王富喜

（鄭州市第七人民醫(yī)院 神經(jīng)外科二區(qū)，河南 鄭州 450000）

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的病癥之一，腦積水屬于顱腦損傷手術(shù)后常見的并發(fā)癥，可誘發(fā)軸索損傷，嚴(yán)重時(shí)可使患者昏迷、殘疾或死亡［1］。顱骨缺損患者術(shù)后是否伴隨腦積水對(duì)患者的預(yù)后具有重要影響［2］。因此，如何改善顱骨缺損手術(shù)患者腦積水受到越來越多的關(guān)注。顱骨缺損手術(shù)患者腦積水的形成可能與修補(bǔ)時(shí)機(jī)存在一定聯(lián)系［3］。一般認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)于骨瓣減壓術(shù)后的3～6 個(gè)月實(shí)施為宜，但有研究［4］指出早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可改善腦組織血流量及整體代謝水平。本研究將比較早期和晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效及并發(fā)癥情況，為臨床確定顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015 年1 月至2017 年4 月在本院住院治療的顱骨缺損術(shù)后伴隨腦積水行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者108 例。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為早期組和晚期組各54 例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、單雙側(cè)分布及腦積水比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院倫理委員會(huì)審查同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為顱腦損傷患者且行手術(shù)治療；均為術(shù)后顱骨缺損并合并腦積水的患者；均為不合并重大器官損傷的患者；均自愿參加本研究并對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神類疾病的患者；合并腦部手術(shù)史的患者；合并腦出血的患者；合并嚴(yán)重感染的患者；臨床資料不全的患者。

1.4 方法

1.4.1 早期組 該組患者在去骨瓣減壓術(shù)后的1～3 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前行頭部檢查并行三維重建，對(duì)顱骨缺損部位進(jìn)行精確鈦網(wǎng)塑形；手術(shù)時(shí)患者行全身麻醉，并沿原切口設(shè)計(jì)瓣膜，常規(guī)切開頭皮，小心分離皮瓣，常規(guī)電凝止血，暴露骨窗邊緣大約2.0～2.5 cm；取塑形鈦網(wǎng)置于骨窗位置，確定所設(shè)計(jì)的塑形鈦網(wǎng)與損傷部位完全吻合后采用鈦釘固定四周，采用絲線懸吊鈦網(wǎng)；術(shù)后在皮瓣下埋置負(fù)壓引流管，在對(duì)側(cè)腦室穿刺，采用可調(diào)節(jié)壓力的分流管，調(diào)節(jié)好壓力值，沿皮下將分流管置于腹腔，進(jìn)行常規(guī)逐層縫合，給予常規(guī)的抗菌藥物治療3～4 d。

1.4.2 晚期組 該組患者在骨瓣減壓術(shù)后的3～6 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，具體方法同早期組患者。

1.4.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的體力狀況，轉(zhuǎn)歸情況，腦積水改善，比較兩組患者術(shù)后12 個(gè)月的預(yù)后，并發(fā)癥發(fā)生率?；颊叩捏w力狀況采用卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky Performance Status，KPS）［5］評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，轉(zhuǎn)歸情況采用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）［3］評(píng)價(jià)。腦積水改善以核磁共振儀器及CT共同檢測(cè)為準(zhǔn)。預(yù)后評(píng)價(jià)采用GOS 評(píng)分：4～5 分為良好，可進(jìn)行工作和學(xué)習(xí)；3 分為癥狀好轉(zhuǎn)；2 分為癥狀無好轉(zhuǎn)，治療無效；1 分為死亡?？傆行?（好轉(zhuǎn)+良好）/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括分流管阻塞、腦部出血、頭皮缺血壞死、皮下積液與血腫、分流過度、腦室腹部感染、植入物的位移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KPS 評(píng)分比較

術(shù)后3 個(gè)月兩組患者KPS 評(píng)分較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期組患者術(shù)后3個(gè)月KPS 評(píng)分高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者KPS 評(píng)分比較 （ ± s，分）

表1 兩組患者KPS 評(píng)分比較 （ ± s，分）

2.2 兩組患者GOS 評(píng)分比較

與術(shù)前相比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者的GOS 評(píng)分均提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期組患者術(shù)后3 個(gè)月的GOS 評(píng)分高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者GOS 評(píng)分比較 （ ± s，分）

表2 兩組患者GOS 評(píng)分比較 （ ± s，分）

2.3 兩組患者腦積水改善情況比較

早期組患者術(shù)后腦積水改善率高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.194，P=0.023），見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

早期組患者預(yù)后良好比例及總有效率均高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

早期組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.315，P=0.000），見表5。

表3 兩組患者腦積水改善情況比較

表4 兩組患者預(yù)后情況比較

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 （例）

3 討論

目前，臨床上大都在顱腦損傷手術(shù)3 個(gè)月后進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，但有研究［6］指出，顱腦手術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)利于患者顱腔內(nèi)微環(huán)境的恢復(fù)，降低并發(fā)癥。本研究前瞻性研究早期和晚期修補(bǔ)對(duì)顱骨缺損手術(shù)患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)明顯更優(yōu)。

本研究結(jié)果提示，顱腦手術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可有效提升患者術(shù)后的體力狀況以及改善患者轉(zhuǎn)歸情況。原因可能是顱腦損傷會(huì)誘發(fā)腦部組織腫脹，引起顱內(nèi)壓提升，腦部灌注壓降低，導(dǎo)致腦部組織缺血，進(jìn)而加重細(xì)胞腫脹，造成顱內(nèi)壓進(jìn)一步提升，形成惡性循環(huán)［7］。去骨瓣減壓手術(shù)可以有效改善顱內(nèi)高壓，緩解神經(jīng)損傷。但在減壓手術(shù)后的早期，顱骨缺損部位腦組織的血流灌注會(huì)隨著顱內(nèi)壓的降低而提升，隨著時(shí)間推移會(huì)發(fā)生頭皮下陷，下陷的頭皮以及皮瓣會(huì)將大氣壓傳遞至受損的腦組織，造成靜脈引流紊亂，進(jìn)一步造成大腦體外性血流調(diào)節(jié)障礙，可嚴(yán)重影響預(yù)后及生活質(zhì)量［8］。因此顱腦手術(shù)后及時(shí)給予顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可及時(shí)緩解上述癥狀造成的后果，可提升患者的體力評(píng)分及3 個(gè)月的預(yù)后。

本研究中，顱腦手術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)與3 個(gè)月后行修補(bǔ)術(shù)相比，可更有效地改善患者腦積水，尤其對(duì)等壓性腦積水改善更為明顯。早期介入治療腦積水可有效改善腦積水對(duì)神經(jīng)功能的影響，避免腦膨出骨窗疝。若腦積水未及時(shí)得到處理可加重腦部損傷，造成病理性代償狀況時(shí)間延長(zhǎng)，降低患者的腦積水緩解率［9-10］。

本研究結(jié)果提示，顱腦手術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可有效提升患者預(yù)后，改善并發(fā)癥。原因可能是顱腦手術(shù)3 個(gè)月后行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)會(huì)導(dǎo)致局部腦組織下陷，造成腦位移，延長(zhǎng)病理性代償狀態(tài)時(shí)間，神經(jīng)恢復(fù)延期，最終導(dǎo)致并發(fā)癥增多，預(yù)后差等不良影響［11］。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)在腦室腹腔分流術(shù)的幫助下不僅避免了皮瓣下積液感染，還改善了患者預(yù)后并降低了并發(fā)癥。

綜上所述，顱腦手術(shù)后早期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可以有效改善患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。