張奇 蔡菁 靳勇 李鄭林1,* 胡楠 許爍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院， 廣東 廣州 510000 2.深圳平樂骨傷科醫(yī)院(坪山區(qū)中醫(yī)院)，廣東 深圳 518010

中老年女性是骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的好發(fā)人群。有研究[1]發(fā)現(xiàn)，中國60歲以上女性O(shè)P發(fā)病率為49%，預(yù)計到2020年，60歲以上女性人口總數(shù)約14 140萬人[2]，加之部分女性絕經(jīng)后骨量流失速度過快，未到60歲時即可發(fā)生OP，預(yù)計2020年女性O(shè)P患病人數(shù)將超過7 000萬人。若不提前進(jìn)行防護(hù)，發(fā)展為骨質(zhì)疏松性骨折時再行治療，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較大[3]，對個人、家庭和社會將造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指南[4]建議鈣和維生素D作為骨骼健康的基本補(bǔ)充劑，是預(yù)防OP的基礎(chǔ)措施之一。有研究[5]指出，中老年人群中維生素D缺乏情況普遍存在，但維生素D與骨密度(bone mineral density，BMD)的相關(guān)關(guān)系仍存爭議。此外，肥胖的發(fā)病率也與日俱增[6]，一項(xiàng)研究[7]發(fā)現(xiàn)，女性體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)隨年齡增長呈上升趨勢，超重人群在>60歲時達(dá)到高峰。因此，女性在進(jìn)入中老年時期時還將面臨超重的健康問題。已有文獻(xiàn)[8]報道，高BMI是骨質(zhì)疏松癥的保護(hù)因素，骨密度與體重、BMI呈正相關(guān)。然而有關(guān)中老年女性群體25羥維生素D與BMI的相關(guān)性研究文獻(xiàn)資料較少，研究目標(biāo)人群主要是少兒群體[9]。本研究通過對212例深圳市中老年女性進(jìn)行BMI的計算和25羥維生素D、骨密度的測量，了解該人群實(shí)際水平，并分析它們的相關(guān)關(guān)系，旨在為OP的防治提供相應(yīng)的依據(jù)和思路。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2019年2月在深圳平樂骨傷科醫(yī)院(坪山區(qū)中醫(yī)院)羅湖院區(qū)治未病科參與檢查的社區(qū)中老年女性居民212例，年齡50～84歲，平均年齡(60.1±7.8)歲。由專人詢問既往病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②意識清楚，對答如流；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖尿病病史、甲亢或甲減病史、甲旁亢或甲旁減病史等；②最近6個月內(nèi)服用過或注射過治療OP的藥物；③測量數(shù)據(jù)不完整或中途退出研究。研究方案由我院倫理委員會審查通過。

1.2 研究方法

1.2.1BMI測量：使用安測自助健康檢測智能一體機(jī)(易特科集團(tuán))采集研究對象的身高、體重及BMI等數(shù)據(jù)。

1.2.225羥維生素D水平測定：清晨8～10點(diǎn)抽取空腹靜脈血4 mL，采用羅氏Cobas e 411電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司]及配套試劑檢測25羥維生素D、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)。

1.2.3BMD測量：采用Metriscan骨密度儀(ALARA公司)測量受檢者的非慣用手食指、中指和無名指的中段指節(jié)BMD，記錄BMD平均值及T-score。參照中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會根據(jù)中國實(shí)際制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，以T-score≤-2.0判斷為骨質(zhì)疏松。儀器于每日早晨8點(diǎn)進(jìn)行開機(jī)校正，由專人負(fù)責(zé)儀器操作。

1.2.4分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)BMI數(shù)值進(jìn)行分組，BMI=體重/身高2(kg/m2)。參照中國肥胖問題工作組織制定的判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象分為體重過低組(BMI<18.5)、正常體重組(18.5≤BMI<24.0)、超重組(BMI≥24.0)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

體重過低組6例(3%)，正常體重組112例(53%)，超重組有94例(44%)。根據(jù)BMD測量結(jié)果判斷OP患病率，三組依次為83.3%、58.0%和57.4%，對其進(jìn)行分析，采用Fisher確切概率法，χ2=1.577，P=0.576>0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。對三組的一般資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，身高和PTH的數(shù)據(jù)分布符合正態(tài)分布及方差齊，其余指標(biāo)未共同滿足，因此身高、PTH的比較采用單因素方差分析，其余采用秩和檢驗(yàn)。年齡、身高、BMD、25羥維生素D的P值均>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為研究數(shù)據(jù)具有可比性。而三組對比，體重和BMI的P值均<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；三組的PTH進(jìn)行比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且差異主要存在于正常體重組和超重組之間。見表1。

2.2 正常體重組各指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系

BMD與年齡的關(guān)系為負(fù)相關(guān)(r=-0.51，P<0.05)，與身高、體重表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系(r=0.23，P<0.05；r=0.29，P<0.05)；身高與年齡的關(guān)系呈負(fù)相關(guān)(r=-0.26，P<0.05)，與體重呈正相關(guān)(r=0.75，P<0.05)。血清25羥維生素D及PTH均與其他指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

2.3 超重組各指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系

BMD與年齡的關(guān)系為負(fù)相關(guān)(r=-0.61，P<0.05)，與身高表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系(r=0.21，P<0.05)；身高與年齡的關(guān)系是負(fù)相關(guān)(r=-0.27，P<0.05)，與體重呈正相關(guān)(r=0.62，P<0.05)；25羥維生素D與BMI之間表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)(r=-0.21，P<0.05)，見表3。經(jīng)多重線性回歸(前進(jìn)法)計算方程得：25OH(VD)=52.22-0.95×BMI(圖1)。

表1 一般資料對比Table 1 Comparison of general data M(P25～P75)]

注：與正常體重組相比，*P<0.05；與超重組相比，#P<0.05。

表2正常體重組各指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系

Table2Correlation between indicators in normal weight group

項(xiàng)目年齡身高體重BMIBMDPTH25羥維生素D年齡r1.00身高r-0.26*1.00體重r-0.160.75*1.00BMIr0.030.070.67*1.00BMDr-0.51*0.23*0.29*0.171.00PTHr-0.06-0.01-0.060.110.011.0025羥維生素Dr0.11-0.04-0.11-0.170.030.011.00

注：*P<0.05。

表3超重組各指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系

Table3Correlation between indicators in overweight group

項(xiàng)目年齡身高體重BMIBMDPTH25羥維生素D年齡r1.00身高r-0.27*1.00體重r-0.190.62*1.00BMIr0.02-0.160.62*1.00BMDr-0.61*0.21*0.200.101.00PTHr0.110.06-0.01-0.09-0.161.0025羥維生素Dr0.02-0.01-0.15-0.21*-0.17-0.041.00

注：*P<0.05。

圖1 超重組25羥維生素D含量與BMI的關(guān)系Fig.1 Relationship between 25-hydroxyvitamin D levels and BMI in overweight group

3 討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種好發(fā)于中老年人群的全身性骨病，臨床主要表現(xiàn)為乏力、全身骨痛、身長縮短、駝背甚至骨折。女性在50歲左右進(jìn)入圍絕經(jīng)期，體內(nèi)激素代謝紊亂，骨代謝加速，骨量流失加快，后期因增齡出現(xiàn)骨重建失衡，故與男性相比，更易發(fā)生本病。有研究[3]指出，女性患病后，更易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，不僅影響生活質(zhì)量，還會給家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南[4]指出，本病重在早期預(yù)防，然而在此人群中通常存在對本病認(rèn)識不足、不重視治療等問題，因此關(guān)于OP知識的科普力度還需加強(qiáng)，以提高防病意識，早期預(yù)防OP的發(fā)生和發(fā)展。骨密度、維生素D和體重等因素對本病的預(yù)防、診斷和治療都具有重要作用。

維生素D在體內(nèi)經(jīng)羥化后形成1,25(OH)2D3，可以促進(jìn)小腸吸收鈣和腎小管的鈣、磷重吸收，并提高血鈣濃度。維生素D缺乏可導(dǎo)致鈣磷的沉積不足，影響骨的礦化，從而增加中老年人群的骨折風(fēng)險[10]。維生素D在體內(nèi)的主要儲存形式是血清25羥維生素D，其含量可以反映維生素D的儲存水平，因此，通常使用血清25羥維生素D來了解總體維生素D的情況。但是，目前維生素D不足和缺乏的概念尚未統(tǒng)一，大多數(shù)學(xué)者建議中國人群建議采用如下標(biāo)準(zhǔn)：25羥維生素D含量<30 ng/mL判定為維生素D不足，<20 ng/mL為維生素D缺乏，<10 ng/mL則為維生素D嚴(yán)重缺乏[11]。雖然維生素D對骨骼系統(tǒng)的影響前人已有不少研究[12-14]，但是關(guān)于維生素D水平與BMD的關(guān)系仍未達(dá)成共識。本研究中，中老年女性群體的血清25羥維生素D水平與BMD之間的關(guān)系未表現(xiàn)出相關(guān)性。這與沈怡、劉曉雄等人的研究結(jié)論[15-16]不同，而與侯萍等人的結(jié)論[17]類似。

骨密度是反映骨骼強(qiáng)度的主要指標(biāo)之一。世界衛(wèi)生組織建議將骨密度的測量結(jié)果作為診斷OP的標(biāo)準(zhǔn)，目前國際公認(rèn)的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能X線吸收測定法的測量結(jié)果。本研究所使用的骨密度測量儀使用X線反射數(shù)字吸收法，其測量結(jié)果與雙能X線法的診斷結(jié)果具有高度相關(guān)性[18]。

體重作為一項(xiàng)機(jī)械負(fù)荷長期對骨骼、肌肉產(chǎn)生刺激，作用于骨骼時可提高骨的強(qiáng)度和骨礦物含量水平。同等身高水平下，體重更重者所承受的負(fù)荷大，骨含量高，流失速度慢，因此過高的體重可延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和降低其嚴(yán)重程度。在本研究中，正常體重組受試者的BMD與體重呈正相關(guān)，可以認(rèn)為體重增加可以提高骨密度含量，從而防止或減緩OP的發(fā)生。而在超重組中，體重或BMI與骨密度的關(guān)系不復(fù)存在，而25羥維生素D水平與BMI表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，且方程為25OH(VD)=52.22-0.95×BMI，即在體重偏重的中老年女性人群中，BMI越大，25羥維生素D水平會越低，說明相同身高下，體重更重者的25羥維生素D水平較低。考慮其原因，可從以下幾方面解釋：①中老年女性由于做家務(wù)更多，接受日照時間較短，不利于維生素D的合成，從而影響體內(nèi)25羥維生素D水平；②老年人群的皮膚由于自然老化，其自主合成維生素D的能力下降，導(dǎo)致維生素D缺乏的問題更易發(fā)生；③已有研究[20]指出，在肥胖個體中，由于其在脂肪中的隔離，維生素D的生物利用度受到限制，過多的脂肪組織會導(dǎo)致更嚴(yán)重的維生素D缺乏問題。此外，低水平的25羥維生素D可增強(qiáng)脂肪細(xì)胞的分化成熟，減少其凋亡[21]，反而會促使超重和肥胖的發(fā)生。

一些研究[8]指出，超重是OP的保護(hù)因素，25羥維生素D則可促進(jìn)正常骨細(xì)胞的分化，優(yōu)化骨重建[22]。但本研究發(fā)現(xiàn)，正常人群與超重人群的骨質(zhì)疏松發(fā)病率差異很小，在超重的中老年女性人群中，BMD與體重、BMI不具有相關(guān)性，而BMI與25羥維生素D呈負(fù)相關(guān)。因此，體重過重會導(dǎo)致25羥維生素D水平低下，影響其對骨骼系統(tǒng)的促進(jìn)作用，可能反而不利于OP的預(yù)防。正常體重組中則不存在此相關(guān)關(guān)系，因此保持正常的體重更有利于預(yù)防OP的發(fā)生。體重過重導(dǎo)致OP的作用機(jī)制，一些學(xué)者認(rèn)為可從如下幾方面闡述：①脂肪細(xì)胞與成骨細(xì)胞由同一干細(xì)胞前體分化形成，當(dāng)前成骨細(xì)胞分化為脂肪細(xì)胞并填充骨髓腔時，可導(dǎo)致骨骼脆性增加；②脂肪組織中富含巨噬細(xì)胞，能使促炎細(xì)胞因子水平增加，如TNF-α、IL-6等，它們能影響RANKL/RANK/OPG途徑，促進(jìn)破骨細(xì)胞形成和分化，增強(qiáng)骨吸收；③肥胖老年人群脂肪組織的增加和瘦組織的減少，使得其肌肉力量減弱，導(dǎo)致骨量下降，抑制骨形成[23-24]。

本研究顯示，深圳市中老年女性正常體重人群與超重人群的骨質(zhì)疏松發(fā)病率相差無幾，在超重人群中，其血清25羥維生素D水平隨BMI的增加而降低。但本研究樣本有限，要得出更全面、確切的結(jié)論還需要多中心、大樣本的研究予以證實(shí)。