王雷 王壯 郭運嶺

摘要 腰椎間盤突出癥是臨床上的多發(fā)病、常見病，從辨證思路、針刺方法、處方選穴、操作手法等方面，總結針刺治療該病的診療過程，為今后針刺治療本病提供思路和依據(jù)。

關鍵詞 針刺;腰椎間盤突出癥;臨床研究;中醫(yī)思維;辨證思路;刺法;選穴;綜述

Abstract Prolapse of lumbar intervertebral disc is a frequently-occurring and common disease in clinic.This paper summarizes the diagnosis and treatment process of acupuncture for this disease from the aspects of dialectical thinking， acupuncture methods， prescription selection of acupoints， manipulation etc， providing ideas and basis for future acupuncture treatment of this disease.

Keywords Acupuncture; Prolapse of lumbar intervertebral disc; Clinical research; Traditional Chinese medicine thinking; Dialectical thinking; Needling techniques; Acupoint selection; Review

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環(huán)變性、破裂，髓核組織突出，壓迫和刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征，是引起腰痛和下肢痛的常見病，其中L4～5和L5～S1節(jié)段的突出占90%以上[1]。針刺治療該病具有簡、便、效、廉的特點，臨床報道涉及理、法、方、穴、術的各個環(huán)節(jié)。本文從辨證思路、針刺方法、處方選穴、操作手法等方面，將針刺治療該病近10年的臨床研究情況總結如下。

1 辨證與辨病相結合，重經(jīng)絡、經(jīng)筋辨證

中醫(yī)辨證方法眾多，包括經(jīng)絡辨證、臟腑辨證、八綱辨證等，針對不同的疾病，選擇適宜的辨證方法尤為重要。臨床中，針刺治療腰椎間盤突出癥充分體現(xiàn)了辨經(jīng)、辨證、辨病的診治特點，臟腑辨證、分病期辨病、經(jīng)絡辨證均有臨床報道。

辨病方面，主要突出辨病期針刺，不同發(fā)病時期的臨床表現(xiàn)及病理變化不同，分期論治有助于提高臨床療效，如高智穎[2]采用分期綜合療法，急性期活血化瘀、通絡行氣止痛，緩解期散風寒、利濕通絡，佐以化瘀止痛，恢復期補益肝腎氣血、強筋壯骨，以康復為主;對照組只采用急性期的治療方法，結果顯示分期治療綜合療法針對性強、見效快、治愈率高。孫鈺等[3]選取環(huán)跳和阿是穴為主穴，急性期予改良揚刺法，緩解期予齊刺法，恢復期予傍刺法;對照組予常規(guī)針刺，結果分期針刺組VAS評分、ODI評分的改善較對照組更顯著（P<0.05）。目前辨病期進行針刺的報道較少，還需大樣本、多中心研究進行客觀評價。

“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，腰部功能障礙與腎臟關系密切，臟腑辨證多從腎論治腰椎間盤突出癥，如趙永華等[4]采用補腎活血針法治療本病，對照組予常規(guī)針刺，結果補腎活血組VAS疼痛積分、JOA評分、直腿抬高檢測評價、優(yōu)良率、治愈率及總有效率均優(yōu)于對照組。董憲傳等[5]在對照組基礎上加用滋補肝腎針刺法，總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

在辨證思路方面，運用較多的是經(jīng)絡辨證。腰椎間盤突出癥引起的腰痛、下肢痛等癥狀通常歸督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)病變。梁勤[6]將患者分為2組，辨證分型組分為膀胱經(jīng)型、膽經(jīng)型及混合型，根據(jù)癥狀予循經(jīng)取穴治療，常規(guī)組不分證型，結果辨證分型組總有效率、復發(fā)率均優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。魏建仝等[7]強調(diào)針刺督脈在該病治療中的重要性，選取命門、十五椎下、腰陽關、十七椎下（督脈穴）作為觀察組主穴，對照組主穴為腰夾脊，2組配穴相同，結果觀察組的愈顯率、JOA腰腿痛評分及視覺模擬VAS評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。彭建東等[8]采用“強督通經(jīng)”針刺法治療該病，在疼痛癥狀、臨床治愈率、總有效率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法（P<0.05）。杜小正等[9]采用百會透太陽針刺法，貫穿運動區(qū)和感覺區(qū)，跨越督脈、足太陽、足少陽3條陽經(jīng)，起到了調(diào)制軀體感覺和運動，疏通3條經(jīng)脈，達到止痛和治痛的目的，并配合L1～5華佗夾脊及患側(cè)環(huán)跳、承扶等穴;對照組常規(guī)針刺，結果顯示百會透刺太陽針法起效快、復發(fā)率低。田靖[10]選風府、百會、懸樞、腰陽關穴針刺以益髓通督，治療腰椎間盤突出癥的有效率、ODI、VAS評分均優(yōu)于口服洛索洛芬鈉片組（P<0.05）。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學“痹病”“腰痛”范疇，又屬經(jīng)筋病，足少陽、足太陽經(jīng)筋病癥與腰椎間盤突出癥病癥相似，經(jīng)筋理論在指導治療運動系統(tǒng)疾病中越來越受到重視?，F(xiàn)代醫(yī)家提出應用經(jīng)筋理論指導針刺治療腰椎間盤突出癥，曹玉舉等[11]通過對經(jīng)筋療法治療腰椎間盤突出癥的文獻進行Meta分析顯示，經(jīng)筋療法治療腰椎間盤突出癥的有效率、疼痛評分及功能評分均優(yōu)于對照組。

2 毫針針刺傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結合

傳統(tǒng)針刺臨床療效明顯，故被人們所認可，如賀前松等[12]在常規(guī)針刺治療的基礎上加用繆刺與上下肢關節(jié)對應的穴位，總有效率更高，起效更快、療程更短。任亞東[13]巨刺健側(cè)腧穴，對照組常規(guī)針刺患側(cè)腧穴，均選膀胱經(jīng)、膽經(jīng)穴位組成，2組處方輪替使用，結果顯示巨刺法優(yōu)于常規(guī)針刺法。我們認為，患側(cè)肌肉痙攣，不宜強刺激，可先巨刺健側(cè)，待肌肉痙攣緩解后再針刺患側(cè)。洪秋成[14]傍針刺腰夾脊穴的有效率明顯高于單純針刺腰夾脊穴（P<0.05）。趙紅義等[15]從“揚刺”及“梅花針法”中受到啟發(fā)，結合“天、地、人”針刺深度不同，采用“九針圍刺針法”治療本病，與口服雙氯芬酸鈉緩釋片西藥組比較，結果“九針圍刺針法”組總有效率達100%，西藥組70%，VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。馬曉明等[16]應用齊刺輸刺針法治療本病的治愈率、總有效率均明顯高于傳統(tǒng)毫針刺法（P<0.05）。

現(xiàn)代針法種類繁多，如腹針、浮針、電針、平衡針、運動針法、針刀、激光針等，治療腰椎間盤突出癥療效亦顯著，文獻豐富。關于腹針的臨床報道多認為腹針的療效優(yōu)于常規(guī)針刺法，尹婷等[17]腹針取穴以水分、關元、氣海為主穴，腰痛明顯者輔以四滿、外陵、氣穴，急性者輔以印堂或人中，伴有坐骨神經(jīng)痛者輔以上下風濕點、氣旁以及外陵，對陳舊性病灶者輔以氣穴，結果腹針組總有效率及生命質(zhì)量評分明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.05）。李勇[18]腹針取水分、氣海、關元、四滿、氣穴、氣旁（健側(cè)）及患側(cè)的外陵、下風濕點、下風濕下點;針刺組取L2～5夾脊穴、腎俞、大腸俞，患側(cè)委中、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖穴，加電針;2組患者急性期均加水溝、印堂穴，結果2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，但腹針組優(yōu)良率優(yōu)于針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。陳龍[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，浮針治療腰椎間盤突出癥的中長期治療效果與傳統(tǒng)針刺相同，但在短期止痛效果方面，浮針療法優(yōu)于傳統(tǒng)療法。張計臣[20]采用浮針在肌筋膜激痛點處，呈15～25°角進針略達肌層，輕輕提拉使針離開肌層再放倒針身，治療效果顯著。

電針療法是在傳統(tǒng)針刺的基礎上，增加多種模式的脈沖電流對穴位進行刺激的方法。潘寧芳等[21]歸納其機制主要有以下方面：抑制膠質(zhì)細胞活化、抑制突觸可塑性形成、調(diào)控脊髓NOS的功能、抑制興奮性遞質(zhì)的釋放、調(diào)節(jié)抗炎因子和促炎因子、調(diào)節(jié)痛覺相關受體的表達，但在取穴、連接方式、波形選擇、頻率等方面暫沒有統(tǒng)一、公認的標準。孟凡穎[22]在針刺組的基礎上環(huán)跳穴、陽陵泉穴連接電針，結果2組總有效率相同，電針組治愈率明顯高于普通針刺組（P<0.05）。李芳玲[23]予電針夾脊穴，連續(xù)波、左右連接，頻率80～120次/min;對照組予單純針刺，治療2周后電針組的總有效率、VAS積分、ODI積分的改善較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。王世廣[24]觀察組采用連續(xù)波15 Hz，電極成對跨脊柱連接在夾脊穴上，且相鄰2組導線的正負極相反;對照組單純針刺腰夾脊穴，結果電針組療效優(yōu)于對照組（P<0.01）。張殿全等[25]選病變椎體及上下各1個椎體兩側(cè)的夾脊穴予電針治療，連續(xù)波，頻率為0.8 Hz，結果電針組ODI改善優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.05）。郭耀斌等[26]選腰3-5夾脊穴為主穴，環(huán)跳、委中、承山、懸鐘、阿是穴等為配穴，觀察組選患病節(jié)段主穴加配穴一組連電針，疏密波;對照組予普通針刺;結果電針組愈顯率、腰椎功能障礙和疼痛改善程度均優(yōu)于普通針刺組（P<0.05）。封迎帥等[27]將電針負極連環(huán)跳、正極連委中，予疏密波，結果提示電針環(huán)跳、委中穴治療腰椎間盤突出癥在改善功能、緩解疼痛方面均優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.05）。

3 常規(guī)處方與經(jīng)驗效穴并存

文獻報道[28-29]通過數(shù)據(jù)挖掘、系統(tǒng)評價方法分析針灸治療腰間盤突出癥腧穴處方特點，結果顯示：取穴以循經(jīng)取穴為主，結合局部取穴，主要選取足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的腧穴，委中、陽陵泉、環(huán)跳、華佗夾脊穴是針灸治療腰椎間盤突出癥最常用的腧穴。2014年出版的中國針灸學會標準《循證針灸臨床實踐指南·腰痛》指出，針灸治療慢性腰痛以局部取穴為主，建議取穴以局部足太陽膀胱經(jīng)、督脈經(jīng)穴為主，再根據(jù)疼痛部位所屬經(jīng)絡選取相應經(jīng)絡的遠端穴位。

經(jīng)驗效穴既有特定穴、普通腧穴，又有自定穴位，如趙莉等[30]選足三陰經(jīng)的原穴和足三陽經(jīng)的絡穴，予原絡配穴針刺法治療本病，對照組以病變節(jié)段及上、下節(jié)段的夾脊穴、腎俞、大腸俞為主穴，配合患側(cè)循經(jīng)取穴，結果顯示2組均有效，但原絡配穴組痊愈率及有效率均優(yōu)于對照組（P<0.01），疼痛VAS評分、JOA評分改善較對照組更明顯（均P<0.01）。吳玲[31]在常規(guī)針刺基礎上加膈俞、肝俞，其臨床效果明顯優(yōu)于常規(guī)針灸治療，且復發(fā)率低。王敏[32]在常規(guī)針刺基礎上加刺郄穴，足少陽經(jīng)型加刺其郄穴外丘，足太陽經(jīng)型加刺其郄穴金門，混合型取外丘和金門，結果發(fā)現(xiàn)針刺郄穴為主加常規(guī)針刺法優(yōu)于常規(guī)針刺法（P<0.05）。辛明等[33]針刺董氏奇穴（靈骨、大白、腕順一穴、腕順二穴、水曲）治療該病，腰椎功能改善率高于常規(guī)穴位組（P<0.05）;治療結束及結束1個月后VAS、PRI量表評分均優(yōu)于常規(guī)穴位組（P<0.05，P<0.01）。

4 手法操作優(yōu)于常規(guī)針刺

毫針手法較多，“凡用針之法，以補瀉為先”，根據(jù)患者機體狀態(tài)，辨證論治適時進行補瀉，能夠明顯提高療效，如鄭燦磊等[34]選其中的腰夾脊穴施以徐疾補瀉手法，其他穴位操作同對照組，設對照組施以常規(guī)針刺，平補平瀉。結果徐疾補瀉組在臨床癥狀、體征、疼痛視覺模擬評分、腰椎疾患綜合評分、中醫(yī)證候評分改善方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）。李永波[35]采用蒼龜探穴法針刺局部夾脊穴，青龍擺尾法針刺環(huán)跳穴，白虎搖頭法針刺委中穴，治療腰椎間盤突出癥，療效顯著。唐植綱[36]采用赤鳳迎源針法針刺腰陽關、大腸俞、環(huán)跳，療效優(yōu)于常規(guī)針刺法。劉軼智等[37]采用傳統(tǒng)燒山火手法針刺腰夾脊穴，療效較常規(guī)針刺腰夾脊穴更優(yōu)。

5 針刺深淺以深刺效優(yōu)

臨床報道深刺腰部穴位（夾脊穴、病灶處神經(jīng)根、阿是穴等）治療腰椎間盤突出癥較常規(guī)針刺效果更顯著。張賽等[38]用0.35 mm×75 mm針灸針直刺或斜刺腰夾脊穴，配穴為常規(guī)選穴，患者從第1次治療始，VAS疼痛評分即改善（P<0.05），患者生活自理程度明顯提高（P<0.05）。尹昊等[39]深刺夾脊穴的總有效率高于常規(guī)針刺組（P<0.01）。李延菊等[40]通過針刺大腸俞穴處的神經(jīng)根治療本病效果顯著。戴榮水等[41]在夾脊、環(huán)跳、秩邊等穴深刺刺激神經(jīng)干加電針治療腰椎間盤突出癥，效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法加電針治療（P<0.05）。孫冬梅等[42]研究顯示針刺治療腰椎間盤突出癥方案中，治療8 d內(nèi)的最佳組合方案為腰部夾脊穴深刺，配合電針和遠道穴，治療1次/d。我們認為，根據(jù)“針至病所”“病淺刺淺、病深刺深”的原則，有時針刺深度達肌肉或筋膜層，療效也很顯著。

6 臨床留針時間多為30 min

關于針刺治療腰椎間盤突出癥留針時間的研究，臨床報道較少，侯學思等[43]比較不同留針時間針刺治療腰椎間盤突出癥的療效，3組均采用相同的穴位及針刺手法，分別留針15 min、30 min、45 min，在趨勢上留針30 min組和45 min組均優(yōu)于留針15 min組。關于針刺療效與留針時間的關系，還需進一步的研究。

7 小結

毫針針刺治療腰椎間盤突出癥的臨床研究涉及理、法、方、穴、術各個環(huán)節(jié)，診斷思路方面中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病并重，重在經(jīng)絡辨證和辨病期，經(jīng)筋理論具有重要的指導意義;毫針針刺傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結合，現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)針刺的基礎上不斷繼承和發(fā)展;穴位處方以循經(jīng)取穴、遠近配穴為主，重視手法，主張深刺腰部穴位。毫針針刺治療腰椎間盤突出癥療效顯著，被人們所認可，但目前還沒有針刺治療腰椎間盤突出癥的公認、統(tǒng)一的優(yōu)化方案，大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究較少，今后仍需進行大量細致的研究。

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（2019-08-29收稿 責任編輯：芮莉莉）