陳 敏 孟紫媛 唐利利 張 崢 陳連軍 張學(xué)軍

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，合肥，230022；2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚性病科，上海，200040

皮膚僵硬綜合征(stiff skin syndrome, SSS)是一種罕見的結(jié)締組織病，由Esterly和McKusick[1]于1971年首次描述并命名。該病發(fā)病年齡較早，多發(fā)生于嬰兒期或兒童期。其臨床特點(diǎn)為皮膚增厚，如石頭般堅(jiān)硬，伴有輕度毛發(fā)增多，屈曲性關(guān)節(jié)攣縮活動(dòng)受限，皮損常見于大腿和臀部。

SSS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。Loeys等[2]提出SSS是由FBN1基因雜合突變引起的，該突變激活了轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)結(jié)合蛋白樣結(jié)構(gòu)域4(TB4)，擾亂了FBN1與細(xì)胞外基質(zhì)之間的相互作用，從而引起真皮深層、皮下組織細(xì)胞、肌肉筋膜膠原沉積增多。我們對(duì)一SSS家系進(jìn)行全基因組外顯子測(cè)序(whole-exome sequencing)分析,但未找到其致病基因的突變位點(diǎn)，基因檢測(cè)陰性，我們結(jié)合文獻(xiàn)資料，總結(jié)SSS致病基因的特點(diǎn)，分析基因檢測(cè)陰性的相關(guān)因素。

1 臨床資料

先證者，男，11歲。因“右下肢皮膚變硬7年余，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限6年”就診?；颊?歲半時(shí)，家人無意間發(fā)現(xiàn)患者右大腿內(nèi)側(cè)皮膚變硬，后逐漸向右側(cè)小腿、右側(cè)臀部、腰部及腹部發(fā)展, 1年前右側(cè)大腿、臀部僵硬部位出現(xiàn)毛發(fā)增多、增粗。病程中，患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、吞咽困難、雷諾現(xiàn)象。患者既往體健，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，對(duì)芒果過敏?；颊吒改笩o血緣關(guān)系，但患者曾祖父母是近親結(jié)婚(姑表親)，患者家族中有兩人(II2，IV2)(圖1)與患者表現(xiàn)出相似的癥狀(圖2)。

體格檢查：一般情況良好，營養(yǎng)、發(fā)育及智力均正常。心肺系統(tǒng)未見明顯異常，腹部膨隆，脊柱前屈，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。皮膚科檢查：腰腹部、臀部、右腿皮膚大片淡褐色硬斑，皮膚紋理正常，其上毳毛明顯增多，表面凹凸不平，觸之皮膚呈木板樣硬，與皮下組織粘連，不能捏起(圖2)。

圖1 1a、1b：II2，IV2患者臨床圖片

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶酶譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4、血沉、肌電圖，髖關(guān)節(jié)及雙下肢X片無明顯異常，抗ds-DNA抗體、抗核提取物(ENA)抗體(包含抗Scl-70抗體，抗Sm抗體，抗SSA、SSB等抗體)均陰性，抗核抗體(ANA)陽性，滴度(1∶100)，顆粒型。取患者右側(cè)大腿皮損行組織病理示：表皮輕度乳頭瘤樣生長，偶見基底細(xì)胞空泡變性，真皮網(wǎng)狀層內(nèi)膠原略增殖及纖維化，間雜有大小不一的脂肪團(tuán)塊，淺叢細(xì)血管周圍小片狀淋巴細(xì)胞浸潤(圖3a～3b)。阿新藍(lán)染色示：真皮中下部部分區(qū)域膠原束間染色陽性反應(yīng)(圖3c)。診斷：皮膚僵硬綜合征。目前治療上主要以功能鍛煉，理療，改善局部微循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和功能限制為主。

家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)(圖4)，該家系4代共27人，其中3人患病，男2人，女1人，發(fā)病年齡分別為15歲(II2)、3.5歲(IV1)和3歲(IV2)。我們采集患者及其母親的外周血進(jìn)行了全基因組外顯子測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)既往報(bào)道致病基因FBN1基因的突變。

2 討論

SSS是一種罕見的皮膚遺傳疾病，多呈常染色體顯性遺傳[2，3]。SSS一般在嬰兒期或在出生后6年內(nèi)發(fā)病，但由于疾病進(jìn)展緩慢，常較晚才能確診。其特點(diǎn)為皮下組織細(xì)胞和肌筋膜的非炎癥性纖維化，導(dǎo)致皮膚硬化，并干擾下位關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致步態(tài)和姿勢(shì)異常，病情嚴(yán)重者可致限制性胸廓通氣功能障礙。該病最常見的受累部位是大腿、臀部和腰部，但在某些情況下近端手臂和肩胛帶也會(huì)受累。實(shí)驗(yàn)室檢查一般無明顯異常，偶見IgA及IgG[4]免疫球蛋白降低的報(bào)道。本例患者ANA低滴度陽性，這在以往的報(bào)道中是沒有發(fā)現(xiàn)的。雖然經(jīng)典的病例描述不包括內(nèi)臟受累，但某些病例可能伴有食管運(yùn)動(dòng)障礙、胃食管反流、腹痛、鎖骨和遠(yuǎn)端指骨的進(jìn)行性骨溶解[5]，甚至有急腹癥致死的報(bào)道[6]。

圖2 2a～2c：先證者腰腹部、右側(cè)臀部、大腿皮膚僵硬，腰部及右側(cè)大腿皮膚僵硬部位毳毛輕度增多；2d：髖關(guān)節(jié)正位x線影像圖

圖3 3a：表皮大致正常，真皮網(wǎng)狀層內(nèi)膠原增生及纖維化，未見明顯炎癥細(xì)胞浸潤(HE，×100)；3b：膠原纖維組織間可見脂肪組織(HE，×200)；3c：阿新藍(lán)染色陽性(×200)

圖4 家系圖

表1 SSS患者FBN1致病基因突變總結(jié)

SSS的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。目前主要認(rèn)為FBN1基因的突變與其發(fā)病有關(guān)。目前關(guān)于SSS基因篩查的病例報(bào)道較少[2，3，7]，迄今為止，僅發(fā)現(xiàn)FBN1基因雜合突變會(huì)導(dǎo)致SSS的發(fā)病，最常突變?yōu)橥怙@子37處發(fā)現(xiàn)4170位堿基G突變成C或T(4710G>C或4710G>T)，使得1570位氨基酸由色氨酸變成了半胱氨酸。在1例混合型SSS中，發(fā)現(xiàn)外顯子38處發(fā)生錯(cuò)義突變(C.4781G>A)，導(dǎo)致甘氨酸變成了天冬酰胺[2](表1)。值得注意的是，目前所報(bào)道的存在FBN1基因突變的家系均符合常染色體顯性遺傳特征，且受累患者均屬于泛發(fā)型SSS。Maillet-Lebel等[7]曾報(bào)道過1例節(jié)段型SSS的散發(fā)病例，經(jīng)基因檢測(cè)未能在外周血DNA中發(fā)現(xiàn)FBN1基因突變，這與我們報(bào)道的相一致。我們推測(cè)泛發(fā)型SSS與節(jié)段型SSS可能存在不同的遺傳機(jī)制。我們結(jié)合臨床信息及測(cè)序試驗(yàn)，總結(jié)分析導(dǎo)致基因突變篩查陰性可能的原因：(1)全外顯子測(cè)序技術(shù)僅能覆蓋人類基因組近95%的編碼區(qū)域，可能會(huì)丟失部分重要的遺傳信息，導(dǎo)致基因檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陰性[8]；(2)由于WES技術(shù)的限制，可能無法檢測(cè)到結(jié)構(gòu)變異以及非編碼區(qū)變異，而結(jié)構(gòu)變異和非編碼區(qū)變異也可能與疾病的發(fā)病相關(guān)[9]；(3)WES是一種通過對(duì)目標(biāo)區(qū)域捕獲技術(shù)對(duì)基因組外顯子區(qū)域富集的基因檢測(cè)技術(shù)，這意味著在進(jìn)行目標(biāo)區(qū)域捕獲時(shí)，可能存在捕獲不均、捕獲偏差的現(xiàn)象；(4)SSS可能存在其他的突變形式比如大片段重排，需要通過基因重排的檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行甄別；(5)在我們的患者外周血DNA中沒有發(fā)現(xiàn)致病基因，嵌合突變是可能的解釋，然而不做皮損內(nèi)組織測(cè)序是無法證實(shí)的。由此可見，皮膚僵硬綜合征存在高度的遺傳異質(zhì)性，其發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步的研究。

Myers等[10]根據(jù)SSS患者的發(fā)病年齡、臨床嚴(yán)重程度等，將SSS分為節(jié)段型SSS和泛發(fā)型SSS。泛發(fā)型SSS指皮損累及雙側(cè)伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，節(jié)段型SSS指皮損以單側(cè)受累為主，可伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，一般程度較輕?；仡櫡治?2例SSS患者后發(fā)現(xiàn)[10]，節(jié)段型SSS和泛發(fā)型SSS在發(fā)病年齡和臨床嚴(yán)重程度方面存在顯著差異。節(jié)段型SSS發(fā)病年齡較晚，平均4.1歲，以單側(cè)受累為主，癥狀較輕，預(yù)后較好；而泛發(fā)型SSS平均發(fā)病年齡為1.6歲，通常累及雙側(cè)，患者常伴有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。我們對(duì)近年來國內(nèi)外報(bào)道包括本例患者在內(nèi)的61例SSS病例進(jìn)行了回顧性分析，其中節(jié)段型SSS 22例，泛發(fā)型SSS 39例。在本組資料中，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有41例，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限部位最常見于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)(表2)。 SSS的組織病理學(xué)特征在節(jié)段型和泛發(fā)型之間并無明顯差異。兩者的特征都是膠原束增厚，非炎癥性纖維化，結(jié)締組織黏蛋白增加。在既往報(bào)道的病例中，并不是所有的病例都有筋膜累及，有些病例僅提示真皮輕度纖維化。故Jablonska等[11]把先天性筋膜發(fā)育不良?xì)w類為SSS的一種臨床亞型。先天性筋膜發(fā)育不良的病理特征主要為筋膜增厚，且不伴有黏多糖的沉積。我們的患者病理表現(xiàn)未見筋膜的受累及炎癥細(xì)胞的浸潤，且阿新藍(lán)染色陽性提示真皮膠原束間有粘蛋白樣物質(zhì)沉積，故不能將其歸為先天性筋膜發(fā)育不良。本家系患者的皮損均以累及單側(cè)為主，臨床表現(xiàn)符合節(jié)段型SSS的特征?；颊逫I2被發(fā)現(xiàn)患病時(shí)，癥狀已較為明顯，故考慮實(shí)際發(fā)病年齡應(yīng)遠(yuǎn)早于15歲。其中先證者臨床癥狀最為嚴(yán)重，已有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的表現(xiàn)。

表2 節(jié)段型SSS與泛發(fā)型SSS活動(dòng)受限部位統(tǒng)計(jì) 例(%)

根據(jù)SSS患者典型的臨床表現(xiàn)、皮損組織病理可確診SSS，但仍需與硬皮病、結(jié)締組織痣、平滑肌錯(cuò)構(gòu)瘤等疾病相鑒別。局限性硬皮病可能有潛在的筋膜和肌肉受累，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)能力受損和肢體不對(duì)稱，使其在臨床上與SSS難以區(qū)分，但其組織病理表現(xiàn)為膠原均質(zhì)化，無黏多糖沉積及明顯的成纖維細(xì)胞增生。結(jié)締組織痣通常局限于真皮，常伴有彈性纖維分布異常，而SSS僅涉及皮下及筋膜下，并不涉及真皮層，兩者較易區(qū)分[12]。平滑肌錯(cuò)構(gòu)瘤組織病理可見真皮中增多的平滑肌纖維。

目前針對(duì)SSS尚無有效的治療手段?？诜屯庥锰瞧べ|(zhì)激素、甲氨蝶呤、補(bǔ)骨脂素以及PUVA治療效果都較差[13]。國外有文獻(xiàn)報(bào)道嗎替麥考酚酯[14]、氯沙坦[7]對(duì)節(jié)段型SSS治療有效。局部注射糖皮質(zhì)激素可改善臨床癥狀[15]，但本病屬于非炎癥纖維化性疾病[16]，故不推薦使用，以免引起過多的不良反應(yīng)。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道皮損內(nèi)局部注射透明質(zhì)酸酶配合熱敷及外涂肝素鈉乳膏對(duì)皮損有一定的軟化作用[17]。由于這種疾病的治療方法有限，及時(shí)診斷并及早物理治療對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及維持生活質(zhì)量至關(guān)重要。