寧海燕 梁斌 梁揚(yáng)師

慢性牙周炎是因牙菌斑中微生物所導(dǎo)致的感染性口腔疾病，會(huì)引起牙周袋的形成和支持組織的發(fā)炎，進(jìn)而發(fā)生牙周附著喪失、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)等影響牙周功能的癥狀[1]。牙周基礎(chǔ)治療可作為醫(yī)治慢性牙周炎的常用手段，主要包括潔治術(shù)和齦下刮治術(shù)等機(jī)械治療，其目的在于控制和清除牙周組織上附著的致病菌，減輕炎癥反應(yīng)[2]。目前臨床通常采用基礎(chǔ)牙周治療聯(lián)合藥物輔助的治療方式，以彌補(bǔ)單純器械治療無(wú)法徹底清除牙周組織上病原微生物的局限性。藥物治療可分為全身用藥和局部用藥，因?yàn)榫植坑盟幘哂袆┝啃　舛雀?、作用?qiáng)、副反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，故使用更為廣泛[3]。本研究比較了西帕依固齦液含漱或沖洗分別輔助牙周基礎(chǔ)治療對(duì)慢性牙周炎的改善效果，以及治療前后患者齦溝液中炎癥因子水平的變化情況，同時(shí)與復(fù)方硼砂液含漱輔助牙周基礎(chǔ)治療進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2017-05～2018-5于海口市第四人民醫(yī)院口腔科接受牙周基礎(chǔ)治療的72 例慢性牙周炎患者為研究對(duì)象，研究方案已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡介于25～60 歲間；②確診為中重度慢性牙周炎(中華口腔學(xué)會(huì))；③全口余留牙不少于20 顆；④近2個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)抗生素或非甾體抗炎類(lèi)藥物治療；⑤近1年內(nèi)未進(jìn)行過(guò)牙周基礎(chǔ)治療；⑥同意簽訂知情書(shū)，承諾按時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能存在障礙；②患免疫系統(tǒng)疾?。虎刍紘?yán)重心血管、腦血管、肝、腎等重要器官疾病；④對(duì)復(fù)方硼砂液或西帕依固齦液過(guò)敏；⑤處于孕期及哺乳期的婦女；⑥精神、智力或交流存在問(wèn)題。

觀察牙選擇標(biāo)準(zhǔn)：①至少存在1個(gè)位點(diǎn)的牙周探診深度不小于4 mm，附著喪失不小于2 mm；②松動(dòng)度不超過(guò)Ⅱ度；③牙頸部無(wú)齲壞現(xiàn)象、無(wú)充填體；④X射線檢查提示存在牙槽骨吸收改變，但未超過(guò)根長(zhǎng)2/3。

將72 例符合要求的慢性牙周炎患者隨機(jī)分成3組，即對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組A和實(shí)驗(yàn)組B，每組24 人。對(duì)照組：男女比14/10；平均年齡(42.2±9.1) 歲；病情比(中度/重度)14/10。實(shí)驗(yàn)組A：男女比14/10；平均年齡(44.9±8.2) 歲；病情比13/11。實(shí)驗(yàn)組B：男女比13/11；平均年齡(43.3±10.5) 歲；病情比14/10。通過(guò)t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，3 組患者在年齡、性別、病情比的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 主要儀器與試劑

超聲波潔牙機(jī)(桂林市啄木鳥(niǎo)醫(yī)療器械有限公司)； Gracey齦下刮治器(豪孚迪醫(yī)療器械有限公司)； 全自動(dòng)酶標(biāo)儀(華泰和合商貿(mào)有限公司)； TNF-α、IL-6、IL-8的ELISA 試劑盒(R&D公司,美國(guó))； 復(fù)方硼砂含漱液(上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司)； 西帕依固齦液(新疆奇康哈博維藥股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 3 組患者均進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，包括牙周清潔、超聲齦上潔治、超聲齦下刮治、根面平整、口腔衛(wèi)生教育等。對(duì)照組給予無(wú)菌蒸餾水沖洗，復(fù)方硼砂液含漱法治療2 周(原液10 ml，加溫水50 ml，稀釋液含漱5 min，3 次/d)。實(shí)驗(yàn)組A給予無(wú)菌蒸餾水沖洗，西帕依固齦液含漱法治療2 周(原液5 ml，直接含漱3 min，3 次/d)。實(shí)驗(yàn)組B超聲齦下刮治時(shí)同步使用西帕依固齦液沖洗，不進(jìn)行藥物含漱法治療。所有的牙周基礎(chǔ)治療均由同一位高年資主治醫(yī)師操作。

1.3.2 注意事項(xiàng) ① 含漱液一般于飯后，待口腔潔凈后使用； ② 復(fù)方硼砂含漱液不可吞服，西帕依固齦液適當(dāng)吞服無(wú)妨；③ 含漱后無(wú)需再清水復(fù)漱，1 h內(nèi)不可進(jìn)食或喝水，避免沖淡藥物療效； ④治療期間，增加蔬菜水果攝入，減少刺激食物攝入，戒煙、戒酒。

1.4 效果評(píng)價(jià)

于牙周治療前與治療4 周后，分別對(duì)3 組患者進(jìn)行所有指標(biāo)的評(píng)價(jià)，并均由同一位主治醫(yī)師完成。

1.4.1 臨床癥狀評(píng)價(jià) 對(duì)患者臨床指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)估，包括牙齦腫痛、牙齦出血、牙周袋壁潰瘍、牙周袋溢膿、咬合無(wú)力，按從輕到重依次為0、 1、 2、 3 分。同時(shí)觀察患者治療后是否發(fā)生不良反應(yīng)，如過(guò)敏、疼痛、味覺(jué)改變、身體不適等。

1.4.2 牙周指標(biāo)評(píng)價(jià) 進(jìn)行牙周探診深度(probing depth，PD)、附著喪失(attachment loss，AL)、菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)評(píng)價(jià)。其中PD用標(biāo)準(zhǔn)刻度探針測(cè)定，為牙周袋底到齦緣的距離(mm)；AL為PD值減去釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離(mm)；PLI及SBI計(jì)0、 1、 2、 3、 4、 5 分，程度越深，分值越高。每顆觀察牙選取4 個(gè)位點(diǎn)，包括頰面遠(yuǎn)中、中央、近中和舌側(cè)中央。各指標(biāo)評(píng)分 = 全部位點(diǎn)檢出值之和 /(4×觀察牙顆數(shù))。

1.4.3 療效評(píng)價(jià) 依照臨床癥狀與牙周指標(biāo)改善情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：顯效定義為牙齦紅腫、出血癥狀明顯消退，牙齒松動(dòng)度減小，牙周指標(biāo)明顯下降；有效為牙齦紅腫、出血癥狀緩解，牙周指標(biāo)下降；無(wú)效為臨床癥狀與牙周指標(biāo)均無(wú)改善或改善很小?？傊委熡携熜?顯效率+有效率。

1.4.4 炎癥因子評(píng)價(jià) 患者清水漱口并吹干牙面后，用濾紙條采集其齦溝液樣本，將濾紙條裝入含有磷酸緩沖液的離心管中，離心，收集上層液，密封保存于-70 ℃。按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者齦溝液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀評(píng)價(jià)情況比較

3 組患者治療前臨床癥狀無(wú)顯著差異，P>0.05；在接受治療后，臨床癥狀均得以改善(P<0.05, 表 1)。實(shí)驗(yàn)組A和實(shí)驗(yàn)組B中無(wú)患者發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組中有1 例患者發(fā)生不良反應(yīng)，出現(xiàn)舌背輕度麻木，味覺(jué)減弱現(xiàn)象，停藥后自行消失。

表 1 3 組患者治療前后臨床癥狀評(píng)價(jià)的情況比較(n=24，分)

Tab 1 Comparison of clinical symptoms before and after treatment among the 3 groups

(n=24，score)

注：① 與同時(shí)期對(duì)照組比，P<0.05； ② 與同時(shí)期實(shí)驗(yàn)組A比，P<0.05

2.2 牙周指標(biāo)情況比較

3 組患者治療前牙周指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)； 治療后，3 組牙周指標(biāo)均得以改善(P<0.05)。 其中實(shí)驗(yàn)組B的改善效果更為明顯，PD、 AL、 PLI、 SBI值均顯著優(yōu)于對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組A，P<0.05(表 2)。

表 2 3 組患者治療前后牙周指標(biāo)評(píng)價(jià)的情況比較(n=24)

Tab 2 Comparison of periodontal indexes before and after treatment among the 3 groups(n=24)

組別時(shí)間PD(mm)AL(mm)PLI(分)SBI(分)對(duì)照組治療前5.41±0.464.05±0.282.51±0.292.47±0.45治療后3.87±0.232.77±0.251.65±0.171.86±0.20實(shí)驗(yàn)組A治療前5.32±0.343.96±0.372.48±0.232.52±0.28治療后3.55±0.29①2.52±0.31①1.46±0.20①1.71±0.27①實(shí)驗(yàn)組B治療前5.36±0.573.99±0.262.60±0.452.55±0.33治療后3.08±0.19①②2.35±0.16①②1.30±0.22①②1.29±0.25①②

注：① 與同時(shí)期對(duì)照組比，P<0.05； ② 與同時(shí)期實(shí)驗(yàn)組A比，P<0.05

2.3 療效評(píng)價(jià)情況比較

實(shí)驗(yàn)組B與實(shí)驗(yàn)組A的治療總有效率接近，且均優(yōu)于對(duì)照組的治療總有效率，但三者不具有統(tǒng)計(jì)意義。其中實(shí)驗(yàn)組B的顯效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.148，P=0.042)(表 3)。

表 3 3 組患者療效評(píng)價(jià)的情況比較[n(%)]

Tab 3 Comparison of curative effect among the 3 groups[n(%)]

組別無(wú)效率有效率顯效率總有效率對(duì)照組5(20.8)9(37.5)10(41.7)19(79.2)實(shí)驗(yàn)組A3(12.5)8(33.3)13(54.2)21(87.5)實(shí)驗(yàn)組B2(8.3)5(20.8)17(70.8)22(91.7)

2.4 炎癥因子情況比較

3 組患者接受治療前齦溝液中TNF-α、 IL-6、 IL-8水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 而治療后TNF-α、 IL-6、 IL-8水平均大幅度下降(P<0.05)。 相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組A與實(shí)驗(yàn)組炎癥因子水平下調(diào)更為明顯(P<0.05)；且實(shí)驗(yàn)組B優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組A(P<0.05, 圖 1)。

圖 1 3 組患者治療前后炎癥因子變化的情況比較

3 討 論

單純的牙周基礎(chǔ)治療可快速去除口腔中大部分牙石和菌斑，但對(duì)牙周袋底部、根分叉區(qū)的菌斑，以及牙周深部的組織炎癥療效不明顯，而局部用藥輔助治療能夠提高臨床療效。復(fù)方硼砂液是常用的口腔科含漱藥物，主要有效成分為0.3%的液化酚和適量甘油硼酸鈉，可起到抑菌、消炎、緩解局部癥狀等功效。復(fù)方硼砂液含漱后應(yīng)及時(shí)吐出，誤服易導(dǎo)致局部消化道組織腐蝕，甚至急性中毒；使用時(shí)需進(jìn)行稀釋?zhuān)也灰死渌♂專(zhuān)苊庖鹧苁湛s，降低療效[4]。本研究中對(duì)照組存在1 例患者因使用復(fù)方硼砂液，引起舌背輕度麻木，味覺(jué)減弱現(xiàn)象，故只能立即停藥。西帕依固齦液的主要有效成分為中藥沒(méi)食子，可固氣、止血，起健齒固齦，清血止痛作用，常用于治療牙齦出血、牙齒酸軟、松動(dòng)移位、咀嚼無(wú)力等牙周疾病[5]。相比復(fù)方硼砂液，西帕依固齦液的口感較好，且無(wú)需稀釋?zhuān)淮碳た谇火つ?，本研究中?shí)驗(yàn)組A和實(shí)驗(yàn)組B均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

西帕依固齦液臨床常見(jiàn)的使用方式為含漱，一般有效成分僅能進(jìn)入患者齦下0.2 mm左右，對(duì)深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌和炎癥治療效果有限。本研究中，實(shí)驗(yàn)組B在超聲齦下刮治時(shí)，通過(guò)帶有沖洗系統(tǒng)的超聲潔牙機(jī)，同步將西帕依固齦液送到牙周袋底，既可起到?jīng)_洗作用，又可起到深層給藥作用。應(yīng)用超聲波的空化作用，使西帕依固齦液產(chǎn)生大量微小氣泡，在爆裂瞬間產(chǎn)生高壓沖擊，使有效成分全方位深入牙周，促進(jìn)組織細(xì)胞新陳代謝，抑制牙齦出血和炎癥[6]。實(shí)驗(yàn)組B優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組A，可推測(cè)在牙周基礎(chǔ)治療起始階段，牙周袋及根面的致病因素的清除越及時(shí)、越徹底，牙齦情況改善越明顯，牙齦組織的炎癥消退越快。張建霞 等[7]研究發(fā)現(xiàn)西帕依固齦液沖洗輔助超聲齦下刮治可促進(jìn)對(duì)中重度牙周炎的治療作用，且原液優(yōu)于稀釋液，故本研究直接對(duì)西帕依固齦液原液的沖洗治療效果進(jìn)行考察。黃平[8]考察了康復(fù)新液和西帕依固齦液的不同用法對(duì)牙周炎療效的對(duì)比，結(jié)果顯示超聲齦下刮治并同步施以?xún)煞N藥物沖洗的療效相近，且優(yōu)于含漱法治療。上述結(jié)果與本研究結(jié)果一致，但本研究增加了對(duì)患者齦溝液中TNF-α、IL-6、IL-8水平的考察，以推測(cè)西帕依固齦液減輕牙周炎癥狀的機(jī)制。

現(xiàn)代研究報(bào)道牙周炎的組織破壞是人體對(duì)病原菌的免疫反應(yīng)引起的，所分泌的炎癥因子是機(jī)體抵御外來(lái)感染的保護(hù)反應(yīng)，但過(guò)度的分泌也會(huì)加重牙周組織的破壞和牙槽骨吸收[9-10]。參與牙周組織免疫反應(yīng)的炎癥因子主要包含TNF-α、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、 IL-17、 IL-35等[11-13]。牙周狀態(tài)與齦溝液中炎癥因子的水平具有一定的直接相關(guān)性，故本研究通過(guò)測(cè)定患者齦溝液中TNF-α、IL-6、IL-8水平，考察不同藥物及不同使用方式的療效。本研究中3 組患者在治療4周后，齦溝液中TNF-α、IL-6、IL-8水平均呈顯著下降趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)組A與實(shí)驗(yàn)組B的效果更為明顯，推測(cè)西帕依固齦液含漱法治療與沖洗法治療均可抑制免疫細(xì)胞分化，降低過(guò)度分泌的炎癥因子，下調(diào)TNF-α、IL-6、IL-8水平，促進(jìn)牙周組織炎癥的消退。

本研究中，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組A、實(shí)驗(yàn)組B在牙周基礎(chǔ)治療中使用了不同的局部藥物或使用方式。經(jīng)治療后，患者的牙周指標(biāo)(PD、AL、PLI、SBI)與齦溝液中炎癥因子(TNF-α、IL-6、IL-8)水平均得到了較大程度的改善(P<0.05)；治療總有效率分別為79.2%、87.5%、 91.7%。結(jié)果說(shuō)明西帕依固齦液的含漱法治療對(duì)提高牙周基礎(chǔ)治療的療效優(yōu)于復(fù)方硼砂液含漱法治療，而超聲齦下刮治時(shí)同步使用西帕依固齦液的沖洗法療效又優(yōu)于含漱法療效，值得臨床推廣。