階段，應(yīng)堅(jiān)持扶正祛邪兼顧對(duì)癥施治，以提高患者生命質(zhì)量為治療目的。再者，若處于病情穩(wěn)定無(wú)特殊不適的階段，則以解毒抗癌為主，可適當(dāng)增加消瘤散結(jié)藥物的數(shù)量和用量，同時(shí)兼以扶正。

2.3.2 慎用活血化瘀藥 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝癌是因痰瘀、寒滯、瘤毒積滯于人體組織內(nèi)的腫塊，故治療可選用活血化瘀藥，以行活血化瘀、行氣補(bǔ)血、攻毒散結(jié)、活血止痛之效?？v觀以往科學(xué)研究[13-14]，活血化瘀藥具有抗腫瘤及其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用。但20世紀(jì)80年代初，李學(xué)湯等[15]首次報(bào)道了與之截然相反的結(jié)論，即丹參、赤芍、紅花等可以促進(jìn)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移。基于活血化瘀藥對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的雙重作用和多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，朱老師認(rèn)為肝癌是具有出血傾向的腫瘤，且原發(fā)腫瘤的部位在腹腔，故應(yīng)慎用該類藥以免促進(jìn)其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.3.3 注重預(yù)防與調(diào)護(hù) 肝癌最大的特點(diǎn)是發(fā)展快、治療難和極易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，也說(shuō)明治未病的重要性。朱老師認(rèn)為，可從“未病先防”“已病早治”和“病重防變”3個(gè)方面著手防治肝癌?！拔床∠确馈钡年P(guān)鍵在于學(xué)習(xí)和踐行中醫(yī)傳統(tǒng)和現(xiàn)代養(yǎng)生理念，保持良好的心理和生理健康狀態(tài)，從根本上防治肝癌的發(fā)生，其中最重要的是“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”以及“恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守”;“已病早治”是中醫(yī)藥介入癌前病變的治療，如慢性乙肝合并肝硬化的患者，可盡早服用中藥，防止疾病發(fā)展到肝癌的階段;“病重防變”既包括早中期術(shù)后患者采用中醫(yī)藥病證結(jié)合治療預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也包括中晚期患者采用中醫(yī)藥辨證治療改善生命質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期等。

3 病案舉隅

某，男，56歲，2016年7月8日初診。患者于2016年6月因腹部疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為原發(fā)性肝癌，拒行手術(shù)和其他治療。既往慢性乙型肝炎、肝硬化病史。就診時(shí)訴腹部疼痛脹滿，稍食即吐，全身乏力，夜寐不安，納差，舌暗淡，苔白厚，脈沉弦。辨證為肝郁脾虛、瘀毒互結(jié)證。治宜疏肝柔肝、化瘀解毒、消瘤散結(jié)。處方：柴胡12 g、郁金12 g、白芍15 g、女貞子15 g、黃芪30 g、白術(shù)12 g、薏苡仁20 g、靈芝10 g、半邊蓮15 g、鱉甲15 g、臭牡丹20 g、龍葵15 g、浙貝母12 g、夏枯草15 g、石見穿15 g、陳皮12 g、甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。同時(shí)服用院內(nèi)自制中成藥肝喜片（湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號(hào)： 湘藥制字Z20080761），10片/次， 口服，3次/d。肝喜片的藥物組成主要為：明黨參10 g、黃茂20 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、柴胡10 g、香附10 g、蚤休9 g、陳皮10 g、醋鱉甲（先煎）15 g、桃仁10 g、丹參15 g、生牡礪（ 先煎）30 g、半枝蓮30 g、白花蛇舌草30 g、甘草5 g。2016年7月12日復(fù)診，患者自覺乏力減輕，腹脹等癥狀明顯改善，舌紅，苔白，脈沉弦。守原方，去靈芝，黃芪減為20 g，加山慈菇15 g、白花蛇舌草15 g、夜交藤15 g、合歡皮15 g。21劑，水煎服，每日1劑，分2次服。此后患者堅(jiān)持門診復(fù)診用藥，未行特殊西醫(yī)治療，至今病情穩(wěn)定，生活正常（注：服藥時(shí)間是自2016年7月8日初診至撰寫此文時(shí)）。

按語(yǔ)：患者原發(fā)性肝癌，晚期肝硬化且常年乙肝病史，素體虛弱加之癌毒侵犯，瘀毒互結(jié)，故首診治以疏肝柔肝、化瘀解毒、消瘤散結(jié)。方中柴胡、郁金、白芍、女貞子、黃芪、白術(shù)、靈芝等藥益氣養(yǎng)陰、行氣解郁、疏肝柔肝;薏苡仁、半邊蓮、鱉甲、臭牡丹、龍葵等均具解毒抗癌之療效;浙貝母、夏枯草、石見穿等消瘤散結(jié)作用明顯。陳皮、甘草同用，起和胃護(hù)胃、調(diào)和諸藥之效。全方扶正與祛邪并用，方投14劑，患者癥狀減輕，原方治療有效，故二診仍用此方，考慮患者精神好轉(zhuǎn)，正氣較之前恢復(fù)，故減少益氣養(yǎng)陰藥味，加山慈菇、白花蛇舌草等加強(qiáng)化瘀解毒、消瘤散結(jié)之功效。另加夜交藤、合歡皮等改善睡眠質(zhì)量。

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（2019-04-25收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）