徐克菲，鄧麗華，李高文，張雪榮

(1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000)

新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病的臨床表現(xiàn)呈病毒性肺炎特征，多表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、氣短、胸悶及腹瀉等癥狀，胸部CT提示多發(fā)磨玻璃影，存在進一步發(fā)展為呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭的可能性，從而導(dǎo)致死亡[1]。

新型冠狀病毒肺炎具有傳播快、人群普遍易感和病死率較高等特點，由于目前尚無確認有效的針對性藥物及疫苗，在抗病毒藥物研發(fā)方面也無突破性的進展，新型冠狀病毒肺炎的防控與治療均存在一定困難。

中醫(yī)藥治療及預(yù)防傳染病的歷史由來已久。在此次防疫過程中,筆者觀察到患者多表現(xiàn)為低熱或高熱、咽喉疼痛和干咳少痰等呼吸道癥狀，同時常伴有食欲減退、腹脹、便溏或便秘等消化道癥狀，甚至有部分患者以消化道癥狀為首診[2]?？梢姖裥盀椴?、濕困脾胃這一病機不容忽視，因此筆者提出應(yīng)以“和中化濕”的方法指導(dǎo)臨床治療，并取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下，以期對抗擊疫情一線的同仁有益。

1 “和中化濕”法的理論依據(jù)

1.1 古代醫(yī)家對疫病的認識

中醫(yī)學(xué)將具有流行性和傳染性的疾病稱為“瘟疫”“疫癘”“疫病”?！段烈哒摗ぴ颉吩疲骸胺蛭烈咧?，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”?！端貑栠z篇·刺法論》記載：“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”?！读寂髤R集經(jīng)驗神方》記載：“凡遇天年大行瘟疫，四時不正，一切癘氣者，多以蒼術(shù)燒之，能辟瘟邪，至奇?！惫糯t(yī)家對瘟疫的認識及防治已有較深的認識。尤其是溫病大家吳又可所創(chuàng)名方達原飲，首見于《溫疫論·溫疫初起》，曰：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛”，用于治療瘟疫初起，邪伏膜原的半表半里之證，膜原乃胸腹腔的空隙，邪伏膜原證大概是濕熱在胸腹腔彌漫、外滯經(jīng)絡(luò)內(nèi)阻胃氣的狀態(tài)[3]。可見古代溫病學(xué)家就有從脾胃論治疫病之說。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家對此次疫病的認識

中日友好醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療組組長仝小林院士[4]提出了“寒濕疫”的學(xué)術(shù)觀點，認為本病病性屬陰，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎，以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證，并提出了宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡(luò)等治則。蔡秋杰等[5]亦認為新型冠狀病毒肺炎病因病性以“寒”為主，間挾濕邪，寒濕并作，屬“寒疫”“濕疫”范疇。楊洋等[6]將新型冠狀病毒肺炎的特點概括為以肺為主，兼見脾胃，以濕為主，濕熱偏多，熱盛則快速惡化，易耗傷氣陰。

從五運六氣的角度考慮，2019年為己亥年，歲運土運不及，脾胃功能運化失常，易生濕邪[7]。

武漢地處江漢平原東部，長江及其最大支流漢江在城中交匯，市內(nèi)江河縱橫、湖港交織，水域面積占全市總面積1/4，從2019年12月份以來，屬于暖冬氣候，時值冬至、三九之時，寒令當(dāng)至而未至，應(yīng)寒而未寒，反為熱，同時陰霾冷雨纏綿近旬，不時之氣留連，這種物候?qū)W的異常是本次武漢疫情發(fā)生的外因基礎(chǔ)，就是濕濁[8]。

1.3 臨床病例證候分析

臨床病例中部分患者的臨床癥狀表現(xiàn)為“濕邪致病”的特征，部分患者發(fā)熱有惡寒，為濕邪抑郁衛(wèi)陽而至惡寒，但濕邪屬陰故惡寒較輕且短暫；發(fā)熱也隨濕熱偏盛程度而異，大多以身熱不揚為主，為濕邪偏盛，熱為濕遏；納差、胸悶脘痞癥狀突出是濕邪困阻中焦，脾胃氣機升降失常，納運失司；四肢疼痛、乏力為濕性重濁，濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽氣不得布達，脾主四肢，脾轉(zhuǎn)輸無力，四肢營養(yǎng)缺乏而至；由于脾失健運，肺維持其生理活動所需的谷氣、谷精不足，又可致水液不化，水液無法正常輸布，聚濕生痰為飲，肺失宣發(fā)肅降而至咳嗽；濕邪困阻脾胃或脾陽不振，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，而至泄瀉或大便黏滯；舌苔多呈現(xiàn)苔膩，或為白膩、或為黃膩是濕邪為病的特征；濕邪黏膩，難以去除，故此類患者多病程遷延，難以治愈。

2 驗案舉隅

患者陳某，女性，51歲，因“發(fā)熱伴咳嗽1周”于2020年2月1日入院。來時癥見發(fā)熱、咳嗽、咳白色黏痰，周身酸痛、乏力，偶感胸悶，納差，大便稀黏滯。舌淡紅，邊有齒痕，苔厚膩，脈滑。體溫37.8 ℃，靜息狀態(tài)下，指氧飽和度90%～92%，血壓126/75 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。肺部CT提示雙肺可見散在大片磨玻璃灶。核酸檢測陽性。確診為新型冠狀病毒肺炎(重型)。依據(jù)2020年1月27日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》制定治療方案如下：予以高流量吸氧(5 L/min)；監(jiān)測指氧飽和度，血氣分析，血常規(guī)，尿常規(guī)，CRP，PCT及相關(guān)生化指標(biāo)，凝血功能；加強支持治療，保證充分熱量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗病毒治療予以ɑ-干擾素霧化吸入(成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2 mL，每日2次)；此患者CRP,PCT升高存在繼發(fā)細菌感染，予以莫西沙星0.4 g，靜脈滴入，1日1次。根據(jù)患者臨床癥狀及舌脈，中醫(yī)診斷為寒濕疫-痰濕內(nèi)壅證，治以“和中化濕、豁痰止咳”。處方：藿香15 g,紫蘇葉15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,防風(fēng)10 g，砂仁6 g,白豆蔻10 g,焦山楂10 g，神曲10 g,炒麥芽15 g,炒谷芽15 g,厚樸10 g,薏苡仁15 g,杏仁6 g,炙甘草6 g?；颊叻蒙戏?劑后，熱退，咳嗽、胸悶減輕，大便成形。此期間患者指氧飽和度吸氧狀態(tài)下為95%～99%，且從持續(xù)吸氧逐漸為間斷吸氧，氧流量降為2 L/min，然患者舌苔仍厚膩，濕邪未盡，守上方加佩蘭12 g、虎杖15 g以醒脾化濁，服5劑后，納食轉(zhuǎn)佳，大便正常，1次/日，無咳嗽、咳痰，無胸悶，舌苔轉(zhuǎn)薄，但中根部仍厚膩，訴夜寐欠安，輕微盜汗，期間服藥2劑后，未再吸氧，監(jiān)測指氧飽和度為95%～98%，干擾素霧化及莫西沙星靜滴治療10天停用?；颊卟〕桃寻朐?，考慮疾病后期，加之患者出現(xiàn)夜寐欠安，輕微盜汗，已有傷陰之象，換用益氣養(yǎng)陰兼以健胃和中，化濕祛濁法治療，方用上方加黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g以益氣養(yǎng)陰，扶正驅(qū)邪，并去紫蘇葉、防風(fēng)、藿香解表祛濕之藥以及焦山楂、神曲，服用7劑后患者無不適，肺部CT病灶大部分吸收，核酸連續(xù)2次陰性，炎癥指標(biāo)正常，病情痊愈出院?；颊呱嗵?、肺部CT見圖1、圖2。

圖1 患者治療過程中舌苔情況

圖2 患者治療前后肺部CT情況

3 按語

針對此次新型冠狀病毒肺炎，無論是仝院士提出的“寒濕疫”觀點，還是其他研究者提出的“寒疫”“濕疫”“濕毒疫”的觀點，均認為運用五運六氣學(xué)說，從地域及氣候特點分析，“濕邪”為本病的重要發(fā)病因素之一。 從臨床癥狀而言，大部分患者發(fā)熱以低熱為主，周身疼痛不適，惡心欲吐，胸悶，大便不調(diào)稀溏或糊狀，舌苔厚膩，有些甚則以消化道癥狀為首診，病程多遷延難治，正為“濕邪”之象。

中醫(yī)學(xué)認為脾為陰土，喜燥惡濕，與肺共同參與水液代謝，濕邪外襲易困脾；脾為肺之母，水谷入口，胃主受納，脾主運化，脾氣散精，上歸于肺，使肺得其養(yǎng)；肺與脾關(guān)系密切。夏衍婧等[9]提出從脾胃論治，認為健脾益氣中藥有助于改善 COVID-19 患者病情及預(yù)后，并做到未病先防、既病防變、愈后防復(fù)。

濕治法廣泛運用于濕邪為病的疾病治療中，有和中化濕、清熱祛濕、利水滲濕、溫化水濕、祛風(fēng)勝濕之分，主要治療原則在于祛濕。而和中化濕作為其中的一種治法，具有祛濕化濁、健脾和胃的作用，在祛濕的基礎(chǔ)上不忘顧護脾胃。

本文所舉案例為典型的濕邪致病，以“和中化濕”為治則，治療早、中期濕邪困脾，郁而化熱，濕重于熱，方用藿香正氣散加用健胃及消導(dǎo)之藥以和中解表化濕，表里同治，使?jié)裥皬暮?、二便而解。方中使用多味化濕之藥，如藿香、砂仁、白豆蔻、薏苡仁等，亦加用健胃和中之藥，如茯苓、白術(shù)、焦山楂、神曲、麥芽等以故護脾胃，保護后天之本。方中藿香既可解在表之風(fēng)寒，又可芳香而化在里之濕濁，為君藥；白術(shù)、茯苓健脾運濕以止瀉，又助藿香內(nèi)化濕濁而止吐，為臣藥；濕濁中阻，氣機不暢，以厚樸、砂仁行氣化濕，暢中行滯，且寓氣行則濕化之義，紫蘇葉、防風(fēng)辛溫發(fā)散，紫蘇葉醒脾寬中，行氣止嘔，防風(fēng)解表祛濕；白豆蔻辛溫，歸脾胃經(jīng)，可和中化濕行氣，薏苡仁健脾滲濕，神曲、焦山楂、炒麥芽、炒谷芽以健脾和胃、消食調(diào)中，共為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性，為使藥。治療后期濕邪未盡，耗傷氣陰，方用麥門冬湯合健胃化濕之藥以清補并行，正是培土生金之法的精妙之用，使?jié)裥耙叨静恢铝b留，正氣內(nèi)生。在治療過程中筆者始終貫穿和中化濕之主線，既化濕祛邪，又顧護脾胃后天之本，不致氣血生化之源枯竭。

綜合各家的學(xué)術(shù)觀點，以及觀察到患者大量的臨床癥狀，舌象均支持“濕邪”是導(dǎo)致此次新型冠狀病毒肺炎的重要病因，筆者團隊此次在抗疫前線運用“和中化濕”法治療新型冠狀病毒肺炎患者，在改善患者癥狀、縮短病程等方面突顯優(yōu)勢。就此而言“和中化濕”法治療新型冠狀病毒肺炎有理論可尋，且具有臨床有效性，但由于臨床工作繁忙，缺乏大樣本病例的證實，后期將繼續(xù)收集更多臨床案例，以期對臨床工作提供診療思路。