楊 昊，郭 聰

陜西省漢中市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科（漢中723000）

腰椎骨折和腰椎間盤突出癥是老年患者的常見 病，主要采取手術(shù)治療，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)應(yīng)激強(qiáng)度高及易發(fā)生并發(fā)癥等不足［1］。研究報(bào)道，右美托咪定可有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用量，且對機(jī)體中樞膽堿能系統(tǒng)的影響較小，同時(shí)在一定程度上具有保護(hù)機(jī)體腦組織的作用，最終有助于促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，加快術(shù)后康復(fù)［2-4］。為此，本文通過前瞻性研究，探討右美托咪定在降低老年腰椎手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率中的應(yīng)用。

對象與方法

1 研究對象 選取2017年1月至2019年8月本院收治的114例老年腰椎手術(shù)患者，隨機(jī)分為對照組、觀察A 組和觀察B 組，每組38 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～85歲；臨床診斷為腰椎骨折、腰椎間盤突出癥，擇期行腰椎全身麻醉手術(shù)治療；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）≥18.5 kg／m2且＜25 kg／m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):既往行手術(shù)治療、抗炎藥物治療；伴有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、精神性疾病；血糖、血壓控制不佳；合并惡性腫瘤、重癥感染、傳染病等。三組患者性別、年齡、BMI、疾病類型及ASA 分級比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者臨床基線資料比較

2 研究方法 三組均行氣管內(nèi)插管全身麻醉后手術(shù)治療。麻醉誘導(dǎo):丙泊酚0.5～1.0 mg／kg，維庫溴銨0.1 mg／kg，芬太尼4～6 μg／kg，咪達(dá)唑倉0.04～0.05 mg／kg；觀察A 組、觀察B 組均給予右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg／kg 輸注15 min，隨后兩組分別以0.5、1.0 μg／kg的劑量持續(xù)泵入，直至手術(shù)結(jié)束；對照組給予等量生理鹽水。麻醉維持:依據(jù)患者術(shù)中麻醉需求，適量追加芬太尼5～10 μg／kg，按需持續(xù)泵入瑞芬太尼和丙泊酚，間斷性輸注維庫溴銨以維持肌肉松弛。術(shù)中維持聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在30～40。手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉復(fù)蘇室至麻醉蘇醒，然后拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。

3 觀察指標(biāo) 記錄三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量、術(shù)中竇性心動過緩、術(shù)中血壓異常及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。若簡易精神狀態(tài)檢查量表評分低于27分，則認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙［5］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 見表2。三組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與對照組比較，觀察A 組和觀察B 組圍手術(shù)期丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用量均明顯減少（P＜0.05）；與觀察A組比較，觀察B組圍手術(shù)期丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用量均明顯減少（P＜0.05）；觀察B 組圍手術(shù)期右美托咪定使用量明顯多于觀察A 組（P＜0.05）。

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量比較（±s）

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量比較（±s）

注:與對照組比較，*P＜0.05；與觀察A 組比較，△P＜0.05

組 別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量丙泊酚（mg） 芬太尼（mg） 瑞芬太尼（mg） 右美托咪定（μg）對照組 38 184.88±40.25 784.35±164.35 758.45±180.24 0.77±0.19 1.24±0.26 0觀察A 組 38 189.46±37.83 761.14±179.04 465.39±120.02* 0.60±0.13* 0.92±0.23*28.97±7.31*觀察B組 38 197.35±42.26 752.24±198.46 359.96±102.24*△ 0.51±0.14*△0.62±0.18*△ 98.46±19.94*△

2 三組患者術(shù)中竇性心動過緩和血壓異常發(fā)生情況比較 見表3。三組患者術(shù)中低血壓發(fā)生情況比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與對照組比較，觀察A 組與觀察B組術(shù)中竇性心動過緩發(fā)生率均顯著升高（P＜0.05）。觀察B 組患者術(shù)中竇性心動過緩發(fā)生率與觀察A 組比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察A 組患者術(shù)中高血壓發(fā)生率明顯高于對照組和觀察B組（P＜0.05）。觀察B 組患者術(shù)中高血壓發(fā)生率與對照組比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 三組患者術(shù)中竇性心動過緩和血壓異常發(fā)生情況比較［例（%）］

3 三組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 見表4。與觀察B 組比較，對照組和觀察A 組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均明顯升高（P＜0.05）。觀察A 組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率與對照組比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表4 三組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較［例（%）］

討 論

手術(shù)創(chuàng)傷大可導(dǎo)致機(jī)體生長激素、皮質(zhì)醇類激素及促腎上腺皮質(zhì)激素等分泌異常，引起多種炎癥細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等）大量分泌［6-7］，造成對圍手術(shù)期阿片類藥物的使用需求增加，進(jìn)而對患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)及預(yù)后狀況帶來極大的影響［8］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是臨床麻醉手術(shù)后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為記憶、思維、認(rèn)知、感知等多方面功能障礙［9］。目前，有關(guān)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的具體發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，但普遍觀點(diǎn)認(rèn)為其可能由多種病因相互作用而引起［10］。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察A 組和觀察B 組患者圍手術(shù)期丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用量均明顯減少；與觀察A 組比較，觀察B 組患者圍手術(shù)期丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用量均明顯減少。因此，在老年腰椎手術(shù)患者全麻鎮(zhèn)痛過程中，右美托咪定的使用量與術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物的給藥量密切相關(guān)，表現(xiàn)為右美托咪定用量的增加和術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量的減少，這與既往研究報(bào)道相符［11］。由此提示，右美托咪定在老年腰椎手術(shù)患者全麻鎮(zhèn)痛過程中可有效減少圍手術(shù)期阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物的用量，其原因可能與右美托咪定抑制交感神經(jīng)和止痛效果密切相關(guān)［12-13］。

老年腰椎手術(shù)患者機(jī)體內(nèi)各臟器組織功能明顯減退，加之術(shù)中各種侵襲性操作引起的機(jī)體應(yīng)激，可在一定程度上影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)［14］。腰椎手術(shù)創(chuàng)傷可能會影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀況，其原因可能在于圍手術(shù)期患者腦組織缺血缺氧和多種麻醉藥物的使用在一定程度上影響了機(jī)體膽堿能受體，并進(jìn)一步阻滯中樞膽堿能的傳遞［15］；同時(shí)，老年患者膽堿能系統(tǒng)功能明顯減弱，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)相對較慢，甚至可持續(xù)數(shù)月之久，最終影響患者日常生活自理和活動能力。本研究中，與對照組比較，觀察A 組與觀察B組術(shù)中竇性心動過緩發(fā)生率均顯著升高；觀察A 組術(shù)中高血壓發(fā)生率明顯高于對照組和觀察B 組；與觀察B組比較，對照組和觀察A 組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均明顯升高。這些結(jié)果表明，采用1 μg／kg劑量的右美托咪定具有明顯改善老年腰椎手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的作用，其原因可能在于右美托咪定具有良好的抗炎效果，同時(shí)可減少圍手術(shù)期其他麻醉藥物用量，從而進(jìn)一步減輕腦毒性反應(yīng)，最終間接發(fā)揮減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的作用。

綜上所述，在老年腰椎手術(shù)患者全麻鎮(zhèn)痛過程中，1.0 μg／kg劑量的右美托咪定具有減少圍手術(shù)期阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物用量及降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率等多種作用，具有良好的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。