李曉云

《急危重癥患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理》一書(shū)從臨床護(hù)理人員角度入手，對(duì)急危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況，將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理具體措施提出，對(duì)于臨床護(hù)理人員而言，可將其作為培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料；對(duì)于護(hù)士而言，應(yīng)具備預(yù)見(jiàn)性思維。在臨床護(hù)理急危重癥患者中，應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理時(shí)，如何操作實(shí)踐及應(yīng)用書(shū)中均有介紹，其目的是培養(yǎng)護(hù)士預(yù)見(jiàn)性思維，指導(dǎo)護(hù)士如何在急危重癥患者護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性思維，最終促使患者護(hù)理質(zhì)量顯著提高，改善患者預(yù)后效果。分析預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，其特點(diǎn)較為明顯，可促使護(hù)士從被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，可對(duì)整體護(hù)理流程進(jìn)行系統(tǒng)化、責(zé)任化及規(guī)范化，從而促使患者時(shí)護(hù)理滿意度的極大提高。

《急危重癥患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理》中重點(diǎn)分析了患者可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如深靜脈置管患者、留置尿管患者、機(jī)械通氣患者、使用血管活性藥物患者等，針對(duì)性提出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，構(gòu)建護(hù)士預(yù)見(jiàn)性思維，培養(yǎng)護(hù)士臨床應(yīng)用能力。

臨床分析急危重癥患者，且病情較為嚴(yán)重，存在諸多護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，若護(hù)理措施不夠恰當(dāng)，可導(dǎo)致患者生命安全受到嚴(yán)重威脅。因此，臨床上十分重視急危重癥患者護(hù)理措施，尤為重視人工氣道護(hù)理，目的是有效提高患者整體治療效果，保證患者生命安全。

人工氣道在臨床應(yīng)用價(jià)值較高，且分析得出，建立人工氣道，可以有效搶救急危重癥患者，屬于治療措施及搶救措施，但是，這種方法可對(duì)患者氣道生理調(diào)節(jié)功能造成一定損傷，若護(hù)理措施不當(dāng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，部分患者甚至危及生命。因此，臨床上對(duì)如何開(kāi)展急危重癥患者人工氣道管理護(hù)理進(jìn)行了相應(yīng)研究與探討，通過(guò)研討護(hù)理技術(shù)，大幅度提高患者整體護(hù)理效果。

在人工氣道固定過(guò)程中，可采用多種方法，包括氣管插管固定、氣管切開(kāi)套管固定。在氣管插管固定過(guò)程中方法很多，包括扁帶固定法、膠布固定法、牙墊改進(jìn)法、膠布扁帶固定法以及固定器固定法等。利用傳統(tǒng)固定，效果不理想，將一牙墊置于導(dǎo)管旁，在患者口腔正中位放置，利用兩條長(zhǎng)膠布，做十字交叉，將寸帶外系而起到固定作用。針對(duì)以上情況，臨床上提出了無(wú)牙墊時(shí)使用扁帶或者膠布在患者一側(cè)口角位置放置導(dǎo)管固定方法，容易觀察口腔內(nèi)情況及導(dǎo)管刻度，為患者實(shí)施口腔護(hù)理操作時(shí)，較為方便。對(duì)于患者而言，口腔容易自由張閉，可有效提高患者耐受性。此外，利用氣管插管固定器，舒適度較高，安全美觀，可獲得理想護(hù)理效果；但是價(jià)格高昂，在基層醫(yī)院中未能完全普及。在氣管切開(kāi)套管固定過(guò)程中，常規(guī)采用紗布帶或者布帶作為固定帶，避免使用繃帶、打死結(jié)，將固定帶系緊，間隔患者頸部距離在一橫指為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)固定帶松緊度進(jìn)行每日檢查，臨床使用紗布帶或者布帶對(duì)血漿管進(jìn)行外套，或者使用止血帶作為固定帶，增加頸部襯墊、人工氣道固定墊等，可避免皮膚與固定帶之間的摩擦，避免固定帶直接勒壓皮膚，可有效減少患者皮膚破潰發(fā)紅以及感染等情況[2]。

在氣囊管理過(guò)程中需要注意氣囊壓力檢測(cè)、氣囊充氣與放氣以及氣囊上滯留物清除。臨床分析理想氣囊壓力標(biāo)準(zhǔn)為：①防止氣囊對(duì)黏膜造成壓迫性損傷，可有效封閉氣囊與氣管之間間隙，最小壓力約2.45～2.94 kPa；②若大于上限值，可明顯增加患者氣道損傷發(fā)生概率，若小于下限值，可明顯增加患者誤吸發(fā)生率。此外，氣囊壓力不會(huì)固定不變，注氣4 h后，壓力會(huì)下降，約0.13～0.27 kPa，因此需補(bǔ)充氣量，每隔4 h對(duì)其進(jìn)行1次校正，氣道密閉效果最佳，可避免患者上呼吸道分泌物或者胃反流物進(jìn)入患者氣道，避免機(jī)械通氣套囊漏氣，可對(duì)患者下呼吸道感染起到一定預(yù)防作用。氣囊充氣與放氣過(guò)程中，臨床采用最小閉合技術(shù)及最小漏氣技術(shù)，在一定程度上，可降低氣囊損傷氣管壁程度，不容易發(fā)生誤吸現(xiàn)象，也不容易影響潮氣量。臨床上新觀點(diǎn)認(rèn)為，氣囊不需要定期放氣，其依據(jù)是氣囊放氣1 h內(nèi)難以恢復(fù)氣囊壓迫區(qū)血流，放氣5 min則不能恢復(fù)局部血流，氣囊放氣可導(dǎo)致危重患者肺泡通氣不足，實(shí)施常規(guī)放氣及充氣處理。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，容易忽視充氣容積以及壓力調(diào)整，導(dǎo)致壓力過(guò)高或者充氣過(guò)多。氣囊上滯留物清除過(guò)程中，根據(jù)《加拿大預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎指南》，早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorasseciated pneumonia，VAP)發(fā)生率下降，影響因素是聲門(mén)下分泌物引流。因此，臨床醫(yī)師進(jìn)行聲門(mén)下分泌物引流。

人工氣道濕化過(guò)程，書(shū)中詳細(xì)介紹了濕化方法、濕化液種類、濕化液量以及濕化滿意標(biāo)準(zhǔn)。濕化方法包括很多種，其中間斷濕化法、持續(xù)濕化法均屬于氣管內(nèi)滴注濕化法，霧化吸入過(guò)程中，選擇生理鹽水或者蒸餾水，將藥物加入，可良好濕化氣道促進(jìn)患者排痰，發(fā)揮其治療效果，分析得出，經(jīng)人工氣道口實(shí)施霧化吸入，由于霧化氣體可導(dǎo)致氧濃度降低，容易發(fā)生藥物刺激，增加患者氣管分泌物，導(dǎo)致患者發(fā)生氣道管腔變窄，臨床表現(xiàn)為咳嗽、憋氣以及呼吸困難等，因此在霧化吸入完成后，對(duì)氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行及時(shí)吸除。在機(jī)械加溫加濕器使用過(guò)程中，對(duì)吸入管道氣體溫度和濕度進(jìn)行調(diào)節(jié)，目的是濕化，可避免干冷氣體刺激患者呼吸道，可對(duì)患者粘液纖毛清理系統(tǒng)功能進(jìn)行良好維持，可促使患者氧合明顯改善。在使用過(guò)程中，對(duì)溫度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，通常為32～37 ℃，溫度若過(guò)高，可導(dǎo)致患者發(fā)生氣道燙傷。此外，應(yīng)對(duì)呼吸管路內(nèi)積水量進(jìn)行關(guān)注并及時(shí)傾倒，可避免患者將其吸入氣道，發(fā)生嗆咳等不適癥狀。目前，許多廠家生產(chǎn)的機(jī)械加溫加濕器，可對(duì)溫濕度進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)，適用于非機(jī)械通氣人工氣道濕化患者，有利于感染控制，濕化效果良好，方便護(hù)理操作。濕化液種類包括滅菌蒸餾水、保養(yǎng)液。在人工氣道內(nèi)，將15 ml生理鹽水注入，可對(duì)痰液進(jìn)行有效稀釋，對(duì)于患者而言，有利于分泌物排出，可對(duì)患者通氣進(jìn)行明顯改善并控制感染。在吸痰之前，將生理鹽水滴注在患者氣道內(nèi)，可發(fā)揮濕化作用，降低患者血氧飽和度，升高患者舒張壓，但是可導(dǎo)致刺激性咳嗽發(fā)生，從而明顯增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，因此常規(guī)操作中，不建議滴注生理鹽水。對(duì)于分泌物量多、稠厚、應(yīng)積極排痰患者而言，利用濃度水平為1.25%的碳酸氫鈉，可發(fā)揮皂化功能，具有弱堿性，可促使患者局部形成弱堿性環(huán)境，從而稀釋患者痰液，對(duì)患者痰痂進(jìn)行軟化。臨床分析濕化液量，人體呼吸道每日約不顯性失水350 ml，構(gòu)建人工氣道后，每日失水量增加，約800～1000 ml，影響因素包括出入量、室溫、體溫、痰液量、性質(zhì)等。濕化滿意標(biāo)準(zhǔn)為：①痰液可以順利咳出或者吸引出；②痰液表現(xiàn)為稀薄；③導(dǎo)管內(nèi)不存在痰栓；④聽(tīng)診過(guò)程中，患者氣管內(nèi)不存在大量痰鳴音或者干鳴音；⑤患者安靜，呼吸順暢。

在吸痰管理過(guò)程中，涉及吸痰原則、吸痰方法、吸痰時(shí)機(jī)掌握、吸痰管選擇、吸痰負(fù)壓以及吸痰管插入長(zhǎng)度等。分析吸痰原則，包括無(wú)創(chuàng)、無(wú)菌、有效及快速，在吸痰過(guò)程中盡量無(wú)菌，可避免醫(yī)院感染，時(shí)間在15 s，要求不損傷患者氣道，若患者氣道內(nèi)大量貯存痰液，對(duì)吸痰時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)延長(zhǎng)；吸痰過(guò)程中，保證動(dòng)作柔和，吸引時(shí)分開(kāi)口、鼻腔及人工氣道。利用自上而下旋轉(zhuǎn)式吸痰，可降低肺部感染發(fā)生率。將吸痰次數(shù)減少并減少氣管刺激，吸痰時(shí)間＜15 s，可避免低氧血癥發(fā)生，此外，不能＞3次實(shí)施反復(fù)吸痰。在吸痰過(guò)程中，遵循適時(shí)吸痰，選用多側(cè)孔的吸痰管，實(shí)施分散吸引負(fù)壓處理，吸痰同時(shí)，將氧氣供給維持，成人吸引負(fù)壓為10.64～15.96 kPa，嬰兒為7.98～10.64 kPa。吸痰管插入長(zhǎng)度是伸入氣管導(dǎo)管下方1～2 cm，若患者自身咳痰效果良好，可利用適當(dāng)刺激，鼓勵(lì)患者咳出痰液，然后吸盡，避免吸痰管插入過(guò)深，導(dǎo)致患者出現(xiàn)深部氣管損傷及刺激。

對(duì)急危重癥患者進(jìn)行人工氣道管理護(hù)理十分重要，具體方法涉及人工氣道固定方法、人工氣道濕化及氣囊管理等，只有將該病癥患者人工氣道護(hù)理管理工作做好，才能保障患者生命安全，才能促進(jìn)患者預(yù)后效果極大改善，避免各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，基于此，臨床應(yīng)廣泛推廣《急危重癥患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理》作為護(hù)士培訓(xùn)資料。