陳武林，阮成群，孫群周，梁國(guó)輝，李躍京，趙 敏

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖關(guān)節(jié)三科(洛陽(yáng) 471002)

股骨粗隆間骨折由于骨折處的豐富血運(yùn)，骨折后極少發(fā)生不愈合并易發(fā)生髖內(nèi)翻，由于老年患者體質(zhì)虛弱，因而成為老年人常見骨折類型，但保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，常誘發(fā)諸多并發(fā)癥，其病死率較高，故而，除患者存在手術(shù)禁忌證外，常采用手術(shù)內(nèi)固定治療[1]。研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折術(shù)后常伴有炎癥因子增高、愈合緩慢等情況，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。中醫(yī)骨傷科學(xué)將老年股骨粗隆間骨折歸類為“本虛標(biāo)實(shí)”之癥，“本虛”為脾腎氣虛，“標(biāo)實(shí)”為氣滯血瘀，中醫(yī)治療上提倡標(biāo)本兼治在“活血化瘀”的基礎(chǔ)上兼顧“補(bǔ)脾益腎”[3-4]。本研究深入觀察了骨前康顆粒與加味補(bǔ)中益氣湯輔助防旋股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)對(duì)老年股骨粗隆間骨折的治療效果，探索臨床提高股骨粗隆間骨折的有效方法，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年6月至2019年8月在治療的老年股骨粗隆間骨折患者為觀察對(duì)象。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入對(duì)象80例，對(duì)照組40例，男28例，女12例；年齡65～80歲，平均(73.98±4.03)歲。觀察組40例，男25例，女15例；年齡65～80歲，平均(74.01±4.06)歲。兩組的一般資料具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：65～80周歲；②符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折有移位，小粗隆有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不能附著，骨折不穩(wěn)定；③受傷前未合并偏癱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②認(rèn)知功能障礙者。

2 治療方法 PFNA治療：患者麻醉后取仰臥位，骨折的閉合復(fù)位于骨折牽引床上進(jìn)行，C臂 X 線機(jī)透視輔助下骨折對(duì)位對(duì)線良好再于股骨大粗隆頂端向近側(cè)作縱行3 cm 切口且鈍性分開外展肌纖維；穿導(dǎo)針于大粗隆頂點(diǎn)，閉合擴(kuò)髓后PFNA主釘置入，借助側(cè)向瞄準(zhǔn)桿于股骨頸內(nèi)置入螺旋刀片，PFNA 主釘遠(yuǎn)側(cè)鎖定釘鎖定股骨后擰入尾帽[5-6]。

2.1 對(duì)照組：在術(shù)后給予常規(guī)西藥治療。低分子肝素鈣皮下注射，每次 4100 U，1 次/d，應(yīng)用抗生素48 h，持續(xù)治療10 d，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

2.2 觀察組：在此基礎(chǔ)上給予骨前康顆粒與加味補(bǔ)中益氣湯治療。加味補(bǔ)中益氣湯具體方藥組成:黃芪30 g；黨參20 g；赤芍、炙甘草、丹參各15 g；白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、紅花、牛膝各10 g，陳皮、升麻各6 g， 每日1劑，由我院藥房煎煮，每天早晚兩次溫服，150 ml/次[7-8]。術(shù)后24 h后服用骨前康顆粒(主要成分為丹參和三七)，3 g/次，2次/d，持續(xù)治療1周。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組愈合時(shí)間、炎癥因子(CRP、IL-6和TNF-α)水平、功能恢復(fù)和并發(fā)癥(畸形愈合、傷口感染、骨不連和髖內(nèi)翻)發(fā)生率的差異。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：從活動(dòng)度、疼痛程度、行走時(shí)輔助等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，90分以上為優(yōu)、80～90分為良、70～80分為中、70分以下為差[9-10]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)比較兩組功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者愈合和下床時(shí)間的比較 見表1。觀察組下床活動(dòng)和骨折愈合時(shí)間分別為(42.35±6.01)d、(3.35±0.97)月，均較對(duì)照組短(t=17.982、7.517，P<0.001)。

表1 兩組患者愈合和下床時(shí)間比較

注:與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

2 兩組依據(jù)Harris評(píng)分療效比較 表2顯示，兩組患者治療前依據(jù)Harris評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后，觀察組患者依據(jù)Harris評(píng)分療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=8.635，P=0.035)。

表2 兩組治療后依據(jù)Harris評(píng)分療效比較(例)

注:與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

3 兩組患者炎癥因子水平的比較 表3顯示，治療后，觀察組患者CRP、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組(t=7.583、5.456、13.664，P<0.001)。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較

注:與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

兩組畸形愈合、傷口感染、骨不連和髖內(nèi)翻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.346，P=0.556)。

討 論

股骨粗隆間骨折由于骨折處的豐富血運(yùn)，骨折后極少發(fā)生不愈合并易發(fā)生髖內(nèi)翻，由于老年患者體質(zhì)虛弱，因而成為老年人常見骨折類型，但保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，常誘發(fā)諸多并發(fā)癥。此外，該類型骨折由于跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，下肢突然扭轉(zhuǎn)，多表現(xiàn)為粉碎性骨折[10-11]。

早期手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的重要方法，但具體手術(shù)方案的制定需要從患者的年齡、骨折類型和身體情況等因素綜合考慮。PFNA是常見的股骨粗隆間骨折患者早期手術(shù)方式，具有生物學(xué)固定的特點(diǎn)且符合生物力學(xué)要求，創(chuàng)傷小、出血少,對(duì)骨折端的血運(yùn)破壞少,進(jìn)而有利于骨折愈合及避免傷口感染，有效綜合了髓內(nèi)釘和髖部螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)[12-13]。中醫(yī)認(rèn)為骨折愈合屬于一種“新生、祛瘀及骨和”的過程，針對(duì)多個(gè)時(shí)期以活血化瘀，消腫止痛，進(jìn)而增加血流循環(huán)速度，提高毛細(xì)血管的通透性，清除血液凝塊和新陳代謝產(chǎn)物和改善骨折端局部的血流循環(huán)而促進(jìn)骨折愈合[14]。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短；兩組患者治療前Harris評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后，觀察組患者Harris評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。上述結(jié)果提示骨前康顆粒與加味補(bǔ)中益氣湯輔助PFNA對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者有較好的治療效果，促進(jìn)骨折愈合，加速患者康復(fù)。骨前康顆粒主要由丹參和三七組成，丹參養(yǎng)血活血，三七善止血妄行，善化瘀血，兩藥合用共同發(fā)揮養(yǎng)血止血、活血化瘀的功效[15]。加味補(bǔ)中益氣湯方中黨參、炙甘草、白術(shù)、補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化；黃芪性甘溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，使瘀去則絡(luò)通;紅花、丹參、赤芍均為活血化瘀行氣之藥，具有活血通絡(luò)、祛瘀止痛的效果;當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血，使所補(bǔ)之氣有所依附，同時(shí)活血化瘀而不傷血； 牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨直達(dá)病所[16]。本研究結(jié)果提示骨前康顆粒和加味補(bǔ)中益氣湯能夠有效減少患者隱性失血量，緩解患肢腫脹，這可能與其能夠改善骨折部位的毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)組織腔隙血液回流循環(huán)的作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示治療后觀察組CRP、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組；兩組患者畸形愈合、傷口感染、骨不連和髖內(nèi)翻發(fā)生率無差別。該結(jié)果說明骨前康顆粒與加味補(bǔ)中益氣湯輔助PFNA能夠降低骨折術(shù)后的炎癥水平，促進(jìn)骨折愈合。骨前康顆粒的三七和丹參共奏益氣活血，化瘀止痛之效，加快炎癥因子的清除，有效地改善局部微循環(huán)的瘀滯狀況，使氣血暢通、腫痛自消。

綜上所述，骨前康顆粒與加味補(bǔ)中益氣湯輔助PFNA可促進(jìn)老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后恢復(fù)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。