潘海松 徐慶 鄧凡

【摘要】 目的：探索介入聯(lián)合放射治療在原發(fā)性大/巨大肝癌患者中的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年2月-2016年3月診治的原發(fā)性大/巨大肝癌患者118例為研究對(duì)象，隨機(jī)分入兩組，各59例。對(duì)照組給予肝動(dòng)脈化療栓塞介入術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予三維適形放療，對(duì)比兩組近期療效等。結(jié)果：觀察組近期有效率為57.63%，高于對(duì)照組的38.98%（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.56%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.17%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后1年生存率為91.53%，對(duì)照組治療后1年生存率為88.14%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后2、3年生存率均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：將肝動(dòng)脈化療栓塞介入術(shù)聯(lián)合三維適形放療用于原發(fā)性大/巨大肝癌治療中的效果確切，能夠殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，且安全性高，利于延長(zhǎng)患者生存期，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 介入治療 放射治療 原發(fā)性大/巨大肝癌 生存率 不良反應(yīng)

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of interventional therapy combined with radiotherapy in patients with primary large/giant liver cancer. Method： From February 2015 to March 2016， 118 patients with primary large/giant liver cancer diagnosed and treated in our hospital were selected as subjects and randomly divided into two groups， 59 cases in each group. The control group was given transcatheter arterial chemoembolization， and the observation group was given three-dimensional conformal radiationtherapy on this basis， the recent efficacy and so on were compared between the two groups. Result： The recent effective rate of the observation group was 57.63%， which was higher than 38.98% of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 13.56%， and the incidence of adverse reactions in the control group was 10.17%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The 1-year survival rate after treatment in the observation group was 91.53%， and the 1-year survival rate after treatment in the control group was 88.14%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The 2 and 3-year survival rates after treatment in the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiationtherapy in the treatment of primary large/giant liver cancer has a definite effect. It can kill tumor cells， inhibit the proliferation of tumor cells， and has a high safety， which is conducive to prolong the survival period. It is worth popularizing.

我國是原發(fā)性肝癌（HCC）高發(fā)國家之一，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中HCC發(fā)病率位居第二位[1-2]。由于多數(shù)原發(fā)性肝癌患者確診時(shí)已發(fā)展到晚期，失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，因此經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞介入療法成為治療HCC的最有效非手術(shù)方法之一[3]。由于原發(fā)性大/巨大肝癌的病灶巨大，腫瘤常浸潤、擠壓周圍正常組織，累及血管，甚至出現(xiàn)多個(gè)腫瘤，多數(shù)患者失去根治術(shù)的機(jī)會(huì)，因此介入療法成為此類患者主要的治療方法[4]。近年來，較多研究表明將介入療法與放射治療聯(lián)合應(yīng)用能提高治療效果[4]。據(jù)此，本研究主要探索介入療法聯(lián)合放射治療的效果，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年2月-2016年3月診治的原發(fā)性大/巨大肝癌患者118例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌，且腫瘤直徑>5.0 cm[5];（2）無腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)適應(yīng)證或不愿意接受手術(shù)治療;（3）Child Pugh肝功能評(píng)級(jí)為A級(jí)或B級(jí);（4）預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月;（5）無明顯心肺疾病、嚴(yán)重腎功能障礙、骨髓造血功能障礙;（6）未接受其他抗癌治療;（7）腫瘤未侵犯門靜脈、下腔靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病、認(rèn)知交流障礙;（2）妊娠期、哺乳期;（3）中途自主退出研究。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組59例，男39例，女20例;年齡45～77歲，平均（55.7±5.6）歲;單發(fā)腫瘤18例，多發(fā)腫瘤41例;腫瘤個(gè)數(shù)1～4個(gè)，平均（2.31±0.22）個(gè);腫瘤部位：右葉25例，非右葉34例。觀察組59例，男41例，女18例;年齡46～79歲，平均（56.0±5.7）歲;單發(fā)腫瘤20例，多發(fā)腫瘤39例;腫瘤個(gè)數(shù)1～5個(gè)，平均（2.35±0.24）個(gè);腫瘤部位：右葉23例，非右葉36例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予肝動(dòng)脈化療栓塞介入術(shù)（TACE）治療，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈超選擇進(jìn)入肝總動(dòng)脈或分支。精確超選后進(jìn)行造影檢查，明確病灶位置及供血?jiǎng)用}，將導(dǎo)管超選擇至腫瘤的供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管灌注絲裂霉素10～20 mg+5-Fu 1 000～1 500 mg+表阿霉素30～50 mg+超液態(tài)碘化油5～20 ml，最后采用明膠海綿栓塞供血?jiǎng)用}。治療后3～4周復(fù)查CT，并根據(jù)腫瘤大小、碘油分布狀況等確定是否需再次進(jìn)行TACE治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予三維適形放療，患者仰臥于Fischer立體定位體架上，使用負(fù)壓真空墊固定，應(yīng)用GE公司的64排螺旋CT進(jìn)行增強(qiáng)掃描，層厚1 mm，層間距3 mm，病變兩端掃描3 cm以上。臨床醫(yī)師在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）上設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果在腫瘤部位勾畫出大體腫瘤體積（GTV），并在GTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)1 cm勾畫出臨床靶體積（CTV），然后在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)1 cm勾畫出計(jì)劃靶體積（PTV），其中PTV是由GTV上下外擴(kuò)2 cm，左右外擴(kuò)1 cm形成。醫(yī)師制定治療計(jì)劃，使90%的等劑量曲線覆蓋90%以上的CTV劑量體積，采用6 MV X射線進(jìn)行等中心照射治療，嚴(yán)格控制脊髓、腎臟等重要臟器組織的放射受量，6 Gy/次，隔日1次，每周放射治療3次。治療期間，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、肝臟CT、AFP濃度等，并進(jìn)行護(hù)肝等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）近期療效：治療4周后參照WHO制定的實(shí)體瘤近期療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。分為完全緩解（所有病灶完全消失，至少維持4周）、部分緩解（雙徑可測(cè)病灶，各病灶最大垂徑乘積之和縮小≥50%，至少維持4周;單徑可測(cè)病灶，各病灶最大徑之和減少≥50%，至少維持4周）、穩(wěn)定（雙徑可測(cè)病灶，各病灶最大垂徑乘積之和縮小<50%或增大≤25%，至少維持4周;單徑可測(cè)病灶，各病灶最大徑之和減少<50%或增大≤25%，至少維持4周）、進(jìn)展（一個(gè)或多個(gè)病灶增大>25%或出現(xiàn)新病灶）[6]。有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。（2）生存率：每3個(gè)月復(fù)查1次或隨訪1次，統(tǒng)計(jì)治療后1、2、3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效對(duì)比

觀察組近期有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組生存情況對(duì)比

兩組治療后1年生存率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后2、3年生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，其中以大/巨大肝癌較為多見，且病情進(jìn)展快，多數(shù)患者在確診時(shí)已失去根治術(shù)機(jī)會(huì)，多采用介入治療[7]。TACE療法是原發(fā)性大/巨大肝癌患者的首選治療方法，能快速減少病灶的血供，加速腫瘤細(xì)胞缺血缺氧壞死[8]?；熕幬镌谀[瘤栓塞處能夠緩慢釋放，從而增強(qiáng)腫瘤組織對(duì)藥物的敏感性，達(dá)到持續(xù)性殺滅腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤細(xì)胞增殖及病情進(jìn)展的目的[9]。但是大/巨大肝癌患者應(yīng)用TACE治療對(duì)腫瘤周圍組織的效果欠佳，受到門靜脈血供、肝動(dòng)脈解剖變異、栓塞后側(cè)支循環(huán)建立等因素的影響，單純TACE治療難以完全殺死腫瘤細(xì)胞，致使肝癌復(fù)發(fā)率較高[10]。

三維適形放療（3DCRT）是將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于成像、計(jì)劃設(shè)計(jì)、實(shí)施和驗(yàn)證中，使得肝臟腫瘤的形態(tài)與高劑量曲線一致，在保證腫瘤組織高照射劑量的同時(shí)也能保護(hù)周圍正常組織，保證放射治療的安全性[11]。另外，由于肝癌的血行播散、淋巴結(jié)播散較為緩慢，經(jīng)高劑量照射后能明顯提高局部控制率，延長(zhǎng)生存期。筆者所在醫(yī)院將TACE與三維適形放療聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，觀察組近期有效率高于對(duì)照組，且2年生存率、3年生存率均高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及1年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明放射聯(lián)合介入治療能提高臨床效果，且安全性高。原因可能是：（1）在原發(fā)性大/巨大肝癌患者中行TACE治療后肝癌病灶能夠顯著縮小，而3DCRT治療能更好地保護(hù)肝臟組織[12-13];（2）TACE能更好地顯示子病灶的碘油沉積現(xiàn)象，有利于子病灶的CT監(jiān)控及3DCRT治療中靶區(qū)的定位，以更好保護(hù)正常肝組織[14];（3）碘油能夠阻斷腫瘤的動(dòng)脈血供，使乏氧細(xì)胞死亡或腫瘤體積縮小，使病灶對(duì)射線更為敏感，從而提高放射治療效果。

綜上所述，TACE聯(lián)合3DCRT在原發(fā)性大/巨大肝癌患者治療中的效果確切，有助于促進(jìn)病灶縮小，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，且安全性高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-17） （本文編輯：李盈）