邱瓔，盧敬梅，朱望君，黃斌

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 心臟大血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科最常見的疾病之一，雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種治療方法不斷推出，但ARDS 的死亡率依然高達(dá)40%～50%［1］。近年來(lái)大量研究表明，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）可顯著改善ARDS 患者的氧合［2］，降低中重度ARDS 的死亡率。然而，一項(xiàng)多中心大規(guī)模的研究表明［3］，在50 多個(gè)國(guó)家ICU 內(nèi)實(shí)施了PPV 的中重度ARDS 患者僅有16%左右，原因是醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心PPV 的并發(fā)癥。PPV 的常見并發(fā)癥有皮膚壓瘡、面部水腫，氣管插管脫出、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和誤吸［4-5］，可見PPV 的常見并發(fā)癥還是以護(hù)理并發(fā)癥為主。筆者通過(guò)對(duì)中重度患者的PPV 進(jìn)行改良，觀察其對(duì)PPV 的療效及皮膚壓瘡、面部水腫，氣管插管脫出、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和誤吸等常見并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年2 月至2019 年5 月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科收治的52 例診斷為中重度ARDS（診斷標(biāo)準(zhǔn)為2012 柏林標(biāo)準(zhǔn)［6］）行PPV的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組26 例。研究對(duì)象排除有明確的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性出血、心律失常等PPV 禁忌證的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 俯臥位前準(zhǔn)備 醫(yī)生下達(dá)PPV 醫(yī)囑后，準(zhǔn)備好翻身用物：軟枕，減壓貼，電極片，中單；仔細(xì)評(píng)估患者病情，尤其是血流動(dòng)力學(xué)情況是否穩(wěn)定，全身清潔干凈包括口腔護(hù)理，在患者易受壓部位如前額，顴骨、下巴，肩部、雙側(cè)髂前上棘，雙側(cè)膝蓋等部位貼皮膚減壓貼。充分吸凈氣管插管內(nèi)及口鼻腔分泌物，對(duì)氣管插管加布帶打結(jié)固定，防止氣管插管移位甚至出現(xiàn)脫管。暫時(shí)夾閉尿管。檢查固定胃管，抽空胃內(nèi)胃液。確保各種導(dǎo)管預(yù)留足夠長(zhǎng)度，以防在翻身過(guò)程中管道受到牽拉而脫出。增加患者的鎮(zhèn)靜深度，保持鎮(zhèn)靜深度在Ramsay 評(píng)分-3～-4 分。暫時(shí)上調(diào)呼吸機(jī)吸入氧濃度至100%，確保安全。

1.2.2 俯臥位操作方案 ①對(duì)照組：翻身時(shí)，由6名經(jīng)過(guò)PPV 培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員完成，1 名主管護(hù)士負(fù)責(zé)在床頭發(fā)出指令，并且負(fù)責(zé)保護(hù)氣管插管和胃管或中心靜脈置管，確保在翻身過(guò)程中氣管插管及胃管或中心靜脈插管固定且通暢。另外4名護(hù)士分列患者兩側(cè)，每側(cè)2 名，負(fù)責(zé)在指令下協(xié)同進(jìn)行翻身俯臥位操作，最后1 名護(hù)士在床尾負(fù)責(zé)觀察患者生命體征的變化情況。首先所有人員合力將患者移至病床一側(cè)，去除電極片，調(diào)整指脈氧飽和度儀位置，再次檢查各種管道的位置及長(zhǎng)度，確保在翻身過(guò)程中不會(huì)受到牽扯脫出；調(diào)整患者上肢位置；然后再由主管護(hù)士發(fā)出指令，將患者依次翻轉(zhuǎn)側(cè)臥位最后翻轉(zhuǎn)成俯臥位。在患者的額部、肩部、髖部，膝蓋部等易受壓的部位墊好軟墊。PPV 持續(xù)時(shí)間為12 h，患者頭部偏向位置每2 h 調(diào)整一次；加強(qiáng)氣道護(hù)理，及時(shí)吸凈痰液。②實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組患者俯臥位過(guò)程同對(duì)照組，只是在俯臥位完成后，用軟墊將患者頭部偏向的同一側(cè)身體墊高30°，同時(shí)調(diào)整患者雙上肢的位置，使各關(guān)節(jié)放松并處于功能位，以免造成神經(jīng)肌肉損傷。PPV 持續(xù)時(shí)間為12 h，患者頭部偏向位置及身體墊高位置每2 h 調(diào)整一次，保持患者頭部偏向的同一側(cè)身體應(yīng)用軟墊墊高30°。其他護(hù)理措施同對(duì)照組。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病患者機(jī)械通氣時(shí)間，ICU 入住時(shí)間以及PPV 常見并發(fā)癥如氣管插管脫出、皮膚壓瘡、血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)、誤吸、面部水腫的發(fā)生情況。皮膚壓瘡的診斷采用歐洲壓瘡顧問(wèn)小組/美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel/National Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP/NPUAP）2014 壓瘡分級(jí)系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓的收縮壓水平或者平均動(dòng)脈壓較翻身前下降10%，持續(xù)5 min 以上，判定為血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)。在咽喉腔或氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物即為誤吸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的各項(xiàng)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、PPV 時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者PPV 效果比較

兩組患者俯臥位后12 h 的氧合指數(shù)均明顯高于俯臥位前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組間俯臥位前的氧合指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間俯臥位后12 h 的氧合指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者PPV 并發(fā)癥比較

對(duì)照組PPV 期間氣管插管脫出2 例，皮膚壓瘡13 例，血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)3 例，誤吸1 例，面部水腫7 例；實(shí)驗(yàn)組皮膚壓瘡3 例，血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)2 例，面部水腫4 例，其中對(duì)照組皮膚壓瘡發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均存活出院。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者PPV 效果比較 （ ± s）

表2 兩組患者PPV 效果比較 （ ± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 兩組患者PPV 并發(fā)癥比較 （例）

3 討論

隨著對(duì)ARDS 病理生理學(xué)的理解和肺保護(hù)性通氣的應(yīng)用，ARDS 死亡率從20 世紀(jì)80 年代初的65%～70%顯著下降到目前的40%左右，而實(shí)際觀察研究中的死亡率依然持續(xù)上升［7-9］，近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明［2］，PPV 不僅能改善ARDS 患者的氧合，還可以顯著降低ARDS 患者的死亡率。BELLANI 等［3］通過(guò)調(diào)查全世界50 多個(gè)國(guó)家的400多個(gè)ICU 發(fā)現(xiàn)，實(shí)行PPV 的重度ARDS 患者僅占16.3%，其原因是因?yàn)镻PV 易出現(xiàn)皮膚壓瘡，導(dǎo)管脫出和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等并發(fā)癥?，F(xiàn)已有研究指出［10］，俯臥位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與俯臥位操作過(guò)程及護(hù)理有關(guān)，可以通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的ICU 團(tuán)隊(duì)熟練的操作及精細(xì)的護(hù)理避免。

但是改變俯臥位的相關(guān)操作會(huì)不會(huì)影響俯臥位的療效，這個(gè)疑問(wèn)一直影響臨床上對(duì)PPV 操作的改良。本研究改良PPV 將傳統(tǒng)的180°水平俯臥位改良成左右側(cè)交替150°傾斜PPV，發(fā)現(xiàn)兩組間俯臥位前和俯臥位后12 h 的氧合指數(shù)無(wú)明顯差異（P＞0.05）；兩組患者俯臥位后12 h 的氧合指數(shù)均明顯高于同組俯臥位前的氧合指數(shù)（P＜0.05），提示改良PPV 不會(huì)降低PPV 的臨床療效。

那么改良PPV 能否改善傳統(tǒng)PPV 并發(fā)癥，本研究進(jìn)一步進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組PPV 常見并發(fā)癥中皮膚壓瘡顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者的氣管插管脫出、血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)、面部水腫等并發(fā)癥發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＞0.05）。原因可能是由于改良俯臥位時(shí)左右交替變換患者體位，減少同一部位皮膚持續(xù)受壓的時(shí)間，同時(shí)減輕了墊高側(cè)皮膚承受的壓力。有研究表明持續(xù)性的壓力直接垂直作用于皮膚是引起皮膚壓瘡最主要的原因［11-12］，在改良俯臥位下皮膚受到的壓力方向發(fā)生改變，減少了皮膚垂直方向上的壓力，從而減少了皮膚壓瘡的發(fā)生。而俯臥位患者的氣管插管脫出、血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)、面部水腫等并發(fā)癥發(fā)生主要與PPV 的護(hù)理有關(guān)［13-14］。本研究中兩組患者的護(hù)理人員均進(jìn)行了PPV 的相關(guān)培訓(xùn)，俯臥位前的準(zhǔn)備，俯臥位的操作及俯臥位后的護(hù)理均有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和流程，故跟國(guó)內(nèi)外的研究［14-15］一致，本研究的氣管插管脫出、血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)、面部水腫等并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，改良俯臥位對(duì)PPV 的臨床療效無(wú)顯著影響，但可以有效降低皮膚壓瘡的發(fā)生率。