付 蓉1 雷 雨 鄭玉華 李馨鈺 陳永慧

1.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003; 2.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭(Refractory Heart Failure, RHF)，是各種原因?qū)е碌男牧λソ甙l(fā)展至終末期的臨床綜合征，是心力衰竭患者經(jīng)常規(guī)西藥治療后，癥狀未見有效改善，病癥反復，無法控制，甚至加重的情況[1-3]。頑固性心力衰竭患者呼吸困難、體液潴留癥狀明顯，病程長，治療難度大，嚴重威脅患者生命安全[4]。雖然有報道開展循環(huán)輔助裝置、心臟移植等機械和外科方法救治，但藥物治療仍是目前主要的治療手段。中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭已逐漸在提高患者的心輸出量、改善心功能等方面顯出優(yōu)勢，但缺乏多中心、大樣本數(shù)據(jù)支持。筆者檢索中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭的臨床隨機對照試驗(Randomized controlled trials，RCTs)，并匯總進行Meta分析，評價其療效的循證醫(yī)學證據(jù)，以期為臨床診治提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 研究納入對象均為隨機對照試驗(RCT)。研究對象：①納入對象均需符合頑固性心衰診斷標準；②選取對象心功能分級為III-IV級；③原發(fā)病可為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、風濕性心臟病等。干預措施：對照組給予常規(guī)西藥治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥(湯劑、針劑)治療。結(jié)局指標：至少觀察 1 項指標：臨床療效有效率、LVEF、LVEDD、SV、CO、BNP。

1.1.2 排除標準 非隨機對照試驗；原始數(shù)據(jù)不詳；結(jié)局指標不符合要求；個案類、名師經(jīng)驗類、綜述、動物實驗的文獻；發(fā)表重復者。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 使用計算機檢索CNKI、CBM、VIP、WANFANG建庫至2019年10月以前發(fā)表的相關(guān)參考文獻。檢索詞包括：“難治性心力衰竭”、“難治性心衰”、“頑固性心力衰竭”、“頑固性心衰”、“中西醫(yī)結(jié)合”“隨機”等。

1.2.2 文獻篩選 將檢索結(jié)果導入文獻管理軟件，分別由2名研究員獨立閱讀選入文獻的標題、摘要，剔除重復及不相關(guān)文獻，對余下文獻進行全文通讀并確定是否納入。2名研究員需核對文獻納入情況，對存在分歧的文章需協(xié)商解決或與第三者討論決定納入與否。遵循擬定的設計方案提取文獻資料，包括：①一般信息；②樣本量、治療組與對照組干預措施；③結(jié)局指標。

1.2.3 文獻質(zhì)量評估 由2名研究員獨立使用Cochrance系統(tǒng)評價手冊對納入文獻進行風險評估，內(nèi)容包括：隨機分配方法；分配方案隱蔽；對受試者和研究者是否實施盲法；對結(jié)局指標評價員是否實施盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)報告是否完整；是否選擇性報道結(jié)局指標；其他偏倚來源。

1.3 統(tǒng)計學分析 運用RevMan5.3軟件對提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，通過Q檢驗確定是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%，則采用固定效應模型分析；若P<0.1，I2≥50%，則采用隨機效應模型分析。二分類變量資料采用比值比(OR)，連續(xù)型變量資料采用均數(shù)差(MD)，所有效應量均用95%置信區(qū)間(CI)表示。同時用漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過檢索獲得319篇文獻，閱讀題目后剔除192篇重復文獻，經(jīng)進一步閱讀摘要按擬定排除標剔除不相關(guān)文獻88篇，通過全文閱讀，根據(jù)納入標準剔除不符合要求文獻23篇，結(jié)局指標不符合4篇，基線不一致4篇，最終納入文獻8篇[5-12]。

2.2 納入文獻基本特征與質(zhì)量評價 基本特征見表1，質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻基本特征

續(xù)表1表1 納入文獻基本特征

注：①有效率；②BNP；③EF；④SV；⑤CO；⑥LVEDD。

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.3 納入文獻的偏倚風險評價 使用Cochance系統(tǒng)評價手冊對納入文獻進行分析，其中兩篇文獻描述了隨機法，一篇為查隨機數(shù)字表，一篇為按入院順序的半隨機法，其余6篇[5,7-10,12]未描述具體隨機方法，偏倚風險較高。納入的8篇文章[5-12]均未提及分配隱藏方案。納入的8篇文章有2篇[7,9]明確說明非盲法，其余均未提及盲法。具體見圖1、圖2。

圖1 風險偏倚圖

圖2 風險偏倚圖

2.4 治療后臨床療效有效率Meta分析 納入7項研究[5-10,12]共770例患者，其中治療組340例，對照組310例，各研究間經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，P=0.88>0.1，I2=0%<50%，選擇固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：R=1.24，95%CI：1.14～1.35，Z=5.09，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示治療組在治療頑固性心力衰竭總體療效方面優(yōu)于對照組。通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在偏倚。本次研究漏斗圖左右基本對稱，提示發(fā)表偏倚較小，見圖3、圖4。

2.5 治療后左室射血分數(shù)(LVEF)Meta分析 納入6項研究[6,-9,11,12]共574例患者，治療組300例，對照組274例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.000<0.1，I2=85%>50%，選擇隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=8.83，95%CI：5.91～11.75，Z=5.92，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示治療組治療后的左室射血分數(shù)較對照組提高。見圖5。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

圖5 左室射血分數(shù)森林圖

2.6 治療后心輸出量(CO)Meta分析 納入2項研究[6,9]共160例患者，治療組80例，對照組80例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.21，I2=36%<50%，選擇固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=0.44，95%CI：0.34～0.54，Z=8.56，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示治療組治療后的心輸出量較對照組提高。見圖6。

圖6 心輸出量森林圖

2.7 治療后每搏輸出量(SV)改變的Meta分析 納入2項研究[6,9]共160例患者，治療組80例，對照組80例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.92，I2=0%<50%，選擇固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=6.10，95%CI：4.52～7.69，Z=7.53，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示治療組治療后的每搏輸出量較對照組提高。見圖7。

圖7 每搏輸出量森林圖

2.8 治療后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)改變的Meta分析 納入3項研究[8,9,11]共280例患者，治療組140例，對照組140例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.000<0.1，I2=90%>50%，選擇隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=-4.26，95%CI：-7.18～-1.34，Z=2.86，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示治療組在治療后的在LVDd方面較對照組降低。見圖8。

圖8 左室舒張末期內(nèi)徑森林圖

2.9 治療后血漿腦鈉肽 (BNP) 改變的Meta分析 納入3項研究[8-10]共300例患者，治療組152例，對照組148例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.004，I2=82%>50%，選擇隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=-112.22，95%CI：-153.21～-71.24，Z=5.37，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示治療組治療后的BNP較對照組降低。見圖9。

圖9 血漿腦鈉肽森林圖

4 討論

目前頑固性心力衰竭在藥物治療方面遵循“利尿、強心、擴冠”原則，利尿減輕心臟負荷、增強心肌收縮能力，改善血循環(huán)及心室重構(gòu)等治療，但效果仍不滿意，不能扭轉(zhuǎn)心衰快速進展演變的過程，因此中西醫(yī)結(jié)合治療的診療方案具有一定參考意義。頑固性心衰[13]據(jù)其臨床癥狀特點，歸屬于中醫(yī)學“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。中醫(yī)治療疾病以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，采取“個體化原則”，因人、因時、因地制宜?！端貑枴吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，針對頑固性心衰患者，中醫(yī)治療從調(diào)節(jié)人體整體之氣、血、陰、陽著手，以提高患者的生存質(zhì)量為目標，采用益氣溫陽活血利水、益氣養(yǎng)陰活血利水法為基本治法[14-15]。根據(jù)個體化差異，結(jié)合氣候、地域差異，辨證論治，選擇恰當?shù)闹兴?、方劑配合西藥治療，多靶點、多途徑作用于人體，使正氣得充，陽氣得溫，陰液得養(yǎng)，血循得暢，人體一身之氣血陰陽得衡，則癥狀得解，病情得緩，患者生活質(zhì)量得以提高。研究表明，臨床療效、心功能、心衰指標方面統(tǒng)計結(jié)果均提示治療組均優(yōu)于對照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭能提高患者的心輸出量、改善心功能，值得臨床上推廣。

本研究有以下原因可能導致數(shù)據(jù)的可靠性偏低：①納入文章數(shù)量偏少，全部為國內(nèi)研究文獻，文章質(zhì)量均偏低。②納入文章僅有一篇采用了全隨機法進行分組，但未清楚說明分配隱蔽方案，無法得知其具體執(zhí)行情況。③納入文章僅兩篇明確說明采用非盲法，其余文章均未描述，但考慮以上研究可能因兩種治療方案所產(chǎn)生的不同費用問題無法做到盲法，故可能存在一定偏倚。④納入文章均未對不良反應及隨訪預后情況進行說明?；诒敬窝芯康木窒扌?，該領(lǐng)域的結(jié)論仍需進行多中心、大樣本的高質(zhì)量的RCT驗證，以期為臨床工作開展提供充足有效的循證醫(yī)學證據(jù)。