李博平 李福秋 單百卉 巫 毅

吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，長春，130041

1 臨床資料

患者1，女，55歲，養(yǎng)羊戶。因左手無名指黃豆大紅腫化膿性皮損，自覺癢脹1個(gè)月,外陰多發(fā)指頭大疣狀增生，表面濕潤,瘙癢20余天來診。追問病史發(fā)病前一周有接觸病羊史，描述病羊的口周，舌部有紅色結(jié)節(jié)。查體：一般狀態(tài)好，無發(fā)熱，雙側(cè)腹股溝淺表淋巴結(jié)略腫大，輕壓痛。心肺、肝脾檢查未見異常。皮膚科情況：左手無名指近掌節(jié)伸側(cè)黃豆稍大紅腫膿皰，中央有膿痂(圖1)。大陰唇內(nèi)側(cè)、肛周可見增生性結(jié)節(jié)10個(gè)，約黃豆至手指頭大，鮮紅色，表面濕潤，有少許分泌物及膿痂，觸痛陽性(圖2) 。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)及免疫常規(guī)未見異常，尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)71.76/μL，心電圖檢查未見異常，其他系統(tǒng)檢查未見異常，TPPA及RPR均為陰性。取患者水皰皰液進(jìn)行羊痘病毒PCR檢測，其結(jié)果為羊痘病毒DNA陽性。陰部皮損醋酸白試驗(yàn)(-),外陰皮損組織病理檢查：棘層上皮細(xì)胞高度水腫，可見表皮內(nèi)膿皰，棘層不規(guī)則增生，真皮淺層可見血管增生。炎癥細(xì)胞浸潤，符合羊痘(圖3)。

治療：伐昔洛韋0.3 g日2次口服，患處給予冷凍治療。3～4個(gè)月后皮損消失，恢復(fù)正常。

患者2，女，46歲，養(yǎng)羊戶。左手兩個(gè)手指有紅色結(jié)節(jié)伴觸痛及瘙癢半月來診，發(fā)病前有接觸病羊史，自述病羊齒齦有紅色增生物。查體：一般狀態(tài)好，心肺及其他系統(tǒng)檢查未見異常。左腋下淺表淋巴結(jié)略腫大，輕壓痛。皮膚科情況：左手示指及拇指散在4處黃豆大及稍大增生結(jié)節(jié)，表面有水皰及結(jié)痂，痂周由內(nèi)向外依次可見灰白色、暗紅色暈(圖4)，患者接觸的病羊齒齦有鮮紅色疣狀增生，其表面呈顆粒狀肉芽改變(圖5)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：8.26×109/L,中性粒細(xì)胞52%，淋巴細(xì)胞26%，單核細(xì)胞18%，其他指標(biāo)未見異常。尿常規(guī)：潛血3+(經(jīng)期)。采集患者水皰皰液進(jìn)行羊痘病毒PCR檢測，2份水皰皰液均出現(xiàn)羊痘病毒核酸特異性熒光曲線，其結(jié)果為羊痘病毒DNA陽性(圖6)。

治療：給予伐昔洛韋0.3 g日2次口服，患處液氮冷凍治療，皮損逐漸好轉(zhuǎn)，追蹤隨訪約5～6個(gè)月后，皮損消失，恢復(fù)正常(圖7)。

圖1 左手無名指近掌節(jié)伸側(cè)黃豆稍大紅腫膿皰，中央有膿痂 圖2 大陰唇內(nèi)側(cè)，肛周可見增生性結(jié)節(jié)10個(gè)，約黃豆至手指頭大呈鮮紅色，表面濕潤，有少許分泌物及膿痂，觸痛陽性 圖3 表皮內(nèi)膿皰，棘層不規(guī)則增生，真皮淺層可見血管增生，炎癥細(xì)胞浸潤(HE，×200)

圖4 左手示指及拇指散在4處黃豆大及稍大增生結(jié)節(jié)，表面有水皰及結(jié)痂，痂周由內(nèi)向外依次可見灰白色、暗紅色暈 圖5 病羊的齒齦有鮮紅色疣狀增生，其表面呈顆粒狀肉芽改變 圖6 羊痘實(shí)時(shí)PCR檢測結(jié)果 A為陽性對照，B為標(biāo)本1，C為標(biāo)本2，D為陰性對照

圖7 治療5個(gè)月皮損消失

2 討論

羊痘是羊痘病毒所致，該病毒屬副牛痘病毒組。這是一種乙醚敏感的DNA病毒，此病毒主要是侵犯羊，人是由于接觸病羊污染的物質(zhì)而被感染。故多見于牧羊人，獸醫(yī)及屠宰人員等，尚無人與人之間互相傳染的報(bào)道。傳染后有終生免疫力，病毒接種在人體后獲得成功。把人和動物的損害進(jìn)行組織培養(yǎng)有病毒生長。

該病的潛伏期5～6天，初起為紅色或紫紅色的小丘疹、質(zhì)地堅(jiān)硬，以后逐漸擴(kuò)大為頂端扁平的水皰，可發(fā)展成出血性大皰或膿皰，中央可有臍凹及結(jié)痂，大小為2～5cm。在24～48小時(shí)內(nèi)皰破表面覆蓋厚的淡褐色焦痂，痂四周有較特殊的灰白色或紫紅色暈，其外再繞以紅暈，以后變成乳頭瘤樣結(jié)節(jié)。最后變平、干燥、結(jié)痂而自愈。病程一般為3周，也可長達(dá)5～6周或更久，獲得永久性免疫。皮疹數(shù)目不多，為單個(gè)或數(shù)個(gè)，好發(fā)于手指、前臂及面等暴露部位。除了局部有輕微腫痛外，無全身癥狀或僅有微熱，局部淋巴結(jié)腫大。有些病例可以出現(xiàn)蘑菇樣皮損，類似化膿性肉芽腫或惡性腫瘤，多見于免疫抑制的患者，如淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病。有些人在發(fā)病后2周，于軀干部出現(xiàn)一過性斑丘疹，亦可在四肢伸側(cè)出現(xiàn)多形紅斑樣皮疹[1]。

本病臨床病程分 6 期，包括斑丘疹期、靶疹期、急性滲出期、結(jié)節(jié)期、乳頭狀期及消退期。皮損由單個(gè)或數(shù)個(gè)紅色或紫紅色質(zhì)地較硬的丘疹逐漸發(fā)展為扁平的出血性水皰或膿皰，中心有臍凹或結(jié)痂，周圍見灰白或紫紅色暈，其外再繞以紅暈，可并發(fā)四肢多形紅斑樣皮疹及過度治療所引起的損害[2]，其他系統(tǒng)性損害少見。本病組織病理早期表現(xiàn)為表皮細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間水腫或氣球樣變性，真皮內(nèi)見組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等混合浸潤，一般中性粒細(xì)胞較少[3]。；嚴(yán)重的出現(xiàn)灶性表皮壞死、細(xì)胞內(nèi)水腫、氣球樣變性及表皮下水皰真皮乳頭水腫，真皮內(nèi)血管增生、擴(kuò)張，伴混合炎性細(xì)胞浸潤，可發(fā)現(xiàn)病毒包涵體，確診可采用電鏡對皮損進(jìn)行病毒學(xué)檢查。

近年來皮膚科工作者報(bào)道的羊痘病例不多，我國學(xué)者研究的羊痘的診斷方法主要側(cè)重點(diǎn)是 PCR 方法，此方法多基于 P32 基因、ITR 基因、A29L 基因、末端反向重復(fù)序列等設(shè)計(jì)引物，具有靈敏度高、特異性好、快速等優(yōu)點(diǎn)，其中以熒光定量 PCR 方法最好，可作為實(shí)驗(yàn)室診斷的有效方法[4-10]。但是鑒于此方法對儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)操作人員以及實(shí)驗(yàn)的條件等均由有較高的要求，在檢測成本有限的情況下，多數(shù)病例主要根據(jù)病羊接觸史、典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合病理檢查結(jié)果做出診斷。

我們報(bào)道的第一個(gè)病例除了常見的部位手部以外，外陰及肛周這個(gè)少見部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)性乳頭狀皮損。這種皮損臨床上少見，初期診斷我們做了TPPA和RPR檢查除外梅毒的扁平濕疣，做醋酸白試驗(yàn)和病理組織檢查除外尖銳濕疣，診斷羊痘。同時(shí)我們給患者做了免疫功能檢查，結(jié)果未見異常，說明患者出現(xiàn)這種少見皮損并非與免疫功能低下有關(guān)，可能為患者手部先有皮損接觸外陰導(dǎo)致病毒接種所致。

本病需與擠奶員結(jié)節(jié)、牛痘、化膿性肉芽腫和鱗狀細(xì)胞癌(SCC)等鑒別。在肛周出現(xiàn)的皮損需與尖銳濕疣相鑒別。本病與擠奶員結(jié)節(jié)臨床與組織病理表現(xiàn)均較相似，鑒別主要靠病史和病原學(xué)檢查，前者有明確的患病羊接觸史，皮損進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)觀察可發(fā)現(xiàn)羊痘病毒，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)可檢測到羊痘病毒 DNA；后者有明確的病牛接觸史，皮損超微結(jié)構(gòu)可檢出副牛痘病毒，PCR 可檢測到副牛痘病毒 DNA。根據(jù)病羊接觸史及皮損特點(diǎn)等可與牛痘和化膿性肉芽腫相鑒別。本病后期皮損需與 SCC 鑒別，后者以鱗狀細(xì)胞增生為主，可見角珠及鱗狀渦，細(xì)胞異形性明顯。本病具有自限性，感染后終身免疫，一般對癥治療即可。

人感染羊痘病例少有報(bào)道，且報(bào)告病例缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)。在我國的吉林、云南、天津、陜西、山東、貴州等省雖曾有人感染羊痘病例報(bào)道，但報(bào)道的病例均為臨床診斷或病理學(xué)診斷，無特異性病原學(xué)診斷依據(jù)[3,11,12]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：所有病例均與病羊有接觸史，未接觸者中無人員發(fā)?。槐┞度巳号c病羊接觸時(shí)均未進(jìn)行個(gè)體防護(hù)，均未能做到每次有效洗手。因此，直接與病羊接觸是發(fā)生羊痘病毒感染的主要原因。及時(shí)增強(qiáng)個(gè)人安全保護(hù)意識是防止羊痘在從動物傳染人的主要方法。