金素芳，方錦川，李 石，馬文君

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）婦產(chǎn)科（深圳518000）；

2.廣東省深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科（深圳518000）

近年來，隨著人們生活壓力的增加以及社會環(huán)境的變化，人們生育能力逐漸降低，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率逐年升高，目前已確定的發(fā)病原因主要包括解剖異常、感染、內(nèi)分泌、遺傳因素、以及免疫狀態(tài)等［1］，此外仍有部分患者的病因不明確［2-3］。重組人粒細胞集落刺激因子（Recombinant human granulocyte stimulating factor，rh G-CSF）是一種能夠刺激中性粒細胞進行分化以及增殖的糖蛋白，在子宮內(nèi)膜和胎盤生長、發(fā)育以及人卵泡顆粒細胞的調(diào)節(jié)方面起重要作用［4］。相關(guān)研究證實，當(dāng)rhG-CSF 達到一定的濃度時，能夠利用旁分泌方式促進子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞蛻膜化以及活化細胞數(shù)目的增加，對胚胎著床有積極地促進作用［5-6］。本研究對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用rh G-CSF宮腔灌注治療，探討患者子宮內(nèi)膜容受性的變化以及對患者妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月我院及深圳市福田區(qū)婦幼保健院收治的60例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者作為本次研究的對象，隨機分為研究組與對照組各30例。研究組患者年齡25～34歲，平均年齡（30.1±2.9）歲，不良孕產(chǎn)的次數(shù)2～4次，平均次數(shù)（2.5±0.3）次；對照組患者年齡24～35歲，平均年齡（29.8±3.0）歲，不良孕產(chǎn)的次數(shù)2～4 次，平均次數(shù)（2.6±0.1）次。兩組患者的基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），該研究獲得本院倫理委員會的準許。病例納入標準:所有患者采用宮腔鏡檢測宮腔形態(tài)均為正常；所有患者經(jīng)檢查輸卵管均未堵塞，并且所有患者的月經(jīng)周期均規(guī)律；所有患者均知情且同意本次研究。排除標準:存在染色體異常的患者；子宮發(fā)生器質(zhì)性病變的患者；有心肝腎等重要臟器功能障礙患者；患有精神病史或者精神異常不能配合治療的患者。

2 治療方法

2.1 對照組患者采用常規(guī)的治療方式:在孕前給予阿司匹林（國藥準字J20171021）口服治療，100 mg／次，1次／d，待確定懷孕后停藥；在患者受孕后采用黃體酮（國藥準字H44020229）注射液肌肉注射，20 mg／次，1 次／d，同 時 配 合 地 屈 孕 酮 片（國 藥 準 字H20170221）口服，每次10 mg，1次／12 h，妊娠12周以內(nèi)持續(xù)給藥治療。

2.2 研究組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上采用rh G-CSF宮腔灌注的治療方式，具體操作為:分別在患者排卵前1～2 d、排卵日排除陰道炎癥后分別給予rh G-CSF（國藥準字S20010016）宮腔灌注，300μg（1 ml），每個月經(jīng)周期灌注3 次，連續(xù)治療2 個周期［7］?；颊弑锬蚝笕“螂捉厥唬┞秾m頸，消毒宮頸外口以及宮頸管，超聲引導(dǎo)下置入裝有2 ml注射器的人工授精導(dǎo)管進入宮頸內(nèi)口上2 cm，將rhG-CSF注射液1ml緩慢注入宮腔，操作完畢后囑患者平臥15 min。采用彩色多普勒超聲在灌注前檢測子宮內(nèi)膜的回聲、基底回聲、厚度以及相關(guān)的血流動力學(xué)指標，灌注完成后的48 h再次檢測以上指標。

3 觀察指標

3.1 雌、孕激素水平變化情況:分別在兩組患者治療前、治療后的第2個月經(jīng)周期排卵后第5天抽取患者空腹外周靜脈血，常規(guī)分離血清后，采用放射免疫法對兩組患者的雌二醇（E2）及孕酮（P）水平進行檢測。

3.2 子宮內(nèi)膜厚度以及妊娠結(jié)局:用彩色多普勒超聲觀察并記錄兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度，記錄兩組患者繼續(xù)妊娠、流產(chǎn)以及成功分娩的情況。

3.3 子宮內(nèi)膜胞飲突情況:在第2個月經(jīng)周期排卵后第5天使用一次性S型子宮腔組織吸引管抽取少許子宮內(nèi)膜組織樣本進行檢測，子宮內(nèi)膜經(jīng)乙醇梯度脫水后干燥，金屬鍍膜后采用電子顯微鏡進行掃描觀察，對子宮內(nèi)膜胞飲突的成熟情況進行檢測并比較兩組患者胞飲突的成熟情況，具體的評估標準為，退化:子宮內(nèi)膜表面的突起降低并且有類似蘑菇狀的微絨毛情況出現(xiàn)，細胞體積以及褶皺加大；發(fā)育中:子宮內(nèi)膜的表面突起較為光滑；發(fā)育成熟:子宮內(nèi)膜的表面突起光滑同時內(nèi)膜表面的微絨毛較少。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，其中計數(shù)資料以［例（%）］表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后雌、孕激素水平變化情況對比 治療前兩組患者雌、孕激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療后E2及P 的水平與對照組比較明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后雌、孕激素指標變化情況比較（±s）

表1 兩組患者治療前后雌、孕激素指標變化情況比較（±s）

組 別 n E2（pg／ml）P（ng／ml）治療前 治療后研究組 30 234.3±8.4 254.1±9.4 治療前 治療后 19.6±2.1 26.1±4.3對照組 30 234.3±8.4 238.3±8.9 19.7±2.1 22.8±2.9 t值 — 1.476 11.564 2.693 13.429 P 值 — ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 兩組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度以及妊娠結(jié)局對比 研究組患者繼續(xù)妊娠情況好于對照組，流產(chǎn)率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組患者內(nèi)膜厚度以及活產(chǎn)分娩率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局比較

3 兩組患者治療后子宮內(nèi)膜胞飲突情況對比 研究組患者治療后發(fā)育成熟的胞飲突顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后子宮內(nèi)膜胞飲突情況對比［例（%）］

討 論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)兩次及兩次以上的自然流產(chǎn)，發(fā)病率逐年上升。由于其病因的復(fù)雜性，臨床治療過程中存在較多困惑，如何讓復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕后不再流產(chǎn)一直以來都是臨床醫(yī)生重點關(guān)注的內(nèi)容，同時也是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點［7-8］。妊娠的主要標志就是胚胎著床，胚胎著床與妊娠的維持是受多種因素相互影響、相互制約的，研究發(fā)現(xiàn)胚胎的成功植入以及繼續(xù)發(fā)育在一定程度上受黃體功能以及子宮內(nèi)膜容受性等因素的制約［9-11］。近年來，對于使用多種免疫治療法進行種植窗期子宮內(nèi)膜免疫功能調(diào)節(jié)的相關(guān)研究逐漸增加，同時也受到廣大醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注［12］。

粒細胞集落刺激因子（G-CSF）主要是由內(nèi)皮細胞、淋巴細胞以及活化的巨噬細胞等產(chǎn)生的對骨髓造血細胞增殖分化功能進行刺激的細胞因子，根據(jù)有關(guān)資料證實G-CSF在卵泡的發(fā)育及生長、排卵以及妊娠等多個環(huán)節(jié)中均有參與，該受體主要在機體的白細胞、子宮內(nèi)膜上皮細胞、滋養(yǎng)層細胞以及基質(zhì)細胞等均有表達。經(jīng)過對兩組患者在本次研究中的比較顯示:研究組患者治療后E2及P 的水平與對照組比較明顯升高，充分表明，與常規(guī)的治療方式比較采用rhG-CSF宮腔灌注的治療方案，有助于提高患者的孕激素水平，有利于提高患者妊娠成功的概率。依據(jù)有關(guān)學(xué)者的研究證實，G-CSF能夠與具備高親和力的受體進行結(jié)合，通過旁分泌以及自分泌的方式促進子宮內(nèi)膜細胞進行分化以及增殖，從而促進子宮內(nèi)膜以及早期胚胎之間的黏附力的增加，保證胚胎能夠順利植入［13］。雌孕激素在維持女性子宮內(nèi)膜厚度以及形態(tài)中具有至關(guān)重要的調(diào)節(jié)功能，雌孕激素在母體內(nèi)的水平較低時會使子宮內(nèi)膜窗口期的開放時間延長，同時子宮內(nèi)膜窗口期持續(xù)的時間也會進行有效的縮短。子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細胞以及上皮細胞直接受母體中孕酮水平的制約，在胚泡發(fā)育以及子宮內(nèi)膜的發(fā)育中占據(jù)至關(guān)重要的作用；而早期流產(chǎn)以及著床是否成功則直接受子宮內(nèi)膜中表面胞飲突的制約［14］。在目前的臨床治療中對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)尚未有準確有效的治療方案，相關(guān)研究表明對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者在排卵期進行HCG 的宮腔灌注對于胞飲突的成熟率具有顯著的促進功能［15］。本次研究顯示:研究組患者繼續(xù)妊娠率與對照組比較顯著升高，流產(chǎn)率顯著降低，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度以及活產(chǎn)分娩率比較無統(tǒng)計學(xué)差異；研究組患者治療后發(fā)育成熟的胞飲突顯著高于對照組。由此表明，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者采用宮腔灌注的治療方式，有助于胞飲突成熟率的增加，同時對患者妊娠的成功情況具有積極的促進功能。G-CSF 能夠促進中性粒細胞的吞噬、產(chǎn)酶、游走等功能，通過氧活性的釋放增加殺菌功能的同時對于外來異物具有黏連的作用［16］。在臨床中主要將其應(yīng)用于由于放化療而導(dǎo)致患者骨髓造血機能障礙、骨髓增生異常以及白細胞減少等疾病的治療，能夠顯著促進中性粒細胞的恢復(fù)［15］。對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者進行宮腔灌注治療能夠顯著提升血管活性藥物的抵抗能力，促進子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，同時對于子宮內(nèi)膜炎癥的發(fā)生具有一定的抑制功能，促進子宮內(nèi)膜容受性顯著改善的同時更加利于子宮內(nèi)膜細胞的繁殖及增生。

綜上所述，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用rhG-CSF 宮腔灌注的治療措施，有助于患者雌、孕激素水平的提升，子宮內(nèi)膜的容受性得到顯著改善的同時降低患者流產(chǎn)率，增加患者妊娠成功的概率。