王玉楣，李雙弟，王蓓穎，盛青菁，王海云

子宮平滑肌瘤是女性常見的良性腫瘤，由于好發(fā)于生育年齡，肌瘤的部位、大小、數(shù)量對于妊娠結局、胎兒發(fā)育有一定的影響；同樣，意外妊娠合并子宮平滑肌瘤選擇終止時，也會增加手術的難度及增加術后由于子宮收縮乏力引起的出血及感染等并發(fā)癥。高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）消融治療子宮平滑肌瘤（以下簡稱子宮肌瘤）作為一種新的非侵入性的治療方式，已越來越廣泛地用于子宮肌瘤的治療[1]。但是對于HIFU消融治療子宮肌瘤并同時妊娠的病例及后續(xù)處理鮮有報道。

1 臨床資料

患者 女，32歲，平素月經(jīng)周期8/33 d。已婚，2013年順產(chǎn)一健康胎兒，無流產(chǎn)史，既往有子宮肌瘤史6年，定期復查。2019年5月患者外院復查提示子宮肌瘤較前明顯增大，磁共振成像（MRI）檢查結果：子宮肌瘤62 mm×68 mm×69 mm（圖1A：子宮肌瘤HIFU治療前），患者因有生育要求，2019年6月19日遂于外院行HIFU消融治療子宮肌瘤，術后1 d復查MRI顯示子宮肌瘤整體明顯乏血供表現(xiàn)（圖1B）。

圖1 子宮肌瘤HIFU治療前后MRI圖

患者末次月經(jīng)2019年5月23日，2019年7月17日因停經(jīng)自測尿妊娠試驗陽性，要求終止妊娠來我院，當日二維彩超提示：子宮后位，宮內妊娠，胚囊16 mm×41 mm×58 mm，胚芽長17 mm，見心管搏動，子宮前壁外突低回聲71 mm×68 mm×65 mm，邊界清晰，彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）：周邊見稀疏血流，提示宮內妊娠（58 d左右），子宮肌瘤可能。2019年7月18日患者因停經(jīng)2個月，早孕合并子宮肌瘤要求終止妊娠入院。2019年7月19日我院MRI提示：子宮后位，宮內見妊娠囊，胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣達內口。子宮體前壁見類圓形實性占位67 mm×65 mm×56 mm，具有明顯占位效應，宮腔受壓，結論：宮內妊娠，宮體前壁平滑肌瘤，宮腔受壓（圖2）。入院完善各項術前檢查，考慮子宮肌瘤大且壓迫宮腔、同時近期有HIFU手術史，充分告知手術風險，排除手術禁忌，選擇行標準藥物流產(chǎn)術。2019年7月20日起米非司酮片100 mg口服1次/d×2 d，2019年7月22日晨6:00米索前列醇片200 μg×3粒陰道給藥，患者于當天10∶50陰道落出一身長1.5 cm胚胎，同時娩出一4 cm×3 cm胎盤，陰道出血少，當天行高危清宮術，術中子宮前壁肌瘤嚴重壓迫宮腔，刮出組織物20 mL，出血10 mL，術后口服抗生素治療。術后病理提示：陰道落出物：絨毛，底蛻膜和蛻膜組織；宮腔刮出物：少量絨毛，底蛻膜和蛻膜組織（圖3，見封三）。

圖3 宮腔刮出物組織HE染色后光鏡下觀察的病理結果

2 討論

圖2 HIFU治療后1個月MRI圖

2.1 子宮肌瘤對妊娠影響 雖然目前尚無研究明確子宮肌瘤引起不孕和流產(chǎn)的機制，現(xiàn)有的文獻報道認為子宮肌瘤與妊娠的關系可以歸納為以下兩點：子宮肌瘤的生長改變了子宮腔的形態(tài)，影響精子通過，減少受精卵著床概率；子宮肌瘤生長可壓迫宮腔血管，減少子宮的血供，導致子宮內膜萎縮，增加子宮內膜炎癥發(fā)生率的同時不利于炎癥消退，影響受精卵著床，易發(fā)生流產(chǎn)[2]。妊娠后由于體內雌、孕激素水平明顯增高，使子宮平滑肌細胞肥大，肌纖維增粗，血液及淋巴循環(huán)增多，致使子宮肌瘤隨著妊娠子宮增大而增大；至妊娠中期后，子宮肌瘤發(fā)生變性的可能性增加，尤其是紅色變性，原因是由于肌瘤快速增大而導致肌瘤內血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，再加上不斷增大的妊娠囊對肌瘤產(chǎn)生的機械性壓迫共同作用。相關文獻顯示，一半以上的子宮肌瘤會在妊娠后出現(xiàn)明顯增大現(xiàn)象，并于分娩后縮小[3]，所以現(xiàn)代臨床醫(yī)生及學者達成一項共識：對于有生育要求的適齡女性，臨床單個子宮肌瘤大于5 cm的，尤其是肌瘤影響宮腔形態(tài)的患者建議手術后妊娠[4]。本例患者子宮肌瘤大于5 cm，影響宮腔形態(tài)，而且有生育要求，故治療愿望迫切。

2.2 選擇合適的處理方式減少對妊娠的影響 臨床根治多發(fā)性子宮肌瘤的手段仍以子宮切除術為主，但往往具有創(chuàng)面大、恢復慢、喪失器官功能等缺陷。對于有生育需求或有保留子宮愿望的患者，通常采用子宮肌瘤剝除術，一方面可以維持正常的子宮生理功能、保留患者生育功能、避免盆底解剖結構的破壞；另一方面手術創(chuàng)面小，有利于患者術后恢復。但保留子宮的同時，也存在小肌瘤殘留、術后肌瘤復發(fā)、子宮手術瘢痕形成影響宮腔形態(tài)、延遲生育時間、子宮繼發(fā)病變等隱患[5]。HIFU是一種新的非侵入性的治療技術，將超聲波聚焦于靶區(qū)組織，由于治療時僅在焦點處產(chǎn)生瞬間高熱量，使其組織產(chǎn)生凝固性壞死，故而僅毀損靶區(qū)子宮肌瘤組織，而對超聲能量經(jīng)過的組織不造成損傷，不損傷鄰近正常組織[1]。HIFU治療后，壞死的肌瘤組織逐漸被吸收，肌瘤縮小，子宮結構恢復正常。子宮肌瘤經(jīng)HIFU治療后雖然仍保留在原位，但子宮肌瘤的血供被阻斷，體積縮小，子宮可以恢復正常收縮功能，受孕條件得到改善[6]。所以，從保存生育能力，減少子宮瘢痕形成的角度考慮，HIFU消融治療子宮肌瘤的優(yōu)勢得以體現(xiàn)。鄒敏等[1]報道由于HIFU治療定位準確，可以實現(xiàn)對正常子宮肌層的保護且不影響卵巢功能，也可以實現(xiàn)對有生育要求患者的子宮內膜功能的保護；同時，由于消融后各個瘤體周圍的子宮肌層及膠原纖維的彈力也可以完整保留，無生物力學性能改變，可以承受妊娠各階段子宮張力的變化和分娩時子宮的強力收縮，減少因子宮肌瘤剝除術而發(fā)生子宮破裂的風險。本例患者存在單發(fā)的、大于5 cm的子宮肌瘤，近期有生育要求，是選擇行HIFU手術的適合人選。

2.3 選擇HIFU消融治療的時機 HIFU治療的適應證包括：（1）術前根據(jù)患者臨床癥狀、實驗室檢查、婦科彩超，盆腔MRI確診子宮肌瘤。（2）肌瘤直徑≥1 cm（機載超聲可顯示的肌瘤），治療焦點能到達瘤體內，且治療聲通道安全。禁忌證：（1）合并其他婦科疾病，如：陰道炎、盆腔炎、可疑子宮肉瘤。（2）聲通道不安全者。（3）肝腎功能異常難以糾正者。（4）有麻醉禁忌者[6]。HIFU治療前的準備工作包括腸道準備、皮膚準備、術前常規(guī)留置導尿管，以便在治療過程中通過導尿管調整膀胱內液體量，以獲得良好聲通道。當整個靶肌瘤出現(xiàn)灰度增加后終止該肌瘤的治療，HIFU 治療后當天或次日行盆腔MRI檢查以進一步評價HIFU治療效果[1]。本例患者術后1 d復查MRI形成強烈對比的“黑洞”樣無血供區(qū)域，提示破壞了肌瘤組織及內部的血管，使其失去再生的可能。但是本例患者選擇行HIFU治療的時機有待商榷，患者末次月經(jīng)2019年5月23日，2019年6月19日行HIFU治療，正好處于月經(jīng)周期后程、月經(jīng)來潮前夕，子宮內膜及子宮肌瘤血供相對豐富，消融時熱量易經(jīng)血液循環(huán)流失，此時選擇手術可能直接影響消融效果，造成肌瘤發(fā)生凝固性壞死的難度大，行HIFU治療時能量不易沉積，消融效果較差[7]；另外根據(jù)患者后續(xù)妊娠孕周推算，進行HIFU治療時很可能受精卵已經(jīng)著床了，為后續(xù)決定胎兒去留增添了不確定因素。由此得出結論，在進行HIFU治療時，除了掌握常規(guī)的適應證及禁忌證，在治療時間的選擇上，應與放置宮內節(jié)育器或進行輸卵管通液一樣[8]，選擇以月經(jīng)干凈后5～7 d為宜，術前禁止無避孕措施的性生活，排除妊娠。這樣既可以提高HIFU消融效果，又不會誤傷胚胎。

2.4 HIFU消融治療子宮肌瘤同時合并妊娠時胎兒的去留問題 有研究表明胚胎停育是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結果[9]。一方面，胚胎早期發(fā)育是生命形成最關鍵的階段，也是對外界環(huán)境影響最敏感和最易觸發(fā)非生理變化的時期，該階段的生命進程一旦受到外界環(huán)境的干擾，將可能導致流產(chǎn)或胎兒宮內發(fā)育異?；蜻t發(fā)性子代異常。隨著MRI的廣泛應用，MRI的安全問題越來越受關注，特別是妊娠期婦女MRI暴露后是否會影響胚胎或胎兒的生長發(fā)育的觀點尚有爭議。目前研究表明，妊娠中晚期（主要是胎兒MRI）暴露后，對胎兒無明顯不利影響；但是浙江大學王靜[10]研究發(fā)現(xiàn)，正常工作條件下1.5T MRI暴露15、30、60 min時間，將引起小鼠早期胚胎蛋白表達譜的改變，不同時間段所引起的蛋白譜的改變差異很大，但暴露后未發(fā)現(xiàn)小鼠胎兒宮內生長發(fā)育異常，在人類胚胎尚沒有類似報道。另一方面，HIFU治療焦點的溫度較高，焦點位置的組織因此會出現(xiàn)凝固性壞死，但聲通道中臨近焦點位置的組織僅溫度輕微升高，因此HIFU治療對焦點部位之外的聲通道中的其他組織無明顯的損傷[11]；不過由于超聲聚焦區(qū)域（焦域）的溫度可達60 ℃，局部熱量有一定的擴散性，聚焦區(qū)域熱能量的直接傳導加上超聲波聚焦通道上的空化效應和機械效應等非熱效應以及超聲消融治療在導致組織發(fā)生凝固性壞死、產(chǎn)生熱損傷的同時也產(chǎn)生一定的炎性反應[8]，這些因素是否對存在的胚胎有影響尚無相關文獻報道。而臨床上應用HIFU治療瘢痕妊娠的機制就是將高強度的超聲能量聚焦于孕囊內的胚胎或包塊及周邊的滋養(yǎng)血管，局部產(chǎn)生瞬間高溫，通過熱效應、空化效應和機械效應等生物學效應，使局部出現(xiàn)凝固性壞死，隨著照射時間延長，血管內膜發(fā)生壞死，內皮細胞脫落，血管彈性膜暴露，激活內、外源性凝血機制，最終引起血流動力學改變，達到殺死胚胎的效果[12]。最后，HIFU治療子宮肌瘤后1～12個月是靶肌瘤壞死吸收的高峰階段，特別是在治療后6個月內，楊竹等[13]報道了消融后凝固性壞死組織可引起子宮水腫，子宮易收縮，有利于壞死組織吸收，而對妊娠是不利的，故而有研究認為HIFU治療后12～24個月可能是最佳的妊娠時間[14]。因此，MRI的影響、HIFU治療的熱效應以及肌瘤壞死組織對子宮本身的影響，都可能對目前存在的胚胎產(chǎn)生影響。本例患者及家屬也是綜合考慮了多方面因素后，決定終止妊娠。

2.5 近期HIFU消融治療子宮肌瘤對后續(xù)流產(chǎn)方式選擇的影響 HIFU治療的原理是在超聲引導下以子宮肌瘤為靶點，通過熱消融的方式使子宮肌瘤組織加熱凝固壞死，HIFU治療后壞死的肌瘤組織不會迅速消失，而是逐漸被吸收。雖然HIFU 治療是在超聲實時監(jiān)控下進行并能精確定位消融病灶，對正常子宮肌層無損傷[15]，但是對于同時要求終止宮內妊娠者，依然存在較多潛在風險：如HIFU治療可以使肌瘤發(fā)生變性；近期HIFU治療后肌瘤體積沒有明顯縮?。粚m腔仍受壓等。文獻報道HIFU術后短時間內妊娠可能存在較多潛在風險，治療靶區(qū)域組織壞死導致子宮組織結構改變可能增加妊娠期間子宮破裂的概率[16]。子宮肌瘤合并早孕行人工流產(chǎn)術后易發(fā)生殘留是因為患者子宮形態(tài)特征發(fā)生明顯的變化，而早孕合并多發(fā)肌瘤患者，肌瘤直徑≥4.0 cm，人工流產(chǎn)手術的風險及難度將大大提升，且有很高的并發(fā)癥概率，因此更需要引起重視[17]。本例患者終止妊娠如果選擇直接行人工流產(chǎn)術，會增加術中出血、術后殘留以及繼發(fā)感染的可能，對于此類早期妊娠患者，藥物流產(chǎn)輔以清宮術比無痛人工流產(chǎn)術的綜合效果好，可縮短陰道出血的持續(xù)時間，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率[18]，故該患者以選擇藥物流產(chǎn)術加清宮術為宜，后續(xù)的處理結果也證實選擇這種流產(chǎn)方法既達到了流產(chǎn)的目的又沒有造成不良后果。

總之，通過對以上病例的學習及對文獻的復習，對于有生育要求的女性在治療子宮肌瘤時，可以選擇HIFU這種非侵入性手術方式，但在實際應用中，除了掌握好HIFU治療的適應證及禁忌證外，選擇合適的治療時機和術后選擇合適的妊娠時間也值得關注。